Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2008

Онихомикози

виж като PDF
Текст A
Валентин Вълчев, Димитър Господинов, Гриша Матеев¹



Онихомикозата е бавно протичащо заболяване, етиологично свързано с гъбична инфекция на нокътната плочка, причинена от дерматофити, дрожди и плесени. Големият брой пациенти с онихомикоза е свързан с увеличаване на застаряващото население, широката употреба на антибиотици и кортикостероиди, повишаване на броя на имунокомпроментираните болни (диабет, автоимунни и злокачествени заболявания, пациенти на имуносупресивна терапия), употребата на синтетични дрехи и тесни обувки, използването на обществени фитнес зали и басейни.  
 
Ключови думи: онихомикоза, дерматофити, дрожди и плесени  
 
Въведение  
Растежът на нокътната плочка е бавен процес. Ноктите на краката растат с 1.5 mm на месец, докато ноктите на ръцете с 3.5 mm на месец. За да могат да израснат здрави нокти на ръцете, след лечение са необходими 3-6 месеца, а за ноктите на краката 12-18 месеца. Растежът на ноктите може да бъде забавен при нарушения в кръвообращението, с напредване на възрастта и при студен климат, но може да бъде ускорен при топъл климат, бременност и др.  
 
Световните тенденции показват повишаване на броя на пациенти с онихомикоза (ОМ). Тя е най-честото заболяване на ноктите -  
50% от заболяванията по ноктите се дължат на микотичен причинител[3]. ОМ засяга 2-8% от населението на Земята, представлява около 30% от всички дерматомикози (гъбични инфекции на кожата и придатъци). След 60-годишна възраст честотата на ОМ се повишава до 14-28% от населението[9]. В 80% гъбичната инфекция засяга ноктите на краката, а в 20% от случаите и/или ноктите на ръцете.  
 
Настоящият обзор разглежда етиологията, класификацията, диагнозата, диференциалната диагноза, терапията на онихомикозата.  
 
Етиология  
Най-честите причинители на ОМ по ноктите на ходилата са дерматофитите (90%) ? Trichophyton rubrum (71%) и Trichophyton mentagrophytes (20%). От дрождите ? Candida albicans (5.6%) и от плесените ? Scopulariopsis brevicaulis (2.3%) и др.[4,7]  
ОМ по ноктите на ръцете се причинява в 50% от дерматофити, а в останалата част от дрожди и плесени, като в по-голяма част са дрождите (Candida albicans)[1].  
 
Предразполагащи фактори за развитие на ОМ са[5]:  
  •    Фамилна обремененост  
  •    Мъжки пол  
  •    Напредване на възрастта  
  •    Съществуваща хронична интердигитална микоза  
  •    Спортисти  
  •    Hyperhidrosis  
  •    Диабет  
  •    Psoriasis  
  •    Травма на нокътната плочка  
  •    Атопия  
  •    Периферни васкуларни заболявания[10]  
  •    Имуносупресивна терапия  
  •    Злокачествени заболявания  
  •    HIV  
     
    Различават се следните видове ОМ:  
     
    Дистална субунгвална и латерална онихомикоза
    (Distal and Lateral Subungual Onychomycosis) (Фиг. 1) е една от най-разпространените форми, инфекцията започва от дисталната или латералната част на нокътната плочка. Засяга по-често ноктите на краката. Инфекцията се причинява в голям процент случаи от T. rubrum.  
     
     
     
    Проксимална субунгвална онихомикоза (Proximal Subungual Onychomycosis) (Фиг. 2) ? инфекцията започва от проксималната част на нокътната плочка. Засяга пациенти с имунен дефицит (HIV или пациенти на имуносупресивна терапия), много рядко се наблюдава при здрави индивиди. Възможно е да се прояви и при пациенти с диабет или пациенти с периферни съдови заболявания.  
     
     
     
    Ендониксна онихомикоза (Еndonyx Оnychomycosis) (Фиг. 3) ? При ендониксната ОМ гъбите инвазират нокътната плочка, но не причиняват хиперкератотични и онихолитични промени на нокъта. Този тип ОМ се ограничава главно в долния слой на нокътната плочка и се характеризира с дифузно млечно-бяло оцветяване на засегнатия нокът. Ендониксна онихомикоза най-често се причинява от T. soudanense.  
     
     
     
    Бяла повърхностна онихомикоза (White Superficial Onychomycosis) (Фиг. 4) ? инфекцията засяга повърхностния слой на нокътната плочка, представяща се от малки бели петна. Рядко срещана онихомикоза. Инфекцията се причинява в повечето случаи от T. Mentagrophytes.  
     
     
     
    Кандида онихомикоза (Candidal onychomycosis) (Фиг. 5) ? инфекцията се причинява от Candida spp. и се наблюдават няколко типа:  
    - Хронична паронихия с вторична нокътна дистрофия.  
    - Дистална нокътна инфекция.  
     
     
     
    Хронична паронихия с вторична нокътна дистрофия се проявява при хора с професии, свързани с влажна среда. При този тип инфекция се наблюдава оток около задния и проксималния край на нокътната плочка.  
    Дистална нокътна инфекция се среща рядко. В голям процент от случаите се асоциира с Rаynaud феномен или съдова недостатъчност.  
    Тотална дистрофична онихомикоза (Total Dystrophic Onychomycosis) (Фиг. 6) ? резултат от прогресирането на дистално или проксимално субунгвално засягане.  
     
     
     
    Лабораторна диагностика  
    Най-ефективният, лесен, евтин и универсален метод за диагностика е изследване на нативен препарат с 10-30% КОН (директна микроскопия). Калиевата основа се поставя, за да се размекне кератинната материя и да се постигне просветляване на материала. Препаратът се приготвя като се поставя част от нокътя между предметно и покривно стъкло и се прибавят няколко капки 10-30% КОН, след което се нагрява на пламъка на спиртна лампа и се изчаква около 5 минути. Готовият препарат се гледа с увеличение 60-120 пъти на светлинен микроскоп[1]. При положителна находка на нативния препарат се наблюдават единични или мрежа от мицелни нишки, които са добре оформени, септирани и разклонени. Този метод се прилага рутинно в практиката на всеки дерматовенеролог и спомага за експресното поставяне на диагнозата (Фиг. 7).  
     
     
     
    Флуоресценция на нативен препарат  
    Приготвя се като към нативен препарат с 10-30% КОН се добави флуоресцин. Изготвеният по този метод препарат се наблюдава под флуоресцентен микроскоп. Този метод се базира на способността на някои флорохромни съединения да се свързват с полизахаридите на стената на микотичния причинител. При облъчване на така изготвения препарат с ултравиолетова светлина с определена дължина на вълната под 400 nm мицелите се визуализират, като светят в жълтозелено, с което се улеснява диагностиката и се изключва възможността да се видят артефакти.  
     
    Културелни диагностични методи  
    За по-прецизна диагностика и идентификация на причинителя е необходимо да се направи посявка върху хранителна среда. Чрез посявка на селективна хранителна среда за гъби се цели да се изолира патогенният микроорганизъм и да се определи неговата видова принадлежност на базата на макро- и микроскопска морфология.  
     
    При взимането на материал за културелно изследване трябва да се спазва асептика, за да се предотврати контаминиране на взетия материал за изследване.  
     
    Посявката се прави върху различни хранителни среди, като най-често се използва среда на Sabouroud. Взетият материал се поставя в петри за два дни при температура 37°C. Ако се наблюдава прорастване на колонии, се прави тест за патогенност (тест филаментация) на Candida albicans. Филаментацията се извършва като в епруветка се поставя 1 cm3 кръвен серум, физиологичен разтвор и част от прорасналата колония, култивира се за 3-4 ч. при температура 37°C. Преди да се накапят няколко капки върху предметното стъкло е необходимо добре да се разклати епруветката. Препаратът се наблюдава при увеличение 80-120 пъти и се търси прорастване на бластоспори. При 98% от щамовете на Candida albicans тестът за филаментацията е положителен и от бластоспори прорастват т.нар. кълнителни хифи. Те са къси или дълги, извити, несептирани и тънкостенни нишки.  
     
    При необходимост се извършва посявка върху Хром агар, като при този метод прорасналите колонии имат характерен цвят за различните подвидове Candida.  
     
    Селективна за дерматофити среда е Dermasel Agar Base (c cyclohexamid). Растеж се наблюдава за около 21 дни при температура 25-28°C. Идентификацията на отделните дерматофити се основава на макро- и микроскопска морфология на колониите. На нативен препарат се отдиференцират микроконидите и хламидосторите при различните дерматофити.  
     
    В последните години ДНК-анализът навлезе във всички медицински сфери. PCR е бърз и скъп метод за определяне на точния микотичен причинител. PCR е технология, чрез която се намножават дадени ДНК фрагменти[8].  
     
    Хистологичната диагностика с PAS-реакция е точен метод за доказване на наличие или липсата на микотична ифекция. Въпреки че се извършва под анестезия, пациентите много рядко се съгласяват на изследването. Причините за отказ е не само самата интервенция, но и процесът на зарастване на биопсирания нокът.  
     
    Диференциална диагноза на ОМ се прави със заболявания, при които се наблюдава засягане на ноктите ? Рsoriasis, Lichen planus, бактериални инфекции, контактен дерматит, травматични ониходистрофии, Рachyonychia congenita, Morbus Darier, тумори на нокътното легло, Уellow-nail syndrome, идиопатична онихолиза.  
     
    Терапия  
    Терапията на ОМ е дълъг и труден процес[2,6].  
     
    При засягане на малки площи от нокътната плочка и без субунгвална хиперкератоза се прилагат локални средства, за предпочитане лаk ? Ciclopirox или Amorolfine. Когато е налице изразена субунгвална хипер-кератоза се използват перорални антимикотици, най-често производни на имидазола (клотримазол, кетоконазол и др.). Съвременни препарати са Fluconazole, Itraconazole и Terbinafine. Лечението на ОМ продължава от 3 до 9 месеца, в зависимост от локализацията и засегнатата нокътна повърхност. При необходимост терапевтичният курс може да бъде повторен след 6-12 месеца.  
    От съществено значение са и профилактичните мерки срещу евентуална реинфекция, особено при предразположени индивиди.  
     
    КНИГОПИС:
     
    1. Спиров Г., Филков Т.,Узунов П. и сътр. Клинична дерматомикология, МФ, 1990.  
    2. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, АРСО, 2000.  
    3. Hung S.K.C., Finlay A.Y., Onychomycosis: Pathogenesis, Diagnosis and Management., HK Pract.,1997 (19):518-529.  
    4. Elewski B. E., Onychomycosis: Pathogenesis, Diagnosis and Management, Clin. Microbiol. Rev., 1998, 11(3) : 415-429.  
    5. Sigurgeirsson B., Steingrimsson O., Risk factors associated with onychomycosis, JEADV, 2004, 18:48-51.  
    6. Gupta A.K., Cooper E.A., Ryder J.E. et al, Optimal Management of Fungal Infections of the Skin, Hair, and Nails,Therapy In Practice, Am. J. Clin. Dermatol., 2004, 5(4):225-237.  
    7. Effendy I., Lecha M.; Feuilhade de Chauvin M. et al,Epidemiology and clinical classification of onychomycosis, JEADV, 2005, 19(5): 8-12.  
    8. Kardjeva V., Summerbell R., T. Kantardjiev et al, Forty-Eight-Hour Diagnosis of Onychomycosis with Subtyping of Trichophyton rubrum, J Clin Microbiol. 2006; 44(4):1419?1427.  
    9. Finch J.J, Warshaw E.M., Toenail onychomycosis: current and future treatment options, Dermatol. Ther., 2007, 20(1):31?46.  
    10. Shemer A., Nathansohn N., Kaplan B et al,Toenail abnormalities and onychomycosis in chronic venous insufficiency of the legs: should we treat?, JEADV, 2008, 22:279-282.