Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2008

Полови брадавици (островърхи кондиломи, ано-генитални папиломи)

виж като PDF
Текст A
Д-р Красимир Митков, д-р Иван Ботев



До края на XIX век половите брадавици са разглеждани като проява на инфекциите със сифилис или с гонорея. Вирусната етиология на заболяването е установена през 1907 година чрез инокулиране на кондиломни филтрати в кожа, които индуцирали папиломни разраствания в инжектирания участък. Според съвременните схващания половите брадавици се разглеждат като бенигнени пролиферации на кожата и мукозата в ано-гениталната област, развиващи се в резултат на инфектиране с човешки папиломни вируси (Human Papilloma Viruses, HPV). Това семейство наброява повече от 130 типа и независимо, че голяма част от предизвиканите от тях проли-ферации са доброкачествени по природа, някои типове HPV излагат пациентите на повишен риск от развитие на аногенитални карциноми.  
 
Островърхите кондиломи са резултат от HPV инфекция, която е резултат от инокулиране на вирусите на места с епителни дефекти. Честа е автоинокулацията на вируси в съседни кожни участъци. Разпространението на инфекцията се осъществява при кожен контакт, като няма доказателства за предаване на вирусите по кръвен път. Вероятно клетъчният имунитет играе важна роля в случаите на регресия на лезиите. Пациентите с имунен дефицит винаги са суспектни за HPV-инфекция, трудно поддаваща се на лечение.  
 
Епидемиология  
Епидемиологичните проучвания показват, че кондиломите са една от най-честите полово предавани инфекции. В САЩ ежегодно се регистрират 500 000-1 000 000 нови случая. Приблизително 10% от популацията в САЩ или 24 млн. души се заразяват с кондиломни вируси през някакъв период от живота си. Две мащабни ретроспективни проучвания показват 7-8-кратно увеличение на пациентите с полови брадавици за периода 1950-1980 г. Трябва да се отбележи и факта, че субклиничната HPV-инфекция е няколко пъти по-честа от документираните случаи. Понастоящем се наблюдава слабо намаляване на темповете на разпространение на инфекцията. Последните статистики сочат, че в света има над 30 млн. заразени с полови брадавици.  
 
Макар и в повечето случаи доброкачествени, някои типове HPV се асоциират с повишен риск от малигнизация. По-специално типове 16, 18, 31, 33 и 51 дават висока честота на развитие на аногенитални карциноми.  
 
Половите брадавици се отличават с висока контагиозност ? намират се в до 2/3 от сексуално-контактните лица. Установява се висока конкордантност на типа HPV при сексуалните партньори.  
 
Широкомащабни популационни проучвания установяват съотношение на жените към мъжете от порядъка на 1.4 : 1. Докладите на центровете за контрол и превенция на заболяванията показват, че жените са засегнати по-често от ано-гениталните HPV.  
 
Най-висока е честотата при младите хора във възрастта 15-25 години. В едно популационно проучване 80% от засегнатите лица са на възраст между 17 и 33 години.  
 
Етиология  
Дефинитивен причинител на ано-гениталните брадавици е HPV. Те са част от клас Papovavirus, който включва SV40, BK и JC вируси.  
Няма серологично типизиране на HPV поради липса на подходящи in vitro културелни методи. Типизирането на HPV се основава на генотипа, определен чрез молекулярни хибридизационни техники с използване на клонирана HPV ДНК на познат тип като стандарт.  
Повече от 30 типа HPV причиняват островърхи кондиломи. Те са изключително видово специфични, не могат да бъдат пренесени върху лабораторни животни и не се влияят от ацикловир.  
 
По правило HPV типовете, предизвикващи обикновените брадавици, не засягат аногениталната област.  
 
Различни клинични прояви са асоциирани с уникални генотипове на HPV (Табл. 1).  

Клинична проява/диагноза

Изолирани типове HPV

Плантарни брадавици
Обикновени брадавици
Болест на месарите
Плоски (младежки) брадавици
Веруциформена епидермодисплазия
Спиноцелуларен карцином и актинични кератози
Спиноцелуларен карцином и кератоакантом
Спиноцелуларен карцином при имунен дефицит
Болест на Бауен (екстрагенитална)
Злокачествен меланом
Орална фокална епителиална хиперплазия
Орални папиломи
Ларингеални папиломи
Конюнктивални папиломи и карцином
Епидермални кисти
Островърхи кондиломи
Гигантски кондиломи и верукозен карцином
Бауеноидна папулоза
Вулварна интраепителна неоплазия
Карцином на маточната шийка

1, 2, 4, 60 и 63
1, 2, 4, 26, 27, 29, 57, 65 и 75-78
1-4, 7, 10 и 28
3, 10, 27, 28, 38 и 49
2, 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21-25, 28, 36-38, 40,47 и 50
14, 16, 18, 36 и 41
7, 9, 16, 29 и 37
48 и 60
2, 16, 26-29, 31, 33, 34, 54, 56, 58, 61, 62 и 73
16, 18, 35 и 38
13 и 32
7, 11, 32, 57, 72 и 73
2, 6, 11, 16, 30, 40 и 57
6, 11 и 16
57 и 60
1-5, 6, 10, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39-45, 51-59, 70 и 83
6, 11, 57, 72 и 73
16, 34, 39, 40, 42 и 45
56, 59-64, 67 и 71
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 66

 
 
Клинична картина  
Кондиломите най-често се проявяват клинично няколко месеца след инокулацията на HPV. Лезиите се развиват бавно и прогресивно с обхващането на нови съседни участъци.  
 
Половите брадавици представляват розови до кафяви на цвят папиломатозни папули или нодули в областта на гениталиите, перинеума и ануса (Фиг. 1, 2, 3 и 4). Те варират по размери и могат да формират широки, екзофитни, карфиолоподобни маси. Дискретни папули с размери 1-3 мм могат да се локализират в областта на френулума. Разрастванията могат да ангажират вагината, уретрата, цервикса, ануса и ректума.  
 
Диференциална диагноза. Включва:  
?   Morbus Bowen  
?   Erythroplasia Queyrat  
?   Гигантски кондиломи на Buschke-Lowenstein  
?   Lichen planus  
?   Pearly penile papules  
?   Sebaceous hyperplasia  
?   Carcinoma spinocellulare  
?   Syphilis  
 
Лабораторни изследвания  
Диагнозата обикновено се поставя клинично. Тя може да бъде подпомогната от апликация на оцетна киселина или от биопсия. Идентификацията на точния HPV генотип се осъществява само в специализирани лаборатории чрез използване на ДНК хибридизационни техники.  
Съществуват и добри скринингови тестове с относително висока чувствителност и специфичност, като Vira Pap, ThinPrep Pap и Hybrid capture II, които не се предлагат в България.  
-   Тест с оцетна киселина. Нанасянето на оцетна киселина върху суспектни лезии може да потвърди наличието на кондиломи. Методът представлява нанасяне на 3-5% оцетна киселина за 5-10 минути върху суспектни лезии на пениса, цервикса, лабиите или перианалната област. Особено подходящи са плоските, разляти, с малка дебелина лезии. Диспластичните и неопластичните тъкани побеляват в оцетнобяло. Фалшивите положителни резултати не са редки и са резултат от процеси, даващи паракератоза (кандидиаза, псориазис, лихен планус и др.). При изследване на цервикални лезии е уместно комбинирането му с колпоскопия. Тестът с оцетна киселина не е рутинна процедура и е подходящ за диференциална диагностика при нехарактерни случаи.  
-   Хистологично изследване. Налице е акантотичен епидермис с папиломатоза, хипер- и паракератоза. Елонгираните епидермални гребени често съответсват на центъра на брадавицата, характерни са и тромбозиралите дермални капиляри. Койлоцитите са маркер за HPV-инфекция. Те са големи кератиноцити с ексцентрично пикнотично ядро и с характерно перинуклеарно хало.  
Аногениталните брадавици се отличават от обикновените по липсата на гранулозен слой, по по-изразената папиломатоза и васкуларизация.  
-   Електронномикроскопското изследване открива вирусни партикули в ядрата.  
-   Имунохистохимично могат да се докажат вирусните партикули.  
 
Лечение  
Терапията се базира на деструкция на кондиломните разраствания. Субклиничната инфекция обикновено е пожизнена и не се лекува. Най-често партньорите са заразени, дори когато нямат екзофитни лезии. Употребата на презервативи може да редуцира предаването на инфекцията на незаразени партньори. Стандартните лечебни методи могат да отстранят повечето кондиломи, но няма идеално лечение, ефикасно за всики брадавици и всички партньори.  
?   Киселини ? 30-90% бихлороцетна и трихлороцетна киселина.  
?   Подофилин 10-25% или подофилотоксин (кондилин) 0.5%.  
?   Imiquimod 5% crème (Aldara) ? три пъти седмично с продължителност до 4 месеца.  
?   Интерферон алфа (интрамускулно или интралезионално) ? 3 млн. IU три пъти седмично за 3 седмици.  
?   Ваксини.  
?   Криохирургия ? кондиломите на френулума и вулвата се повлияват много добре от този метод. Криотерапията на ректума е болезнена и честа неуспешна. Този метод е ефективен и безопасен за лечение през втория и третия триместър на бременността.  
?   Електрокоагулация ? големите, трудно поддаващи се на лечение лезии в областта на ректума или вулвата подлежат на изрязване с ножица, с последваща електрокоагулация на основата. Електроексцизията след колпоскопска биопсия е стандартна процедура при цервикални лезии и по-специално при суспектните за неоплазма. Отстраняването на обширни кондиломни маси е болезнена процедура и понякога налага използването на обща или спинална анестезия.  
?   СО2 лазери ? ефикасни за лечението на първични или рецидивиращи кондиломи поради своята прецизност и доброто оздравяване на лезиите с малък риск от развитието на цикатрикси. Съобщава се за до 91% първично излекуване. Това е метод на избор при бременни с обширни или неподдаващи се на лечение с трихлороцетна киселина лезии.  
?   Пулсиращият багрилен лазер и някои нови лазери също са използвани с добър резултат.  
?   Хирургичното лечение е показано в случаите на много големи или малигнизирали лезии.  
?   При рецидивиращи карциноми най-добри резултати дава хирургията по Mohs (микроскопски контролирана хирургия).  
 
 
Безплатни профилактични прегледи за кожен рак предлага Клиника по кожни болести ?Персенк?, която се намира в гр. София, кв. Лозенец, ул. ?Персенк?, бл. 19. Прегледите се извършват след предварително записване на тел. 02/ 962 55 32 или на мобилен тел. 0888-46 50 29. Пациентът трябва да уточни, че желае да се запише за безплатен преглед за кожен рак.  
 
 
Фиг. 1. Островърхи кондиломи на вулвата.  
 
 
Фиг. 2. Островърхи кондиломи на пениса преди лечение с 40% трихлороцетна киселина.  
 
 
Фиг. 3. Островърхи кондиломи на пениса непосредствено след намазване с 40% трихлороцетна киселина (същия случай от Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 4. Перианални островърхи кондиломи.