Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2008

Дерматити през лятото

виж като PDF
Текст A
Д-р Мариела Хитова



Едни от най-често срещаните дерматити през лятото са дерматитите, свързани с непосредственото действие на слънчевата светлина, т. нар. остри фото-индуцирани дерматити и дерматитите от ухапване от насекоми.  
 
Дерматитите от ухапване от насекоми са особено характерни за летния сезон. Кожната реакция към ухапване от насекоми представлява възпалителна и / или алергична реакция, характеризираща се със силно сърбящ обрив на мястото на ухапването, появяващ се часове до дни след ухапването и представен от единични или групирани уртикариални папули, папуло-везикули и / или були, които персистират дни до седмици, като много често пациентите не знаят, че са ухапани. В някои случаи може да се наблюдават и леки до тежки системни реакции, вкл. смърт от анафилактичен шок. Някои насекоми чрез ухапванията си участват в трансмисията на системни инфекции (напр. коремен тиф, лаймска болест, туларемия, лайшманиоза, малария и др.).  
 
Видът на кожния обрив и наличието или отсъствието на системни реакции зависи от вида на насекомото. Например при ухапване от кърлежсе наблюдава реакция тип чуждо тяло, както и реакция на свръхчувствителност към слюнчените секрети на кърлежа и към инжектираните токсини. Характернa кожна проява на ухапването от кърлежи, пренасящи Borrelia burgdorferi, причинител на Лаймската болест, е Erythema Chronicum Migrans: разширяваща се ануларна еритемна плака с ясно ограничена червена граница и избледняващ център на мястото на ухапването. В някои случаи може да има субфебрилитет. При наличие на подобен обрив или при анамнеза за ухапване от кърлеж, трябва да се изследват пациентите за антиборелиозни антитела (1 месец и 6 месеца след ухапването) и при необходимост, да се приложат антибиотици от тетрациклиновата група.  
 
Ухапвания от бълхи  
Ухапванията от бълхи се характеризират с еритемни центрирани макули, които може да преминат в папули, като в някои случаи при множествени ухапвания може да се стигне до папуларна уртикария. Папуларната уртикария след ухапване от бълхи се характеризира с множествени, силно-сърбящи, уртико-подобни папули, обикновено по-малки от 1 см и в някои случаи с мехурче на върха. При разчесването им се наблюдават ерозии или крусти. Папуларна уртикария може да се наблюдава и при ухапване от дървеници (обикновено нощно време при спане в дървени легла или при наличие на дървени мебели в стаята за спане), но там лезиите обикновено са линеарно разположени.  
 
Ухапвания от паяци  
Ухапванията от паяци може да предизвикат от лека уртикария до некроза, като при някои видове може да са смъртоносни. Паяците от рода Latrodectus вкарват отрова, съдържаща невротоксин и предизвикваща локална реакция и в различна степен системни прояви. Отровна е женската, чието убождане, макар и рядко фатално, може да бъде мъчително и много болезнено. Усещането наподобява парализираща болка, която преминава през всички крайници и през корема. Срещат се предимно в селскостопански райони.  
 
Ухапвания от скорпиони  
По-опасни за човека са някой видове скорпиони. Скорпионите имат навика да влизат в човешкото жилище и по-често хапят от паяците. Системните реакции може да са силно изразени, до смърт. Обикновено инсектицидите действат срещу всички видове и често се използват с отличен резултат на малка затворена площ.  
 
Ухапвания от пчелите, осите и стършелите  
Пчелите, осите и стършелите жилят болезнено и могат да предизвикат анафилаксия у сенсибилизирани индивиди. Важно е пациентите, които имат анамнеза са свръхчувствителност към ухапвания от тези видове, винаги да носят със себе си адреналин.  
 
Ухапвания от комари  
Някои видове комариса преносител на малария в определени географски ширини. У нас ухапването от комар води до локална реакция: папуларна уртикария вурху засегнатите места.  
 
Пердпазване  
Пердпазването от ухапване от насекоми включва: избягване на контакт с насекомите, използването вурху кожата на репеленти (диетилтолуамид) и използването на инсектицидни спрейове вурху дрехите (перметрин). Вземат се и пасивни мерки като използването на защитни екрани, мрежи, съответно облекло. Домашните любимци (кучета, котки, птици) се третират периодично с профилактична цел. Домакинствата се третират с инсектицидни спрейове (малатион), като особено внимание се обръща на дървените ракли, подовете, рамките и таблите на леглата, стара мебелировка, матраците, мазетата и таваните.  
 
При вече изразен дерматит от ухапване локално се прилагат потентни кортикостероиди за кратко време, особено при силно сърбящи лезии. В някой упорити случаи може да се направят кратки понижаващи курсове с кортикостероиди през устата. Орални локални антихистамини може да са полезни при изразен сърбеж и при по-чувствителни индивиди. При изразени системни реакции, се предприеме съответното антиалергично и стабилизиращо лечение, а при данни за инфекция и антимикробна терапия.  
 
В зависимост от патогенезата си острите фото-дерматити се разделят на 1) фототоксични (в тази група спадат слънчевото изгаряне, лекарствено-индуцираните фотодерматити и фитофотодерматитите, провокирани от контакт с фото-сенсибилизиращи сокове от растения); 2) фотоалергични (могат да бъдат лекарствено-индуцирани или соларна уртикария); 3) идиопатични (полиморфна светлинна ерупция, актинично пруриго, hydroa vacciniforme и соларна уртикария).  
 
Слънчевото изгаряне представлява остра възпалителна реакция на кожата след излагане на ултравиолетова светлина от слънчев произход или изкуствени източници. Характеризира се с еритем, и при тежки случаи наличие на везикули, були, оток, чувство за напрежение и болка. Измененията са ограничени в областите изложени на УВ радиация, като до изгаряне може да се стигне и в зони, покрити с дрехи, в зависимост от степентта на преминаване на UV- лъчите през облеклото, фототипа кожа на индивида и времето на излагане. Много често, дори и при най-леките случаи, е налице сърбеж. При по-тежките случаи има общи симптоми като главоболие, отпадналост, тръпки, неспокойствие, учестен пулс.  
Ултравиолетовите лъчи основно се разделят на UVB (290 до 320 nm), т. нар. спектър, предизвикващ изгаряне и UVA ( 320 до 400 nm). UVB еритемата се развива по-късно за 6 до 24 h след излагането и избледнява по-бавно за около 72 до 120 h. UVA еритемата се появява по-скоро на 4 до 16 h и избледнява за 48 до 120 h.  
 
До слънчево изгаряне може да се стигне при индивиди с по-светла кожа (I до IV фототип по Fitzpatrick), като особено податливи са хора с I-ви и II-ри фототип, които изгарят лесно и трудно образуват тен. Слънчевото изгаряне можа да бъде засилено при хора, приемащи фототоксични медикаменти, като сулфонамиди, тетрациклини, фенотиазини, налидиксова киселина, напроксен, псоралени и др. , също при хора, страдащи от системен лупус еритематозус или еритропоетична протопорфирия.  
 
За предпазване от слънчево изгаряне, хората с I-ви и II-ри фототип трябва да избягват излагането на слънчева светлина, особено между 11:00 и 14:00 h. Трябва да се носи подходящо облекло, да се ползват слънцезащитни препарати. На днешно време има много високо ефективни локални слънцезащитни средства, минерални или химични филтри под различни форми: лосиони, спрейове, гелове, кремове. При вече настъпило изгаряне, се прилагат локални (мокри охлаждащи компреси, локални кортикостероиди) и системни (нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди, вливания) средства в зависимост от тежестта на изгарянето.  
 
Фитофотодерматитите, представляват възпаление на кожата, предизвикано от контакт с определени растения по време на излагане на слънчева светлина. По своята същност реакцията е фототоксична към фотосенсибилизиращи съставки, съдържащи се в някои растения (лайм, лимон, моркови, смокини, целина, див магданоз). Едно от растенията, които най-често се асоциират с такъв тип дерматит, е сокът от лайм, съдържащ бергаптен (5-метоксипсорален). Сокът от лайм, освен за консумация, се използва и за приготвяне парфюми с бергамот и средства за измиване на коса. Затова лайм-дерматитът, освен при хора, консумиращи лайм като плод или бармани, приготвящи сок от лайм, може да се срещне под формата на Berloque дерматит (засягащ шията, киткките и предната част на гръдния кош) при жени, ползващи парфюми с бергамотово масло. За острата фаза на фитофотодерматитите са характерни еритем, везикули и були. При преминаването се наблюдава остатъчни хиперпигментации в причудливи форми, показващи мястото на външно действие, които могат да са налице много седмици. За предпазване от фитофотодерматитите е важно избягването на излагане на слънчева светлина след контакт с растения, съдържащи фотосенсибилизиращи съставки.  
 
При наличие на фитофотодерматит се прилагат мокри превръзки в острата везикуларна фаза и локални кортокостероиди.  
 
Лекарствено-индуцираната фоточувствителност е реакция на кожата в резултат на едновременното прилагане на определени лекарства и ултравиолетова или светлина от видимия спектър. Реакциите са два типа: 1) фототоксична реакция, която може да възникне у всички индивиди и представлява силно изразено слънчево изгаряне; 2) фотоалергична при предварително сенсибилизирани индивиди, в патогенезата на която участва имунологичен отговор. Обривът при този тип реакция може да бъде папуларен, везикулозен, екземо-подобен.  
 
Фототоксичните реакции са по-чести от фотоалергичните и се предизвикват от голям брой лекарства, някои от които изброени по-горе в секцията за слънчево изгаряне. Спектърът от лъчи, които се асоццират с този тип реакция обикновено са UVA. Фототоксичните реакции биват три типа: 1) незабавен еритем и уртикария; 2) забавена реакция тип слънчево изгаряне в рамките на 16 до 24 h или по-късно (48 до 72 h при псорален-индуцираните фототоксични реакции) и 3) реакция на по-късна (72 до 96 h) меланинова хиперпигментация. Фототоксичните реакции обикновено преминават след спирането на индуциращия ги медикамент.  
 
При фотоалергичните реакции химичното вещество (лекарство) в кожата абсорбира фотони, което води до образуването на фотопродукти, които след това свързват разтворими или мембранни протеини и формират антиген. Тъй като фотоалергичните реакции зависят от индивидуалната имунологична реактивност на индивида, те се проявават при малък процент от хората, едновременно изложени на лекарствено и светлинно действие. Следните препарати потенциални фотоалергени: халогенирани салициланилиди, фенотиазини, сулфонамиди, естери на ПАБК, бензокаин, неомицин, бензофенони, 6-метилкумарини в слънцезащитните средства, мускусни вещества в лосионите след бръснене, стилбени в избелващите средства. Острите фотоалергични реакции наподобяват алергичен контактен дерматит или обриви, наподобяващи Lichen planus. При хроничната фотоалергия е налице залющване, лихенификация и силен събеж, както при атопичен дерматит или хроничен контактен дерматит. В диагностиката на фотоалергичните реакции основно място заемат фото-patch тестовете. Лечението на тежките случаи се извършва от специалист.  
 
Полиморфната светлинна ерупция обединява група от идиопатични, придобити, остро рецидивиращи фотодерматози, характеризиращи се с отложена реакция към UV-светлина и полиморфни лезии: еритемни макули, папули, плаки и везикули, като при отделните пациенти обривът е сравнително мономорфен. Преобладават папуларните и папуло-везикулозните форми. По-често се среща при хора с I-ви до IV-ти фототип. Обривът най-често се появява 18 до 24 h след излагането на слънчева светлина и персистира 7 до 10 след това. Обикновено е съпроводен от сърбеж и е локализиран най-често в областта на мишници, предмишници и деколте. Може да се предизвика от двата типа UV-лъчи, но по-често UVA. За превенция се използват локални и системни (бета-каротен, анти-маларийни препарати) фотозащитни средства. Прилагането на PUVA-фототерапия през пролетта води до повишаване на толерантността към слънчевото действие през лятото.