Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2008

Акне - съвременни аспекти в патогенезата и лечението

виж като PDF
Текст A
Д-р Румяна Капкова



Акнето е най-често срещаната дерматоза в пубертета. Засяга около 80% от младите хора. То е често срещано и при бебета и сред по-възрастното население. Това са предимно мъже до 25 и жени до 40-годишна възраст.  
 
Акнето е хронично заболяване на космено-мастния фоликул. Засяга областите, в които преобладават мастните жлези (лицето, гърба, гърдите, раменете).  
За развитието на заболяването основна роля играят четири фактора:  
1.   Повишена мастна секреция (себорея).  
2.   Смутена кератинизация на канала на мастната жлеза.  
3.   Повишена колонизация с Propionbacterium acnes.  
4.   Възпаление.  
 
Мастната секреция е под хормонален контрол. Андрогените стимулират себумната продукция. По принцип се смята, че мастната секреция се отключва и поддържа от свободния тестостерон с тестикуларен произход от една страна и от друга - дехидроепиандростерон и 4-андростендиом с надбъбречен произход. Себоцитите притежават ядрени рецептори за андрогените, както и ензими, които превръщат свободния тестостерон в дехидротестостерон, който представлява селективния хормонален фактор за синтезата на себум.  
 
Нарушеният процес на кератинизация в дълбоката част на мастните фоликули води до образуване на комедона - основната обривна единица на акнето. Корнеоцитите в инфундибулума са здраво споени помежду си и образуват скелета на комедона. В еволюция комедонът представлява: микрокомедон, който е едва забележим; затворен комедон - разширява се от натрупването на корнеоцити в областта на инфундибулума; отворен комедон (черна точка) - състои се от здраво споени корнеоцити, себум, бактерии, меланин.  
 
Pr. Acnes - Мастните фоликули са богато населени от бактерии и гъби. Pr. acnes продуцира липази, които откъсват свободните мастни киселини от триглицеридите на себума.  
Възпаление - Свободните мастни киселини преминават в перифоликуларната тъкан и стимулират асептично възпаление и левкоцитен хемотаксис.  
Обривът при акнето е полиморфен - комедони, възпалителни папули, пустули, нодуларни абсцеси и цикатрикси.  
 
В зависимост от преобладаването на едни или други обривни единици, акнето може да бъде класифицирано по различен начин. Различават се:  
1. Acne comedonica.  
2. Acne papulo ? pustulosa.  
3. Acne nodulo ? cystica.  
 
Клинични форми:  
Acne vulgaris
е най-често срещаната форма.  
Acne excoriata (Acne mechanica) - при млади жени с лабилна психика. Папулите и пустулите са единични. Преобладават екскориациите. Намират се на всички достъпни места, до които може да достигне пациента - лицето, гърба, предмишниците.  
Acne medicamentosa - Някои лекарства също предизвикват акне-подобни лезии: кортикостероиди, контрацептиви, халогенни елементи (йод, бром, хлор), хинин, транквилизатори, антиепилептици, вит. В12.  
Acne neonatorum - Проявява се веднага след раждането и преминава спонтанно. Причината са хормони, преминали от майката в плода.  
Acne cosmetica - При използване на козметични или локални лекарствени средства на ?мазна? основа и запушване на отворите на мастните жлези.  
Acne tropica се среща предимно в страните с интензивно слънчево греене. Образуват се най-вече комедони.  
Pyoderma faciale - Внезапна експлозия на папули и фоликуларни пустули по лицето, които често абсцедират с образуване на крусти и цикатрикси. Провокира се от емоционален стрес.  
Суперинфектирано акне - Дължи се най-често на усложнения след антибиотична терапия или локални антисептици. Развива се опортюнистична микробна флора (Candida albicans, Klebsiela, Proteus).  
 
Особени форми на акне:  
Фамилни комедони
- Няма други обривни елементи, освен запушени космено-мастни фоликули, формиращи кисти.  
Naevus comedonicus (Jadassohn) - Наблюдава се най-често по капилициума. Това са хипертрофирали мастни жлези като леко надигнати плаки или туморни образувания с вид на портокалова кора.  
Steatocystoma multiplex - Множествени кисти в дермата с лобули като мастни жлези в стената си и изпълнени със себум. Заболяването се унаследява автозомно-доминантно.  
Пило-себацейни невуидни нарушения - Акне невус части с типични промени за акне и други неакне невуси.  
Acne necroticans - Хроничен фоликуларен некротичен процес, който оставя вариолоформени цикатрикси. Засяга лицето, близо до границата с капилициума, или капилициума. Пациентите често страдат от себорея. Дискутабилна е ролята на Staphylococcus epidermidis или Propionbacterium acnes.  
Acnes keloid - Наблюдава се при мъже. Засягат се космените фоликули на тила с формиране на хипертрофичен белег от папули, плаки.  
 
Тежки форми  
Acne fulminans
- С остро начало, при млади момчета между 13 и 16-годишна възраст. Етиологията е неизвестна. Протича с акне конглобата, хеморагични некрози по лицето, гърба, тила, висока температура, ускорена СУЕ, левкоцитоза, артралгии, мускулна слабост.  
Acne conglobata (acne nodulo-cystica) - Основните обриви са нодули и кисти с гнойна колекция, хипертрофични цикатрикси. Лезиите обикновено се локализират по лицето, врата, периаурикуларните зони. Т.нар. ?акнеична триада? - Acne conglobata се асоциира с рецидивиращи аксиларни и перинеоглутеални хидросаденити и хроничен фоликулит с келоидна еволюция на скалпа.  
 
Лечение  
Акнето обикновено отзвучава след пубертета, но може да продължи и след него. За да бъде успешно лечението, то трябва да започне навреме, още с появата на първите симптоми. Лечението трябва да е строго индивидуално, съобразено с вида акне, локализацията, степента на тежест на заболяването, възрастта и пола. Лечебният процес е сложен и продължителен. Трябва да има голямо търпение и постоянство от страна на пациента, както и опитност и компетентност от страна на лекаря. Само така могат да се постигнат задоволителни резултати. Много е вредно самолечението. Идеалното средство за лечение би трябвало да бъде ефективно срещу  
4-те основни патогенетични механизма, да има минимални странични явления, да може да се прилага амбулаторно. Според Leyden съвременното схващане на патофизиологията на възпалителните процеси при акнето решително ни насочва към комбинирана терапия, целяща премахването на Propionbacterium acnes и нормализирането на повишената десквамация на епитела. По този начин се премахва благоприятната среда за пролиферация на бактериите и се постига контролиране на образуването на микрокомедони. При по-леките форми се прилагат локални средства, а при по-тежките ? локални в съчетание с перорални средства.  
 
Локални средства  
Препаратите на базата на Vit. A киселина (tretinoin, adapalene, tazapotene, motretinine). Те са с повече с антикомедоногенно действие, стимулират епидермалната диференциация и по този начин нормализират фоликуларната хиперпролиферация и хиперкератинизация. Локалните ретиноиди намаляват броя на микрокомедоните, комедоните и възпалителните лезии. Могат да се използват самостоятелно или в комбинация с други медикаменти. Страничните ефекти са иритация на кожата със зачервяване и залющване и фотосенсибилизация.  
 
Продуктите с Benzoyl peroxide са с противовъзпалително и бактерицидно действие и по-малко с антикомедоногенно действие. Те не водят до резистентност, но могат да предизвикат иритативни контактни дерматити.  
 
Локалните антибиотици имат антибактериално и противовъзпалително действие.  
Прилагани локално или системно, те са били основно средство за лечение на възпалението при акне за повече от 30 години. Локалните антибиотици са се избирали при леките до умерено изразени възпалителни промени при акне. През 90-те години резистентните към антибиотици пропион бактерии са били изолирани с нарастваща честота. Съществува притеснение, свързано с резистентността към антибиотици от страна на нормално населяващите кожата стафилококи, че могат да прехвърлят резистентни гени към Staphylococcus aureus, който понякога колонизира кожата. Това се отнася за всички локално прилагани антибиотици, използвани при лечението на акне. Развитието на резистентност може да се намали, ако се комбинират с Benzoyl peroxide.  
 
Други средства за локална терапия са салициловата киселина до 2%, сярата и нейните деривати, алфа-хидрокси киселините в коцентрация от 6% до 15%. АНА имат кераторегулаторен ефект. Понасят се по-добре от третиноина и могат да се използват както самостоятелно, така и в комбинация с други антиакнеични средства като антибиотици и Benzoyl peroxide.  
 
Системно лечение  
Налага се при болни със средно и тежко акне, при депресирани пациенти, при склонност към образуване на хипертрофични цикатрикси. Веднъж включена, системната терапия трябва да продължи минимум 3-6 месеца.  
 
Антибиотиците имат антибактериално и противовъзпалително действие. Най-често се предписват антибиотици от тетрациклиновата група и макролиди. Бактериалната резистентност към системните антибиотици може да се редуцира чрез комбинирането им с локални ретиноиди или Benzoyl peroxide.  
 
Хормонални препарати - Противозачатъчните средства инхибират действието на андрогените, продукцията на себум от мастните жлези намалява и се отстраняват причините за образуване на комедоните и акнето изобщо. Спиронолактонът се свързва с рецептора за андрогенните хормони и намалява андрогенната продукция. Страничните ефекти включват световъртеж, чувствителност в гърдите, дисменорея. Необходимо е периодично да се следи артериалното налягане и серумният калций. Да се избягва забременяване по време на лечение със спиронолактон, поради риск от феминизация на мъжкия фетус.  
 
Ретиноиди (isotretinoin) - При тежки и резистентни на лечение форми на акне. Повлияват и четирите основни патогенетични механизма. Прилагат се в доза 0.2-1 мг/кг телесно тегло дневно.  
 
Странични явления - Хейлити, сухота на назалната лигавица, епистаксис, тератогенност. Бременността до 1 година след лечението трябва да се избягва. По време на лечението с Isotretinoin се наблюдават промени в настроението, депресии. Пациентите са с повишен риск за ексцесивно образуване на гранулационна тъкан след различни процедури. Ето защо до 1 година след прилагането му е препоръчително да се избягва лазерен пилинг, дермоабразио.  
 
Важно допълнение към медикаментозното лечение е почистването на кожата и грижата за нея. Обикновените сапуни действат агресивно. Те променят рН и изсушават кожата, нарушават водно-липидната мантия. Необходимо е да се използват специални почистващи препарати с рН, близко до нормалното, с активни и омегчаващи вещества в тях (сапуни, емулсии, гелове, почистващи кремове). Те се нанасят с масажни движения за 5 -6 минути и задължително се изплакват. Антисептичните сапуни и разтвори не са подходящи при пациенти с акне, тъй като водят до грам-положителни фоликулити, ако се използват често. Продуктите на медицинската козметика придобиват все по-голяма популярност през последните години. Те премахват страничните действия на медикаментозното лечение и се използват като поддържащи средства. Гримовете трябва да съдържат антисептични продукти, да имат изсушаващо действие.  
 
Слънцето - В малка доза УВЛ замаскират лезиите, но задебеляват епидермиса, ускоряват образуването на комедони и след това рецидивите са по-тежки. Затова не се препоръчва продължително излагане на слънце.  
При лечението се прилага и т.нар.  
 
Aкне хирургия - мануална екстракция на комедоните, при тежко нодуло-кистично акне - пунктиране и изпразване на лезиите и интралезионално инжектиране на кортикостероиди (триамцинолон). При хипертрофични цикатрикси и постлезионални пигментации, но при овладян възпалителен процес се назначава химически пилинг, дермоабразио или дълбок лазерен пилинг. Фототерапията с червена или синя светлина и фотодинамичната терапия също намират приложение при лечението на акнето. Диетата не играе съществена роля за развитието на акнето. Ограничаването на въглехидратите и мазнините е безполезно. Необходимо е да се осигури нормално хранене, да се вземат мерки против възможния запек, да се ограничи кафето, шоколадът, какаото, които влияят върху себорейното състояние.  
 
Акнето е тежък козметичен проблем, който дава отражение и върху психиката на пациента. Последиците от акнето по отношение на социалните, психологическите и емоционални загуби се асоциират с други хронични заболявания като диабет, астма, артрит, епилепсия.  
 
 
При написването на статията са използвани голям брой български и чуждестранни литературни източници.