Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2008

Терапия на хиперхидрозата

виж като PDF
Текст A
Д-р Динко Странски



Хиперхидрозата се характеризира с наличието на ексцесивно потене, надвишаващо физиологичните норми за подържане на температурната хомеостаза. Засегнатите от това състояние са препятствани в ежедневните си дейности, социално общуване и служебни задължения. Хиперхидрозата се дели на първична или идиопатична и вторична, причинена от множество фактори. В зависимост от клиничната изява хиперхидрозата се дели на генерализирана и фокална. Първичната или идиопатична хиперхидроза обикновено е фокална и ограничена в областта на аксилите, дланите и стъпалата и лицето. Вторичната хиперхидроза може да бъде фокална или генерализирана (засягаща цялото тяло). Хиперхидрозата се счита за отделна нозологична единица, тъй като около 2.8% от населението страда от това състояние и се наблюдава значителна психосоциална морбидност, свързана със заболяването.  
 
Терапевтичните подходи към хиперхидрозата включват локално, орално, хирургично и нехирургично лечение. Тези терапевтични подходи се различават по ефикасността си, продължителността на ефекта, страничните ефекти както и по цената си.  
 
Все още няма стандартизирана дефиниция на ексцесивното потене. За нормално се счита потоотделяне в количество по-малко от 1мил/м2, по-малко от 100 мг пот, отделена от една аксила за 5 минути, или по-малко от 50 мг за една минута. За фундаментална грешка при тези параметри на измерване се счита неотчитането на площта на засегнатата повърхност. Така по-дребните хора остават под дефинираните норми, въпреки наличието на ексцесивно потене при тях. За по-практично се счита определянето като хиперхидроза на всяко ексцесивно потене, пречещо на ежедневните дейности.  
 
Симптомите на ексцесивно потене започват да се проявяват в юношеството, но са възможни и по-ранни прояви. В проучване на тайвански пациенти с палмарна хиперхидроза, при 75% оплакванията започнали в детството, а при останалите ? през пубертета. Според съвременно национално представително проучване върху 150 000 домакинства в Съединените щати, средната възраст на възникване на симптомите е 25 години. Средната начална възраст на аксиларната хиперхидроза е 19 години, а на палмарната ? 13 години. При някои пациенти потоотделянето може да надвишава 40 пъти нормалното ниво от 1 мл/м2. Според американското проучване, 51% от пациентите с хиперхидроза имат аксиларно засягане самостоятелно или включващо друга зона и 9.5% съобщават само за аксиларно засягане. 25% съобщават за палмарно засягане самостоятелно или включващо друга зона, а при 1% се наблюдава изолирана палмарна хиперхидроза. Плантарната хиперхидроза се наблюдава при 30% от проучените пациенти, а фациалната ? при 10%.  
 
Диагнозата на хиперхидрозата е значително затруднена от липсата на общоприета дефиниция за състоянието, както и от затрудненото снемане на анамнестични данни от пациентите поради неосъзнаване наличието на проблем или притеснение от консултация с лекар по такъв въпрос.  
 
Ексцесивното потене има голямо влияние върху качеството на живот на засегнатите пациенти. Голям процент от тях срещат затруднения в работата си, срещите с хора и в интимни ситуации. Пациентите имат занижена самоувереност, прекарват по-малко време в извършване на социални дейности, чувстват се нещастни и депресирани. Обичайни социални контакти като ръкуване, прегръщане и държане на ръце са изключително обременяващи за тях.  
 
Палмарната хиперхидроза драматично може да повлияе служебните и социални дейности. Пациенти съобщават за трудности при държане на инструменти, рисуване или писане. Те считат за неосъществими дейности, включващи контакт с хартия, метал или електрически уреди.  
 
Патофизиология на хиперхидрозата  
 
В кожата има около 2-4 милиона потни жлези. По-голямата част от тях (около 3 милиона), са екринни. Останалите са апокринни и апо-екринни жлези. Екринните жлези, отговорни за фокалната хиперхидроза, са разпределени по почти цялата телесна повърхност, като най-многобройни са по ходилата и челото, следвани от дланите и бузите. Екринните жлези имат терморегулаторна функция, която се повлиява и от емоционални и густаторни стимули. Хистологично, екринните жлези са изградени от секреторно клъбце в дълбоката дерма и канал, водещ през дермата и епидермиса до повърхността на кожата, където се отваря в porus sudorifeus. В хистологичните проучвания няма данни за увеличаване броя и големината на екринните жлези при пациенти с хиперхидроза. Екринните жлези се инервират от симпатикови нервни влакна. Тези влакна произхождат от хипоталамуса и се спускат през ипсилатералната част на мозъчния ствол, създавайки синаптични връзки с интермедиолатералните клетъчни ядра на гръбначния мозък. Крайната инервация на екриннните потни жлези се осъществява от немиелинизираните постганглийни симпатикови нервни влакна. Първичният невротрансмитер, който се отделя в перигландуларните нервни окончания, е ацетилхолинът. Перигландуларните нервни окончания съдържат също катехоламини и невропептиди, но тяхната роля при потоотделянето не е достатъчно изяснена. Водени от хистологичното устройство на нормалната екринна потна жлеза, можем да счетем, че хиперхидрозата да дължи на симпатикова свръхреактивност. Хиперхидрозата може да съществува в резултат на дисфункция на централната симпатикова нервна система, която засяга ядрата на хипоталамуса, префронталните зони или техните низходящи холинергични връзки. Неврогенната свръхреактивност при фокалната хиперхидроза може да е в резултат на свръхвъзбудимост на рефлексните дъги, участващи в екринната секреция. Има известна наследствена предиспозиция към тази неврогенна свръхреактивност, тъй като 30-50% от пациентите имат позитивна фамилна анамнеза.  
 
Апокринните жлези са локализирани главно в аксилите и урогениталната зона. Съотношението на екринни към апокринни потни жлези се счита за 1:1 в аксилите и 1:10 в останалите зони. Има също смесени апо-екринни жлези, които произхождат от екриноподобни прекурсорни жлези по време на пубертета. Конкретната роля на апокринните и апо-екринните жлези при хиперхидрозата остава недоизяснена, въпреки че при някои пациенти с хиперхидроза до 45% от аксиларните потни жлези са апо-екринни.  
 
 
Етиология  

 

Етиология на хиперхидрозата

Генерализирана хиперхидроза Фокална хиперхидроза

 

Неврологична Първична идиопатична
Болест на Паркинсон Аксиларна
Гръбначно-мозъчна травма Палмарна
Мозъчно-съдова травма Плантарна
Фациална

 

Ендокринна Густаторно потене
Хипертиреоидизъм
Хиперпитуитаризъм
Диабет
Менопауза, асоциирана с невропатии Вторична при спинално заболяване/травма
Бременост
Феохромоцитом
Карциноиден синдром
Акромегалия

 

Инфекциозна

 

Сърдечно-съдова

Шок
Сърдечна недостатъчност

 

Респираторна недостатъчност

 

Медикаментозна

 

Токсична
Алкохолизъм
Злоупотреба с вещества

 

Малигнена
Миелопролиферативни заболявания
Болест на Ходжкин

 
 
Хиперхидрозата се дели на първична и вторична (Табл. 1). Според клиничната изява се различават фокална и генерализирана хиперхидроза. Първичната хиперхидроза се счита идиопатична и се проявява най-общо като фокална хиперхидроза. Фокалната хиперхидроза е локализирана по специфични зони на тялото като аксили, длани, ходила и лице. Вторичната хиперхидроза е най-често генерализирана (обхваща цялото тяло); въпреки това тя може да се прояви локализирано. Вторичната хиперхидроза може да се дължи на редица вторични причини. Тези вторични причини могат да включват подлежащи заболявания, медикаменти или повишена реактивност на топлина, влажност или физически упражнения.  
 
Вторичната генерализирана хиперхидроза се придружава от различни заболявания, като ендокринни нарушения (вкл. тиреотоксикоза, диабет, хиперпитуитаризъм, феохромоцитом, остри и хронични инфекции, малигнени образувания и заболявания, свързани с голямо симпатиково изпразване като сърдечно-съдов шок, респираторен колапс и алкохолна или медикаментозна детоксикация. Вторичната хиперхидроза може да се прояви и като фокална или локализирана хиперхидроза. Фокалната проява на вторичната хиперхидроза най-често е свързана с неврологична травма. Тежка гръбначно-мозъчна травма с или без автономна дисрефлексия може да се прояви с фокална хиперхидроза на лицето и горната част на трункуса, продължаваща месеци и години след нараняването. Пост-травматичната сирингомиелия вследствие на гръбначно-мозъчна травма също може да доведе до фокална хиперхидроза. Инфаркти на хемисферите или медулата могат да доведат до фокална хиперхидроза в ипсилатералните или контралатералните дялове. Други причини за вторична фокална хиперхидроза могат да бъдат наранявания на симпатиковата верига вследствие наличие на допълнителни цервикални ребра или на интраторакален тумор, притискащ симпатиковата верига. Синдромът на Фрей или лицевото густаторно потене също е форма на вторична фокална хиперхидроза, вследствие на паротидна хирургична интервенция или травма. Счита се, че синдромът на Фрей е резултат от трансекция на постганглийните симпатикови нервни влакна, от ушния ганглий, първоначално вървящи към паротидната жлеза. Вследствие на тази трансекция, ексцесивното потене е в резултат на реинервация на холинергичните лицеви потни жлези. Като заключение ? най-често срещана е първичната (идиопатична) фокална хиперхидроза, проявяваща се в аксилите, дланите, ходилата и лицето.  
 
Избор на пациенти  
Съвременно проучване на 150 000 домакинства в САЩ разкрива, че 2.8% от 7.8 милиона население съобщават за наличие на необичайно или ексцесивно потене. От тези с хиперхидроза, 62% не са потърсили лекарска помощ. При пациентите с първична фокална аксиларна хиперхидроза процентът е дори по-голям. При тях 61% от жените и 73% от мъжете не са потърсили лекарска помощ. От 7.8 милиона хора с налична хиперхидроза, 2.4 милиона са слабо толерантни към собственото си потоотделяне и съобщават за влияние на състоянието върху ежедневните им дейности. Преобладават пациенти между 25 и 64-годишна възраст. Не се наблюдават полови разлики в засягането. Средната на оплакванията е 25 години. Средната възраст начална възраст на аксиларната хиперхидроза е 19 години, а на палмарната - 13 години. Други проучвания разкриват начало на първичната фокална хиперхидроза през детството и юношеството. Проучване на 850 пациенти с аксиларна, палмарна и фациална хиперхидроза показват, че при 62% от пациентите симптомите са налице през целия им съзнателен живот, 33% съобщават за начало в пубертета и 5% в зряла възраст. Водени от тези резултати, можем да счетем, че хиперхидрозата е заболяване на детството с пик в ранните години на зрелост. Неонатални случаи са описани, но не са често срещани. Ранната идентификация и правилният терапевтичен подход на това травмиращо състояние са важни за превенция на дълосрочна психосоциална заболеваемост. Съобщава се за позитивна фамилна анамнеза при 30-50% от пациентите.  
 
Диагностичен и терапевтичен подход  
Най-често срещана е първичната фокална (идиопатична) хиперхидроза; не трябва да се подценяват обаче и вторичните причини. Разграничаването на първична от вторична хиперхидроза може значително да бъде подпомогнато от насочен преглед и подробна анамнеза.  
 
Мултидисциплинарната работна група, сформирана за дефиниране, диагноза и третиране на първичната фокална хиперхидроза дава следната дефиниция на състоянието: първична фокална (идиопатична) хиперхидроза е фокално, видимо ексцесивно потене с продължителност поне 6 месеца без конкретна причина и притежаващо поне две от следните характеристики:  
 
   Билатералност и относителна симетричност.  
   Влияние върху ежедневните дейности.  
   Честота от поне един епизод седмично.  
   Възраст на начало на оплакванията по-ниска от 25 години.  
   Позитивна фамилна анамнеза.  
   Преустановяване на ексцесивното потене по време на сън.  
 
Хиперхидроза, свързана със симптоми като треска, нощно изпотяване, загуба на тегло, лимфаденопатия, главоболие или палпитации е знак за допълнителни изследвания за наличие на вторични причини. Анамнеза, фокусирана около локацията на ексцесивното потене, продължителността на симптома, свързани симптоми и коморбидност, фамилна анамнеза и начална възраст на оплакванията, би могла да спомогне за разграничаването на първичната от вторична хиперхидроза.  
 
След като бъде поставена диагнозата първична (идиопатична) фокална хиперхидроза, степента на хиперхидрозата може да бъде определена гравиметрично, като ниво на потоотделяне (изразено в мг/мин), с йодно-нишестен или нинхидринов тест.  
 
При гравиметрията се използва филтърна хартия, която се претегля преди и след контакт със засегнатия участък. Пациентите се инструктират да почиват поне 15 минути на стайна температура от 21-25 градуса по Целзий, преди филтърната хартия да се положи върху засегнатия участък за 60 секунди и след това да се претегли отново. Изчислява се степента на потоотделяне в мг/мин. Гравиметрично аксиларна хиперхидроза е налична при количества >100 мг/5 мин. при мъже и >50 мг/5 мин при жени. Палмарната хиперхидроза е налична при количества > 30-40 мг/мин. Йодно-нишестения тест е базиран на реакцията на нишестето и йода в присъствието на пот. Зоната, в която ще се прилага теста се подсушава, нанася се йодният разтвор (1-5%) и след няколко секунди се разпръсква нишестето. Нишестето реагира с йода в присъствието на пот като придобива пурпурен цвят. Тази пурпурна зона определя отвора на потната жлеза. Този тест позволява качествената индентификация на зоните на ексцесивно потене, която може да бъде документирана дигитално преди и след третирането. Може да бъде използвано обикновено царевично нишесте.  
 
Нинхидриновият тест е базиран на принципа на реакция на нинхидрина с аминокиселините в потта и получения образ се анализира дигитално. Това позволява количествено оценяване на потоотделянето.  
 
Терапевтични техники и стратегии  
Терапията при хиперхидрозата може да бъде разделена на локална, орална, хирургична и нехирургична. Всеки терапевтичен подход е различен в зависимост от индикациите за приложение, терапевтичната ефикасност, продължителността на действието, страничните ефекти и цената.  
 
Локална терапия  
Локалната терапия при хиперхидрозата се характеризира с кратко действие и е ефикасна само при умерени случаи на фокална хиперхидроза. Въпреки наличието на над 90 различни съединения, алуминиевият хлорид хексахидрат се счита за най-ефикасния локален агент. Алуминиевият хлорид съществува в 20-25% разтвор на вода или етанол. Той действа чрез механична обструкция на пората на екринната потна жлеза. Продължителната употреба на продукти на алуминиевият хлорид е свързана с хистологични промени като атрофия на секреторните клетки. Преди апликацията кожата се подсушава за избягване на иритация, която е най-терапевтично ограничаващия страничен ефект на този продукт. Основното приложение на алуминиевия хлорид е при фокална аксиларна хиперхидроза. При палмарна хиперхидроза има кратковременен ефект. Гликопиролатът (локален антихолинергичен продукт, достъпен под формата на пластири за локално приложение) се употребява при умерени случаи на хиперхидроза. Други локални средства са 10% глутаралдехид и формалдехид. Употребата на тези продукти е ограничена поради повишения риск от иритация.  
 
Системна терапия  
Системната антихолинергична терапия се осъществява предимно посредством орални агенти. Основният проблем при тях е, че в концентрации, повлияващи хиперхидрозата, страничните им ефекти (сухота в устата, размито зрение, констипация, ретенция на урината и палпитации) са непоносими от пациентите. Оралният гликопиролат в дози от 1 мг два или три пъти дневно е разумно начало на терапията. Друг такъв агент е амитриптилинът.  
 
За употреба на бензодиазепини (клоназепам) се съобщава при наличие на изразен емоционален компонент. Употребата им, обаче, е ограничена поради седативния им ефект. Изолирани клинични съобщения включват употребата на дилтиазем, клонидин и нестероидни противовъзпалителни средства.  
 
Ефикасността на медикаментите за орално приложение все още е под въпрос и е обект на проучвания.  
 
Йонофореза  
Йонофорезата се дефинира като въвеждане на йонизирано вещество (най-често чешмяна вода) в тъканите през здрава кожа или лигавици с помощта на галваничен ток. Алтернативи на чешмяната вода са антихолинергични вещества като гликопиролат или атропин сулфат. Този терапевтичен метод е показан основно при палмарна и плантарна хиперхидроза. Йонофорезата действа посредством блокаж на дисталните канали на потните жлези. Йоноферезата има редица предимства пред други терапевтични методи, тъй като при нея няма системна употреба на медикаменти и пациентите могат да извършват терапевтичните процедури в домашни условия. Основнни недостатъци са цената на апаратурата и времеемките процедури (няколко пъти седмично по 30-40 минути). Йонофорезата, прилагана многократно, е с 90% успеваемост при плантарна и палмарна хиперхидроза. Този терапевтичен метод се понася добре, тъй като води до умерена иритация и сухота на кожата. Рандомизирано контролирано двойно сляпо проучване, включващо приложение на йонофореза при 11 пациенти с палмарна хиперхидроза и плацебо терапия на едната ръка дава като резултат 38% гравиметрично отчетена редукция на потоотделянето в 10 терапевтични сесии на 4 mA. Подържащи терапевтични сесии за 3 месечен период на 10 mA дават 81% редукция на потоотделянето.  
 
Йонофорезата е безопасен и ефективен терапевтичен метод при палмарна и плантарна хиперхидроза. Честотата на терапевтичните сесии обичайно е 3-4 пъти седмично за около 30 минути. Ефикасността за 3-месечно третиране е 80-90%, но въпреки това е необходима продължителна подържаща терапия. Основните противопоказания за терапия посредством йонофореза са наличие на пейсмейкър, ортопедични протези, сърдечна аритмия и бременност. Йонофорезата се прилага като вторична терапия при палмарна и плантарна хиперхидроза заедно с локалното лечение.  
 
Хирургично лечение  
Хирургичното лечение на хиперхидрозата включва ексцизия на аксиларния свод с цел отстраняване на екринните жлези, кюретаж или липосукция за отстраняване тъканта на жлезата, симпатектомия. Хирургичното лечение се употребява при пациенти без терапевтично подобрение от други методи.  
 
Ексцизията на аксиларния свод с цел отстраняване на екринните жлези се счита, че е ефикасна при 50-90% от случаите. Описани са различни хирургически техники, липсват обаче рандомизирани контролирани проучвания, доказващи ефикасността на този терапевтичен метод. Ексцизията на аксиларния свод може да бъде усложнена от инфекция, кървене, забавено заздравяване, некроза. Субкутаният кюретаж на аксилите намалява постоперативната морбидност, свързана с ексцизионните техники. Кюретажът на аксилата се осъществява посредством малка инцизия, с цел разрушаване тъканта на екринната жлеза. Резултатите от тази процедура са смесени, тъй като опитите да бъде повторена с цел подобряване на резултата са разочароващи и незадоволителни за пациентите. Аксиларната липосукция също има за цел разрушаване на тъканта на жлезата. Липосукцията е приемливо ефикасна и с по-малко странични ефекти от традиционните техники, зараства с по-малко белези от ексцизията и е с понижен риск от кървене. При всички тези хирургични техники са налице постоперативни цикатрикси, ограничаващи ротацията на горната част на ръката.  
 
Ендоскопската торакална симпатектомия (ЕТС) разрушава симпатиковите ганглии чрез ексцизия, аблация или лигиране. ЕТС се препоръчва основно за палмарна хиперхидроза с нива на успеваемост около 98%. Няколко проучвания доказват ефикасността на ЕТС при палмарна и аксиларна хиперхидроза. Дългосрочни проучвания на ефекта от оперативната намеса обаче сочат, че удовлетворението на пациента намалява с времето, като 67% от пациентите са напълно удовлетворени и 27% частично удовлетворени в 16 годишно проследяване. Основните усложнения при симпатектомията включват компенсаторно потене, фантомно потене, густаторно потене, синдром на Хорнер и невралгия. Компенсаторно потене в други зони може да се появи при 90% от пациентите. Компенсаторното потене е умерено, но се съобщава за тежки прояви при около 40% от пациентите. Пациентите от тази категория предпочитат връщане към предишното си състояние, пред компенсаторната хиперхидроза. Неуспешни са операциите при 0-2% от пациентите. Неуспехът се дължи обикновено на запазване на втория торакален ганглий. Въпреки това, съвременните литературни източници стигат до заключението, че запазването на втория торакален ганглий редуцира възможността от компенсаторно потене. Тъй като компенсаторното потене е необратимо и нанася значителни вреди на качеството на живот на пациентите, те трябва да бъдат напълно информирани за възможните странични ефекти преди предприемането на хирургичната интервенция. Съвременното приложение на ЕТС се практикува при пациенти с палмарна и аксиларна хиперхидроза, при които всички терапевтични методи, включително Ботокс, не водят до терапевтична успеваемост.  
 
Лечение с Ботокс  
Множество проучвания показват ефикасността на ботулиновия токсин при терапията на хиперхидрозата. Интрадермалните инжекции са безопасни и се понасят добре от пациентите. Ботулиновият токсин се произвежда от анаеробния бактерий Clostridium botulinum. Идентифицирани са седем различни вида ботулинов токсин. Счита се, че BTX-A е най-мощния от тях и понастоящем е достъпен в две търговски форми (Botox®, Allergan Inc., Irvine, CA, USA; Dysport®, Ipsen, Berkshire, UK).  
 
Една единица Botox се равнява на 3-4 единици Dysport. Механизмът на действие на ботулиновия токсин включва инхибиране на отделянето на ацетилхолин в нервно-мускулната бариера и в холинергичните автономни неврони. Инжектирането на ботулинов токсин води до локализиран, удължен, обратим спад в холинергичната трансмисия.  
 
BTX-B (Myobloc) също се употребява в някои проучвания на терапевтичните възможности при хиперхидроза. Той има по-бързо начално действие и по-голяма дифузия. Големите странични ефекти, обаче, ограничават употребата му при хиперхидроза.  
 
Ботулинов токсин при аксиларна хиперхидроза  
Възможностите за употреба на ботулинов токсин при аксиларна хиперхидроза са проучени в две големи, рандомизирани, контролирани клинични проучвания на 465 пациенти. В проучване 145 пациенти с аксиларна хиперхидроза, без терапевтичен ефект от локална терпия, с отчетени нива на потоотделяне по-големи от 50мг/мин; са произволно разделени на две групи ? третирани с BTX-A (Dysport) и плацебо. След двуседмичен период терапията е разкрита и аксилата, третирана с плацебо е инжектирана със 100 единици BTX. В заключение ? потоотделянето намалява с 81.4% при третиране с 200 единици и с 76.5% при третиране със 100 единици BTX. Дългосрочното проследяване на нивата на потоотделяне не показва подобрение при по-висока доза. 63% от пациентите са напълно удовлетворени от терапията, 29% са удовлетворени и 8% са частично неудовлетворени. 98% от пациентите обаче съобщават, че биха препоръчали това лечение на други.  
 
Действието на BTX-A (Botox) е отчетено в друго рандомизирано контролирано проучване на 320 пациенти с аксиларна хиперхидроза. Пациентите са третирани с 50 единици BTX-A или плацебо във всяка аксила. Терапевтично оценяване е направено в началото и 16 седмици след приключване на терапията. Заключенията са ? 89% терапевтичен отговор в рамките на една седмица и 93% през останалия период на проучването. През пост-терапевтичния период се забелязва драматично подобрение в третираната група по отношение качеството на живот (емоционален статус, способност за участие в различни социални дейности, продуктивност в работата). Пациентите съобщават, че свързаната с интрадермалните инжекции болка е минимална, но използването на локален анестетик намалява дискомфорта.  
 
Няколко по-малки неконтролирани проучвания показват подобни резултати при пациенти с аксиларна хиперхидроза. Инжектирането на BTX-A е безопасен, добре поносим и много ефикасен терапевтичен метод при пациенти, които не се повлияват от локална терапия. Средната продължителност на ефекта е 6-7 месеца.  
 
Ботулинов токсин при палмарна хиперхидроза  
Две рандомизирани двойно слепи проучвания показват ефикасността на BTX-A при палмарна хиперхидроза. Третирани са 30 пациенти с терапевтично повлияване при над 90%. В едното проучване 120 mU Dysport, разтворени в 0.5 мл 0.9% стерилен физиологичен разтвор са инжектирани субкутанно в едната длан. В друго проучване 100 единици Botox, разтворени в 1.5 мл стерилен физиологичен разтвор са инжектирани интраепидермално във всяка длан. Най-тежките странични ефекти са болка на мястото на инжектиране и слаба преходна отпадналост на вътрешните мускули на ръката. Тези странични ефекти продължават 2-5 седмици при проучването, включващо Dysport, но не и при това с Botox. Други проучвания съобщават за умерена слабост на пръстите при хващане при две трети от пациентите. Тази слабост отзвучава за дни или няколко седмици. Безопасността и ефективността на приложението на BTX-A при палмарна хиперхидроза са доказани и от редица неконтролирани проучвания. Продължителността на ефекта надвишава по време периода на проучване и е средно 4-6 месеца.  
 
Техниките и дозировките на BTX-A са различни в отделните проучвания, касаещи палмарната хиперхидроза. За най-добри резултати, инжектирането трябва да бъде на разтояние 1-2 см. Най-ефикасно е инжектирането, базирано на големината на засегнатата повърхност, а не на стандартен брой точки на инжектиране. При инжектиране на длани, когато цялата повърхност е засегната, не е необходимо извършването на йодно-нишестен тест. Според много автори, 100 единици Botox са достатъчни за третиране на дланта, но може да се стигне до 200 единици при по-големи крайници. Инжектирането трябва да е на разстояние 2 см и около 2 единици Botox на точка. Употребата на инсулинови спринцовки от 50 или 100 единици с ултрафина игла позволява лесно инжектиране и намаляване аспирацията и разливането на BTX извън дермата. BTX-A инжекциите при палмарна хиперхидроза са много ефикасна терапевтична алтернатива при пациенти, които не се повлияват добре от локално лечение или йонофореза. Основното ограничение при този метод е, че инжектирането е много болезнено за пациентите и е необходимо създаването на регионален нервен блок за преодоляване на дискомфорта. Страничните ефекти включват натъртване, умерен дискомфорт и в редки случаи временна слабост на вътрешните мускули на ръката.  
 
Регионална анестезия се постига посредством медианен, улнарен и радиален нервен блок на нивото на китката. N medianus се намира медиално на сухожилието на m. flexor carpi radialis и точно под сухожлилието на m.palmaris longus на нивото на сгъвката на китката. На мястото на блока се появява надигнато уртикоподобно изменение, което служи като знак за блок на палмарния кожен клон на n. medianus. След това иглата се поставя между сухожилията. 3-5 мл локален анестетик (1% лидокаин) се инжектира около 0.5 см под повърхността. Улнарният нерв е разположен радиално на m. flexor carpi ulnaris. За блокиране на този нерв, иглата се вкарва медиално на сухожилието насочена към p. styloideus на улната. Суперфициалния клон на n. radialis може също да бъде анестезиран чрез поставяне на локален анестетик субкутанно, латерално на a. radialis, тъй като той достига дорзалната повърхност на китката. Важно е да се знае, че при наличие на болка по хода на нервите при вкарване на иглата в китката или при инжектирането на анестетик, иглата е навлязла в нерва. Иглата трябва да бъде изтеглена и пренасочена за избягване на нараняване на нерва. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че не бива да шофират докато не отмине ефектът от анестезията.  
 
Bier блокът, който включва вкарването на венозен катетър в дистална вена е и поставяне на турникет, последвано от инжектиране на анестетик във вената една от най-добрите техники за анестезия при регионално нервно блокиране при палмарна и плантарна хиперхидроза. Процедурата изисква наличието на анестезиолог.  
 
В съвременната литература се срещат съобщения за употреба на устройства, генериращи високоинтензивна вибрация, които държани срещу китката по време на инжектиране, водят до значителна редукция на болката.  
 
BTX при плантарна хиперхидроза  
Все още няма рандомизирани, контролирани проучвания за ефекта на BTX-A при плантарна хиперхидроза. Отделни клинични съобщения демонстрират подобрение при дозировки, сходни с тези използвани при палмарната хиперхидроза, с продължителност на терапевтичния ефект от 4 до 6 месеца. За постигане на анестезия се препоръчва блокаж на регионалните нерви, включващ n. tibialis posterior и n. suralis. Блокаж на n. suralis се постига чрез инжектиране на 3-5 мл локален анестетик (1% лидокаин) субкутанно между латералния малеол и Ахилесовото сухожилие. За блокаж на n. tibialis posterior се използва точка, разположена между Ахилесовото сухожилие и медиалния малеол. Иглата се вкарва медиално към тибията, където се инжектира около 5 мл от локалния анестетик. Вследствие на нервния блок, пациентите могат да усетят нестабилност при ходене и не бива да шофират докато не отмине ефектът от анестезията. Много автори използват и в този случай високо интензивни вибрациони устройства по време на инжектирането на BTX с приемлив болкоуспокояващ ефект при някои пациенти. Препоръчва се извършването на йодно-нишестен тест при третиране на ходилата, тъй като може да няма засягане на цялата им повърхност. Техниката на инжектиране е същата като при дланите. BTX е терапевтична алтернатива при пациенти с плантарна хиперхидроза без повлияване от локално лечение и йонофореза. Въпреки това аксиларната и палмарната хиперхидроза са с по-добро повлияване.  
 
BTX при фациална хиперхидроза  
Фациалната хиперхидроза засяга горната устна, назолабиалните гънки и бузи. Те най-често засегната е зоната на челото. Ефикасността на приложение на BTX-A при фациална хиперхидроза е демонстрирана само в изолирани клинични съобщения. Постигнати са отлични резултати с терапевтичен ефект от 5-6 месеца. Основната зона на инжектиране е близо до границата окосмена-неокосмена част на главата. Синдромът на Фрей или фациалното густаторно потене след паротидна хирургическа интервенция или травма се дължи на трансекция на постганглийните симпатикови нервни влакна от g. Oticum. Терапията с BTX-A дава клинично значими резултати и води до подобрение на лицевото изчервяване с продължителност до 15 месеца.  
 
Клинично обсъждане на терапията на хиперхидроза с BTX  
Терапията с BTX е противопоказана при мускулни нарушения като миастения гравис, бременност, лактация, органични причини за хиперхидрозата и медикаменти, влияещи на невромускулната трансмисия.  
 
Заключение  
Хиперхидрозата е често срещано и изключително мъчително състояние, от което страдат около 2.8% от населението. Около 50% от пациентите съобщават за депресивност, породена от състоянието им. Ефективната терапия и конкретно инжектирането на BTX-A драматично може да подобри качеството на живот на пациента. Това подчертава нуждата от по-нататъшни проучвания в областта.