Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2008

Болести, свързани с пролетно-летния сезон
Полинози (сенни болести)

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Жени Милева



Полинозите (сенните болести) се проявяват почти изключително през пролетно-летния сезон (март-октомври). Много рядко те могат да се появят и извън посочения сезон: поленови оплаквания при контакт със сухо сено или цъфтящи през зимата домашни цветя. Към групата на полинозите спадат редица алергични болести, в основата на които лежи IgE медиирано възпаление и които са обединени от общ етиологичен фактор ? тичинковия прашец, т.е. мъжката полова клетка (полен) на ветроопрашваните растения. Това са:  
- Сезонният алергичен ринит (САР);  
- Сезонният алергичен конюнктивит (САК). Обикновено се касае за сезонен алергичен риноконюнктивит;  
- Сезонната алергична (поленова) бронхиална астма (САБА);  
- Поленовата уртикария;  
- Оралният (оро-фарингeален) алергичен синдром (ОАС);  
 
От сезонен поленов риноконюнктивит страда от 10 до 30% (средно 20%) от населението на Земята. От края на 20-те до 80-те години на миналия век честотата на сезонния алергичен ринит в някои европейски страни (Швейцария) е нарастнала над 14 пъти. През последното десетилетие (1995-2005 г.) се наблюдава ново нарастване на честотата на полинозите (в Англия ? от 20% на 26%). Те се срещат по-често сред населението на големите градове, което се дължи на замърсяването на околната среда с дразнещи газове и микрочастици. Замърсителите на въздуха (микрочастици) се свързват с тичинковия прашец и в образувания комплекс ?полен-микрочастици? се осъществява биохимичен обмен между двете съставки на комплекса. Настъпилите промени водят до повишена алергенност на поленовото зърно. Образуваният комплекс полен-микрочастици прониква и се задържа по-дълго в периферните бронхи. Наред с това замърсяването на въздуха води до повишен пермеабилитет на бронхиалния епител, до засилване на вече съществуващите и индуциране на нови възпалителни промени на бронхиалната стена и до усилване на оксидативния стрес на дихателните пътища (Gennaro, 2003). По наши данни в България през края на миналия век честотата на алергичния сезонен ринит е около 10% от населението или минимум около 800 000 души (Милева и сътр., 2000 г.). Проучването е правено през 1996-1997 година.  
 
Около десет години по-късно има всички основания да смятаме, че този процент е вече значително по-висок. Най-честите етиологични фактори при сенните болести в нашата климатична зона са поленовите зърна на горските и овощни дървета (елша, леска, бряст, бор, смърч, липа и др.), тревите и житните растения (райграс, ръж, пшеница, тимотейка, ливадина, полевица и др.), цветята (глухарче, примула, момина сълза, роза, зюмбюл) и плевелите (коприва, пелин, киселец, лапад). Според сезона на цъфтежа растенията в умерените зoни се разделят на:  
1. Цъфтящи в ранна пролет ? горски и овощни дървета;  
2. Цъфтящи от май до юли - треви, градински и полски цветя;  
3. Цъфтящи от август до октомври - храсти и бурени;  
 
Клинична характеристика  
В клинично отношение сенните болести се характеризират със:  
- Сезонност (тясна връзка с определен месец или месеци в рамките на пролетно?летния сезон);  
- Рецидивиращо протичане (появяват се по-силно или по-слабо изявени всяка година приблизително по едно и също време, плюс/минус 2 седмици) и  
- Засягане на два или повече органи (нос и очи със или без засягане на белия дроб или кожата).  
 
Извън обичайния за всеки болен период симптоми могат да се появят и при контакт с окосено, изсушено и складирано сено.  
 
В определения период болните получават конюнктивит и/или ринит. В едни от случаите полинозата започва с очни симптоми и след няколко сезона се добавя ринитът, а в други ? точно обратното. Сравнително по-често обаче болестният процес едновременно заангажира и двата органа. Между 5-та и 10-та година (средно между седмата и осма година) при част от болните могат да се появят пристъпи от кашлица и/или задух с хриптене. Сравнително рядко сезонният алергичен риноконюнктивит се придружава от уртикария. Наблюдават се също обща отпадналост и субфебрилитет. През 80-те години (1987 година) Amlot и сътр. и Ortolani и сътр. описват т.н. орален алергичен синдром (ОАС). Касае се за алергична реакция от бърз тип към плодове и зеленчуци при болни от полиноза, възникваща при пряк контакт на оралната лигавица с посочените храни.  
 
Патогенезата на ОАС се свързва с появата на кръстосана IgE - медиирана алергична реакция между термолабилните протеини (профилини, мастно преносими белтъци, гликоалергени и пр.) на растителните храни (плодове, зеленчуци и ядки) и протеините на аероалергените. Най-честите растителни храни, които предизвикват ОАС са плодове от семействата Рrunoidea и Cucurbitacea (ябълки, круши, сливи, праскови, кайсии, череши, пъпеши, тиквени и слънчогледови семки), банани, киви, авокадо, лешници, кестени, както и някои зеленчуци ? моркови, домати, картофи, целина, копър, чесън. Характерно за синдрома е, че се проявява само при консумацията на сурови продукти. Топлинно обработените храни не представляват проблем. ОАС има три особености:  
1. Среща се само при болните с полиноза. Може да се прояви както още през първата година, така и 20 и повече години след началото на полинозния риноконюнктивит. Макар и рядко полинозата може да започне с ОАС, а сенният риноконюнктивит да се появи по-късно. В тези случаи при болните с ОАС се установяват положителни КАП и високи специфични IgE към полени.  
2. Наблюдава се твърде често - от 30% (Франция, Испания, Италия) до 65% (Скандинавски полуостров) от болните с полиноза.  
3. Симптомите на ОАС се появяват както през поленовия сезон, така и целогодишно. Те могат да бъдат провокирани от един или повече плодове и/или зеленчуци. Добре изучени са кръстосаните реакции между полените на брезата и тези на ябълките, прасковите и лешниците. В клинично отношение ОАС включва дразнене, сърбеж, смъдене, зачервяване на лигавицата на устната кухина, оток (обикновено лек) на устните и езика, рядко симптоми на риноконюнктивит, задух или системна алергична реакция. В литературата се говори за Pollen food syndrome (Pollen allergy food syndrome), чиито симптоми варират, както бе посочено по-горе, от ОАС (най-често) до тежка системна анафилаксия.  
 
Когато се обсъжда проблемът за полинозите без съмнение на пръв план е сезонният алергичен ринит или риноконюнктивит (САР). Според съвременната класификация на алергичните ринити, според тежестта на протичането си те се разделят на леки, умерено тежки и тежки, а според характера на протичането ? на интермитентни (симптомите са на лице по-малко от 4 дни седмично или по-малко от 4 последователни седмици) и персистиращи (повече от 4 дни седмично или повече от 4 последователни седмици). Това деление се отнася и за САР, който може да протича с различна тежест и продължителност.  
 
Основните клинични симптоми на алергичните ринити са кихането, ринореята, сърбежът в носа, назалната обструкция и конюнктивитът. Според превалирането на едни или други симптоми алергичният ринит се разделя на два типа: хиперсекреторен с кихане (sneezers and runners) и обструктивен (blokers). САР зачително по-често протича като хиперсекреторен с кихане. Голямото значение на САР и все по-нарастващият интерес към него се определя от няколко фактора:  
- САР е сезонно заболяване, което може да протича както леко, така и тежко и в около 50% от случаите е персистиращ, значително нарушава качеството на живот на болния и води до големи материални щети за обществото и индивида.  
- САР значително повишава риска от поява на сезонна бронхиална астма (БА).  
 
Години наред алергичният ринит и бронхиалната астма са разглеждани като напълно различни болестни състояния и са били лекувани поотделно: ринитът от УНГ специалисти, а БА ? от алерголози, пневмолози, интернисти и общопрактикуващи лекари. През последното десетилетие бе изградена концепцията за единния дихателен път, която разглежда АР и БА като една болест, която може да ангажира горните и/или долните дихателни пътища (Allergic Rhinitis and Impact on Asthma ? ARIA, 2002; Windom Togias, 2001, Demoly et al., 2003). Епидемиологичните проучвания показват категорично, че АР и БА често се наблюдават при едни и същи болни. По данни на Annesi ? Maesano (2001) при лицата със сенна хрема поленовата астма се среща в 13 до 38% срещу 5-10% при хората без поленов риноконюнктивит. Напоследък има съобщения, че до 50% от болните с полинозен риноконюнктивит развиват бронхиална астма.  
 
Диагноза на поленовите болести  
Тя е комплексна. При подозрение за наличие на полиноза личният лекар би следвало да насочи пациента за консултация при алерголог и УНГ специалист. Диагнозата се изгражда въз основа на следните изследвания:  
- Анамнезата, която доказва връзката на клиничния синдром с пролетно-летния сезон;  
- Физикален статус и консултация с УНГ;  
- Определяне на еозинофилите в периферната кръв и носния секрет;  
- Алергологични изследвания (кожно-алергични проби с алергени, плодове и зеленчуци (при данни за ОАС) и определяне на специфичните IgE към поленови алергени);  
- Функционално изследване на дишането и бронхо-дилататорен тест при съмнение за поленова БА;  
- Назална провокация с полени. Прави се твърде рядко само при несигурни резултати от посочените по-горе изследвания.  
 
Лечение на поленовите болести  
Лечението на поленовите болести е комплексно и включва (GINA, 2006, ARIA, 2008):  
 
?   Опит за намаляване на контакта със специфичния алерген (тичинковия прашец на растенията).  
 
В нашите условия на живот мерките са изключително трудни за изпълнение:  
1.   Системно, многократно косене на затревените площи в населените места.  
2.   Осигуряване на достъп на населението до месечните и седмични прогнози за поленовата концентрация в населеното място.  
3.   Намаляване до минимум престоя навън по време на максималната поленова концентрация (предимно призори и сутрин). Спане при затворен прозорец.  
4.   Климатична инсталация в дома, на работното място и в колите.  
 
?   Медикаментозно лечение. То има за задача да потисне алергичното възпаление, да намали рецидивите, да попречи на хронификацията на процеса и да повлияе симптомите на болестта в момента.  
?   Алергенна имунотерапия - (специфична хипосенсибилизация, алергенна ваксинация). Клинично е доказано, че при правилно използване на Алергенната имунотерапия (АИТ) при голяма част от болните се постигат няколко много важни ефекти: повлияват се симптомите на полинозата в течение на години след спирането на АИТ, предотвратява се възникването на нови сенсибилизации и се спира прогресирането на поленовия риноконюнктивит до астма. През последните години наред с добре познатата парентерална АИТ се прилага с успех и сублингвална ИТ (включително и у нас).  
?   Обучение на болните и техните близки.  
 
Във фармакотерапията на полинозите участвуват няколко групи препарати:  
1.
   Антихистаминови препарати (Н1 антагонисти), които блокират действието на хистамина и повлияват сърбежа, кихането, ринореята и значително по-слабо назалната обструкция.  
Те биват три генерации: класически със седативно действие (clemastin, dimedrol, allergosan, idumed, cyprotol, fenistil 24, primalan и други), неседативни с антивъзпалителен ефект (zyrtec, claritin, kestine, telfast) и ново поколение, наречено от някои трета генерация (aerius и xysal). Съществуват и локални антихистаминови препарати: allergodil, liivostin, emadin. През последните години се предпочита лечението да се провежда с неседативни антихистаминови препарати.  
2.   Орални (ephedrine, pseudoephedrine) и локални (xylopharm, olynth, dfrin, vibrocil и др.) антиконгестанти. Изключително е важно болните да бъдат предпазени от злоупотреба с локални антиконгестанти, като им се разяснят опасностите, които крие продължителното им приложение (засилване на назалната обструкция и необратими промени в назалната лигавица). Широко се прилагат комбинирани препарати, които съдържат антиконгестант (псевдоефедрин) и Н1 блокер (логатидин или цетиризин).  
3.   Локални антивъзпалителни препарати ? кромони (bicromat, cusicrom, tilade, tilarin, tilavist) и кортикостероиди (КС), които повлияват благоприятно всички симптоми на полинозата, включително успешно и назалната обструкция. Най-често прилаганите локални КС са беклометазон дипропионатът (beconase aqua nasal spr.), будезонидът (neo rhinactive, rhinocort), флутиказонът (flixonase), мометазонът (nasonex) и др. Системни КС при сезонния АР практически не се прилагат.  
4.   Антихолинергични средства, които повлияват ринореята, като блокират импулса на парасимпатикуса до мукозните жлези (atrovent, ventilat).  
5.   Антилевкотриени (левкотриенови модулатори) - singulair, accolate. Те са предпочитано средство в противовъзпалителната терапия на поленовата астма и поленовия риноконюнктивит, особено в детска възраст.  
 
Специфични анти IgE антитела. Касае се за хуманизирани, моноклонални рекомбинантни антитела срещу FC RI-свързващия домен на човешкия имуноглобулин Е. Те се свързват с IgE антителата, блокират свързването им с рецепторите, разположени върху мастоцитната и базофилна мембрана и ги неутрализират. По този начин се потиска многообразният биологичен ефект на IgE антителата, включващ мастоцитната и базофилна дегранулация и освобождаването на провъзпалителните медиатори. През последните години спец. анти IgE антитела се прилагат успешно при лечението на поленовия риноконюнктивит и поленовата астма, в много случаи в комбинация с АИТ. Най-често употребяваният препарат е Omalizab. Основно правило при лечението на поленовите болести е то да започне преди обичайното начало на сезона или при първите най-малки симптоми на заболяването и да продължи 6 до 8 седмици след стихване на проявите на сезонен алергичен ринит.  
 
Поленовият риноконюнктивит е болест, която не трябва да бъде неглижирана. Лечението следва да започне преди появата на усложненията. Прогнозата в повечето случаи е напълно благоприятна.  
 
Табл. 1  

АР и БА при проследените болни

АР + БА

Болни с:

Общ брой болни

%

Брой болни
20-44 години

%

АР

1175

22

363

12.7

БА

583

44.3

107

43

Брой проследени лица

6492

 

2292

 

 
 
Табл. 2  
 

Честота на алергичния ринит в различни
селища на страната

Населено място

%

Населено място

%

Белоградчик

5.7

Момчилград

10.8

Варна

20.4

Пловдив

17.7

Елена

28.1

Поморие

27.5

Етрополе

16.7

Попово

7.9

Ловеч

9.3

Русе

28.1

Монтана

11.8

Сопот

16.8

 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Клинична алергология, ред. Ж. Милева, ?Знание? ЕООД, Ст. Загора, 2001.  
2.   Милева и сътр. Allergy and Asthma, Suppl., 2000.  
3.   II-ри Национален консенсус за диагностика и лечение на алергичните ринити, София, 2002.  
4.   Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update, Allergy, Suppl. 86, Vol. 63, 2008.  
5.   D` Amato Gennaro, Allergenic pollen and urban air pollution in the mediterranea area, Interasthma, Lecture & Abstracs, Marrakech, 2003, 41-45.  
6.   Annesi-Maesano I., Rhinitis and Asthma, Epidemiological Evidence, ACI International, 13, 2001, 4, 147-153.  
7.   Demoly P. et al.,Validation of the classification of allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA), Allergy, 58, 2003, 7, 672-675.  
8.   GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Revised 2006.  
9.   Moller C. et al., Рollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconujnctivitis , J. Allergy Clin. Immunol.,109, 2002, 2 251-256.  
10.   Windom H. H. and A. Togias, Rhinitis and Asthma ? Manifestations of One Disease, A