Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2009

Бета-блокери при сърдечна недостатъчност

виж като PDF
Текст A
Д-р Сотир Марчев



Кога?  
Всички настоящи официални препоръки съветват лечението на сърдечната недостатъчност да започне с АСЕ-инхибитор, дори при безсимптомна левокамерна дисфункция. Проучването CIBIS III обаче, постави това под въпрос. В това проучване започването на лечение на сърдечната недостатъчност с бета-блокер се оказа толкова ефикасно, колкото и стартирането с АСЕ-инхибитор. Логиката зад този емпиричен факт е, че бета-блокерите намаляват основно внезапната сърдечна смърт, докато АСЕ-инхибиторите намаляват главно помпената слабост. В началото на сърдечната недостатъчност рискът от внезапна смърт е релативно по-голям, а в по-късните стадии на болестта нараства вероятността за помпена слабост. Затова започването на терапията при сърдечната недостатъчност с бета-блокер има своите основания.  
 
С кое ще се започне първо, има значение за крайното дозиране. Медикаментът, който първо се назначи, е възможно да достигне до оптималната си доза, докато дозата на втория е вероятно да бъде ограничена от вече постигнатото понижение на артериалното налягане.  
 
Започването с бета-блокер е уместно при пациенти с висока сърдечна честота, чести тахиаритмии, тежко влошена бъбречна функция и при слабо активиране на ренин-ангиотензиновата система (т.е. при нужда от ниски дози диуретици). Стартирането с АСЕ-инхибитор е уместно при болни със значимо активиране на ренин-ангиотензиновата система (т.е. при нужда от големи дози диуретици), нормална или леко увредена бъбречна функция, бавен пулс и липса на тежки аритмии.  
 
Тъй като при започване на терапия с бета-блокер, при сърдечна недостатъчност в началото може да се наблюдава преходно влошаване, бета-блокерът се започва само при стабилизирани пациенти.  
 
Кой?  
Понятието „бета-блокер“ е обобщаващо, подобно на понятието „превозно средство“. И колелото, и влакът са превозни средства, но за това, за което използваме колелото, не можем да използваме влака и обратно. Аналогично, различните бета-блокери се използват за различни цели и се различават в повлияването на сърдечната недостатъчност (например буциндолол не намалява смъртността).  
 
За лечение на сърдечна недостатъчност в Европа се използват четири бета-блокера: карведилол, бизопролол, метопролол сукцинат и небиволол. В САЩ понастоящем са разрешени за лечение на сърдечна недостатъчност само първите три. Когато пред нас имаме конкретен пациент, ние не можем да му дадем всичките бета-блокери едновременно, а трябва да изберем един от тях.  
 
Няма данни някой от тези четири бета-блокера да намалява смъртността при сърдечна недостатъчност повече от останалите. Всеки бета-блокер е желателно да се изписва при тази група пациенти, сред която е бил изпитан в проучванията, на базата на които е разрешен за употреба при сърдечна недостатъчност.  
 
И четирите бета-блокера са изпитани при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, но най-голям опит при болни в IV-ти функционален клас има с карведилол. Затова при тях предпочитаме него. Карведилол е ефикасен и при болни със сърдечна недостатъчност с изявени ритъмни нарушения. Проучен е и при ИБС, като е доказано, че удължава живота след остър миокарден инфаркт. Тъй като е вазодилататор е подходящ и при пациенти с периферно-съдови проблеми.  
 
В другата крайност е бизопролол. В проучването CIBIS III той е използван като първи медикамент още преди АСЕ-инхибитора и затова е подходящ при пациенти с начална сърдечна недостатъчност. Но при ИБС е проучен слабо.  
 
Съвременната кардиология има голям опит с метопролол след миокарден инфаркт и при останалите форми на ИБС. Затова метопролол се предпочита при болни със сърдечна недостатъчност и активна ИБС, например при персистиращи стенокардни болки.  
 
Небиволол в проучването SENIORS e проследен при пациенти в напреднала възраст (≥70 год.) и при тях той се предпочита. Поради това, че небиволол стимулира отделянето на азотен окис в съдовата стена и има вазодилататорни свойства, е подходящ при болни със сърдечна недостатъчност и периферни съдови проблеми. Небиволол е предпочитаният бета-блокер при пациенти със съпътстваща еректилна дисфункция (пак поради повишаване нивото на азотния окис), както и при пациенти с придружаващ захарен диабет.  
Небивовол дилатира бъбречните артерии и повишава бъбречния кръвоток. В проучването SENIORS ползата от добавянето на небиволол за лечение на сърдечната недостатъчност е толкова по-голяма, колкото изходната бъбречна функция е по-лоша. Затова при комбинация от бъбречна и сърдечна недостатъчност се предпочита небиволол.  
 
Карведилол и небиволол са вазодилататорни бета-блокери – карведилолът, защото освен бета-блокер е и алфа-блокер, а небивололът защото стимулира отделянето на азотен окис. Затова всеки от тях е подходящ при пациенти със сърдечна недостатъчност, развила се на базата на неоптимално лекувана артериална хипертония. Поради вазодилататорните си свойства, при артериална хипертония те намаляват повече централното аортно налягане (налягането в проксималната аорта), отколкото бета-блокерите без вазодилататорен ефект.  
 
Как?  
Защо в миналото са смятали, че бета-блокерите са противопоказани при сърдечна недостатъчност? Защото не са знаели рецептата, как да бъдат понесени от пациентите със сърдечна недостатъчност. А тя е „започни с ниска доза и я увеличавай бавно“. По такъв начин се достига до дози на бета-блокера при сърдечна недостатъчност, които не биха могли да бъдат понесени от пациента, ако се започне веднага с тях. Желателно е покачването на дозата да става през 2 седмици (Табл. 1).  
 

Бета-блокер

Стартова доза (mg)

Стъпала (mg/дневно)

Таргетна доза (mg/дневно)

Бизопролол

1.25

2.5; 3.7; 5; 7.5

10

Метопролол сукцинат

12.5/25

25; 50; 100

200

Карведилол

3.125

6.25; 12.5; 25

50

Небиволол

1.25

2.5; 5

10

 
 
Табл. 1. Титриране на бета-блокерите при сърдечна недостатъчност според актуалните европейски препоръки  
 
Ако при поредното покачване на дозата на бета-блокера, пациентът се влоши, връщаме на предната доза, която се е понасяла и оставаме там. Тоест оптималната доза бета-блокер е непосредствено под дозата, която причинява влошаване.  
 
Колко?  
Целта ни е да постигнем дозите, които в големите проучвания ефикасно са намалявали смъртността. Например за небиволол оптималната доза е 10 mg (две таблетки дневно), за бизопролол – 10 mg, метопролол сукцинат - 200 mg, карведилол - 50 mg. При пациентите, които не могат да достигнат тези дози - по-добре ниска доза бета-блокер, отколкото без бета-блокер.  
 
 
Резюме  
Кога
– при стабилизиран пациент; след АСЕ-инхибитор, в отделни пациенти – преди.  
Кой – ФИ<15% - карведилол; ИБС – метопролол сукцинат или карведилол; начална сърдечната недостатъчност – бизопролол; периферно – съдови проблеми – карведилол или небиволол; ХБН, много възрастни – небиволол.  
Как – започни с ниска доза и увеличавай бавно (през 2 седмици).  
Колко – целим бизопролол – 10 mg, метопролол сукцинат - 200 mg, карведилол - 50 mg, небиволол – 10 mg/дневно.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet. 1997; 349:375-380.  
2.   Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial of the betablocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2001; 344:1659 –1667.  
3.   Cleland JG, Pennell DJ, Ray SG, et al. Myocardial viability as a determinant of the ejection fraction response to carvedilol in patients with heart failure (CHRISTMAS trial): randomised controlled trial. Lancet. 2003; 362: 14-21.  
4.   Colucci WS, Packer M, Bristow MR, et al, for the US Carvedilol Heart Failure Study Group. Carvedilol inhibits clinical progression in patients with mild symptoms of heart failure. Circulation. 1996; 94: 2800- 2806.  
5.   Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with leftventricular dysfunction: the CAPRICORN randomized trial. Lancet. 2001; 357: 1385-1390.  
6.   Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999; 353: 2001-2007.  
7.   Fisher ML, Gottlieb SS, Plotnick GD, et al. Beneficial effects of metoprolol in heart failure associated with coronary artery disease: a randomized trial. J Am Coll Cardiol. 1994; 23:943-950.  
8.   Flather MD, Shibata MC, Cons AJ, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly persons with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26:215-25  
9.   Gattis WA, O’Connor CM, Gallup DS, Hasselblad V, Gheorghiade M. Predischarge initiation of carvedilol in patients hospitalized for decompensated heart failure: results of the Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol Therapy in Heart Failure (IMPACT-HF) trial. J Am Coll Cardiol. 2004; 43:1534-1541.  
10.   Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al, for the MERIT-HF Study Group. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure(MERIT-HF). JAMA. 2000; 283: 1295-1302.  
11.   Krum H, Sackner-Bernstein JD, Goldsmith RL, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the long-term efficacy of carvedilol in patients with severe chronic heart failure. Circulation. 1995; 92:1499-1506.  
12.   McMurray J, Kober L, Robertson M, et al. Antiarrhythmic effect of carvedilol after acute myocardial infarction: results of the Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction (CAPRICORN) trial. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:525-530.  
13.   Metra M, Nardi M, Giubbini R, Dei CL. Effects of short- and long-term carvedilol administration on rest and exercise hemodynamic variables, exercise capacity and clinical conditions in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1994; 24:1678-1687.  
14.   Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR et al. ESC Guidelines: Executive summary of the guidelines on diagnosis and treatment of acute heart failure. European Heart Journal 2005; 26:384-416.  
15.   Olsen SL, Gilbert EM, Renlund DG, Taylor DO, Yanowitz FD, Bristow MR. Carvedilol improves left ventricular function and symptoms in chronic heart failure: a double-blind randomized study. J Am Coll Cardiol. 1995; 25:1225–1231.  
16.   Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al, for the U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med. 1996; 334: 1349-1355.  
17.   Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001; 344:1651-1658.  
18.   Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart fialure. N Engl J Med. 2001; 344:1651-1658.  
19.   Packer M, Colucci WS, Sackner-Bernstein JD, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the effects of carvedilol in patients with moderate to severe heart failure: the PRECISE Trial: Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise. Circulation. 1996; 94:2793-2799.  
20.   Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet. 2003; 362:7-13.  
21.   The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet. 1999; 353:9-13.  
22.   The Xamoterol in Severe Heart Failure Study Group. Xamoterol in severe heart failure. Lancet. 1990; 336:1-6.  
23.   Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, et al, for the Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet. 1993; 342: 1441-1446.  
24.   Willenheimer R, van Velhuisen D, Silke B, et al. On behalf of the CIBIS III investigarors. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enаlapril, as compared with opposite sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS III). Circulation 2005; 112:2416-35.,/div>