Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2008

Синдром на раздразнено черво

виж като PDF
Текст A
Д-р С. Дереджян



Синдромът на раздразненото черво (СРЧ) е често срещано нарушение на гастроинтестиналния мотилитет, характеризиращо се най-общо с коремна болка или дискомфорт, придружени от нарушения в честотата на изхожданията и промяна във формата и вида на изпражненията.  
 
Хроничният характер и смущаващото естество на СРЧ симтомите повлияват негативно качеството на живот на пациента и на неговата трудова и социална активност. СРЧ оказва негативно влияние в икономически аспект върху пациентите и здравно-осигурителната система. През последните години се стигна до задълбочаване познанията върху патофизиологията на СРЧ, в частност ролята на серотонина и по-адекватно терапевтично поведение. Честотата варира от 3 до 20%, за Северна Америка - 10-15%. Жените по-често страдат от СРЧ (съотношение ж:м e 2-3:1). Това коства повече от 10 млр. долара в директни разходи за прегледи, лекарства и още 20 млрд. индиректни разходи, включващи отсъствия от работа и намалена продуктивност всяка година. Диагноза на СРЧ ключовият признак е абдоминалната болка или дискомфорт, придружени от промяна в честотата на дефекациите и вида на изпражненията. СРЧ не е свързано с биохимични, структурни или серологични отклонения. Болките и коремният дискомфорт карат пациента да потърси лекарска помощ. Известно е обаче, че симптомите на СРЧ са сходни с оплакванията при редица други заболявания. Ето защо СРЧ е била диагноза на изключване с подлагане пациента на множество изследвания.  
 
Исторически СРЧ е разглеждано като чисто психосоматично състояние с липса на дефинитивни органични маркери. Все пак понастоящем се счита, че често наблюдаваните тревожност и дори паническо разстройство са важни предразполагащи фактори.  
 
Диагноза на СРЧ  
През 1978 г. Менинг и сътр. предлагат пакет от диагностични критерии с добра чувствителност и специфичност. По-късно високо профилирани експерти изработиха Римските критерии. Последните корекции в Римските критерии (РИМ ІІІ) се публикуваха през април 2006 г. Те изискват внимателно снета история на болестта и щателен преглед[1,2].  
 
Счита се, че ако пацинтът отговаря на Рим ІІІ критериите и ако няма признаци на органично заболяване, вероятността да се касае за СРЧ е висока. Изключение е цьолиакията, чиито симптоми често покриват Римските критерии.  
 
 
РИМ III за СРЧ критерии:  
1.
   Оплаквания от 3 месеца и повече.  
2.   Коремен дискомфорт или болка най-малко 3 дни в месеца.  
3.   Облекчение след дефекация.  
4.   Промяна в честотата на изхожданията.  
5.   Промяна във вида на изпраженията.  
 
Да се прави ли колоноскопия?  
Това е най-честият и труден за отговор въпрос, стоящ пред лекаря. Нужна е внимателна преценка. В редица случаи се препоръчва изследване функцията на тиреоидеята (Т3, Т4 и ТСХ), изследване на изпражненията за паразити и за Кандида, Кампилобактер йеюни, Йерсиния, анализ на урина, дихателен тест.  
 
Етиологични фактори  
?   Постинфекциозн СРЧ
 
Наблюдават се след бактериален гастроентерит в 7-32%, като предразполагащи фактори в този случай се явяват младата възраст, женският пол, затегнатото протичане, употребата на антибиотици за лечение на инфекцията, съпътствуващи психични разтройства, тревожност. При такива пациенти са намерени увеличен чревен пермеабилитет, увеличена ентерохромафинна клетъчна продукция и увеличена концентрация на мастоцити и Т-лимфоцити в чревната стена[4].  
Употребата на преднизолон в този случай не е по-ефективна от плацебо по отношение симтоматиката[3].  
Употребата на пробиотици (продукти, съдържащи живи или атенюирани бактерии с позитивен ефект върху гостоприемника) е в процес на активно проучване. Те притежават антибактериални, антивирусни и имуномодулиращи качества. Те са способни да регулират чревната флора. Имат потенциал да усилват мукусната секреция, да повлияват благоприятно консистенцията, обема на изпражненията и количеството на чревните газове. Все още проучванията за ефикасността на пробиотичните средства са ограничени, но техният брой расте. Проучванията върху различните щамове лактобацили и бифидобактерии създават трудности при сравняването на получените резултати. Наблюдавано е подобрение по отношение на абдоминална болка, раздуване, газове. Особено обнадежващи резултати са получени с Бифидобактериум инфантис[6].  
 
?   Тънкочревен бактериален свръхрастеж  
Наличието на повече от обичайните бактерии в тънкото черво води до бактериална ферментация на трудносмилаеми дизахариди и последваща завишена газ продукция. Състоянието е предложено като потенциален етиологичен фактор при СРЧ.  
 
?   Непоносимост към някои храни  
Въпреки че някои пациенти свързват началото на СРЧ с приема на определени храни, доказването крие определени трудности. Изследвания наскоро сочат, че изключването на храни, към които са формирани антитела от клас ИГГ са съпроводени от значимо подобрение спрямо контрола на група, в която храните не са включени в менюто.  
 
?   Оста мозък-черво  
Нормалната стомашно-чревна функция се основава на добре функциониращата ос мозък-черво, която включва взаимодействието между стомашно-чревна мускулатура, централна нервна система, автономна нервна система и ентерална нервна система (ЕНС). ЕНС съдържа милиони неврони в стената на чревния тракт функциониращи, най-малкото отчасти, независимо от централната нервна система. Затова някои опреличават ЕНС на втори мозък или мини-мозък. Нарушената функция по оста мозък-черво или в координацията на гореспоменатите фактори, влияещи на стомашно-чревния мотилитет и на комуникацията между някоя от тези системи и чревната мускулатура може да доведе до дисмотилитет и увредена перцепция, характерни за СРЧ. Така въпросът за етио-патогенезата получава ключ за нови переспективни изследвания.  
 
 
?   Невротрансмитерът серотонин (5-хидроксдитриптамин)  
5-ХТ е основна сигнална молекула в ЕНС. По-голямата (90-95%) от серотонина в човешкото тяло е намерен в червото, а по-малки количества са намерени в мозъка (около 3%) и тромбоцити (около 2%). В гастроинтестиналния тракт серотонинът улеснява комуникацията между ЕНС и ефекторните системи (мускули, секреторен ендотелиум, ендокринни клетки и съдовата мрежа на гастроинтестиналния тракт). В червата серотонинът е синтезиран и съхранен в ентероромафинните клетки, локализирани в мукозата на чревната стена. При преминаване на съдържимо през чревния лумен мукозата е стимулирана, ентерохромафинните клетки отделят серотонин, който се захваща за своите рецептори (основно 5-ХТ1р рецептори), като започва перисталтика и секреция. Серотонинът се захваща за 5-ХТ4 рецептори в интерневроните, които увеличават предаването на сигнали към моторните неврони. В резултат се засилва перисталтичната активност. В опитни мишки, нямащи 5-ХТ4 рецептори, дебелочревният мотилитет е много бавен. Свързвайки се с 5-ХТ3 рецептори, серотонинът медиира сигналите между ЕНС и ЦНС и така модулира усета за болка. За да се регулира сигналният процес, излишъкът от серотонин трябва да се отстрани. Това се извършва от SERT молекулата, експресирана от интестиналните епителни клетки. Серотониновите нива се влияят от количеството и функцията на SERT. Увреждането и дисбаланса в серотонергично сигнализиране, което повлиява стомашно-чревния мотилитет, секрецията и висцералната чувствителност се влияят от дефекти и дефицити на серотониновата продукция, специфичните серотонинови рецептори или пък от протеини като SERT. Тези изменения могат да се проявят със симптоми на СРЧ включващи коремна болка, увредени чревни навици - запек, диария, редуване на двете, раздуване[7].  
 
?   Ролята на стреса  
При остър стрес се освобожданат хормони, въздействащи на сензорните и моторни функции (кортикотропин рилизинг фактор), възпалителни медиатори като Интерлевкин 1, водещи до възпаление и увреждащи гастроинтестиналния имунитет и сетивност. Приложението на неселективен рецепторен антагонист на кортикотропин (рилизинг хормон) подобрява гастроинтестиналния мотилитет, висцералната перцепция и негативните настроения. Предполага се, че КРХ може да играе важна роля в патофизиологията на СРЧ[5].  
 
Както се вижда от досега изложените факти, синдромът на раздразненото черво (СРЧ), най-малкото частично има органични компоненти. Поради това мнозина автори отричат СРЧ като неорганичен проиблем. Терминът СРЧ като функционално нарушение е все по-трудно защитим поради очевидната противоречивост на проблема. Въпреки че много поставени въпроси все още нямат отговор, напредъкът през последните годни е многообещаващ.  
 
Лечение  
Обикновено досега лечението е базирано на симптоматичен подход и е включвало средства, повлияващи коремна болка, раздуване, запек, диария и други, като Мебеверин, Отилониум бромид, фибрин съдържащи препарати от плантаго овата, еукарбон и др.  
Практиката е показала, че повлияващи стреса и модулиращи функциите на централната нервна система средства, като анксиолитици, антидепресанти и психомодулатори, са с доказан ефект в редица случаи[8].  
Плацебо ефектът при СРЧ е 40% според мнозина автори. Ето защо да се използва плацебо ефектът изглежда разумно. Обмислените беседи с пациента, с информация за естеството на страданието и зависимостта му от психичната нагласа в редица случаи е полезно.  
Антидепресанти в ниски дози са предписвани на пациенти с упорити на лечение симптоми на СРЧ. Трицикличните антидепресанти поради антихолинергичните си ефекти са особено полезни при някои пациенти с диария[8].  
Тъй като серотонинът въздейства на гастроинтестиналния мотилитет, секреция и на висцералната сензитивност са разработени и се разработват средства, насочени към серотониновите рецептори. Такива са: Алосетрон ? серотонин тип ІІІ антагонист, с доказана ефикасност при СРЧ с диария и Тегасерод - серотонин тип ІV агонист, подходящ при СРЧ със запек[9].  
Нарушенията в съня съпътствуват често СРЧ. В такива случаи е подходящ Мелатонин ? 3 мг. преди сън, като може да се очаква ефект и върху абдоминална болка и върху ректалната болка и чувствителност[10].  
 
В заключение бъдещето е в препарати, които отстраняват патогенетичните аномалии.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130: 1377-1390 (PubMed).  
2.   Drossman, DA., Corrazziari,E., Delvaux, M., Spiller, R., Talley, NJ., Thompson. WG., et al. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. McLean, VA: Degnon Associates, 2006.  
 
3.   Dunlop SP, Jenkins D, Neal KR, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of Prednisolone in post infectious-irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2003;125:1651-1659. (PubMed).  
4.   Dunlop SP, Jenkins D, Spiller RC. Distinctive clinical, psychological, and histological features of postinfective irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 1578-83.  
5.   Eutamene H, Theodorou V, Fioramonti J, Bueno L, Acute stress modulates the histamine content of mast cells in the gastrointestinal tract through interleukin-1 and corticotropin releasing factor release in rats. J Physiol Lond. 2003; 553: 959-966 (PubMed).  
6.   O?Mahony L, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and bifidobacterioum in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology. 2005; 128:541-551. (PubMed).  
7.   Talley NJ. Serotoninergic neuroenteric modulators. Lancet. 2001; 358: 2016-8.  
8.   Quartero A, Meineshe-Schmidt V, Muris JW, Rubin G, de Wit N. Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2): CD 003460.  
9.   Chang L, Ammen VZ, Dukes GE, Carter EG, Mayer EA. A dose-ranging, phase study of the efficacy and safety of aloserton in men with diarrhea-predominant IBS. Am J Gastroenterol. 2005; 100:115-23.  
10.   Song GH, Leng PH, Qwee KA, Moochhala SM, Ho KY. Melatonin improves abdominal pain in irritable bowel syndrome patients who have sleep disturbances: a randomized, double blind, placebo controlled study. Gut. 2005; 54: 7-20.