Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2009

BNP и NT-proBNP – диагностична и прогностична роля при исхемична болест на сърцето

виж като PDF
Текст A
д-р Д. Марков, доц. д-р Н. Златарева



Сред множеството биомаркери за исхемична болест на сърцето напоследък с особен интерес се проучва ролята на BNP и NT-proBNP (N-Terminal Fragment of the Prohormone Brain-Type Natriuretic Peptide - NT-proBNP). Двата биомаркера са признати в диагностичния алгоритъм при пациенти със сърдечна недостатъчност и систолна дисфункция, но се натрупват все повече доказателства за връзката им с исхемичната болест на сърцето.  
 
Натриуретичният пептид BNP се секретира от камерите на сърцето в отговор на повишения стрес в мускулната стена, първоначално като про-хормон pro-BNP. Впоследствие като резултат на ензимно контролирани реакции от pro-BNP се продуцира BNP и NT- proBNP (Фиг. 1).  
 
 
 
Ефектите на BNP са:  
 
1.
   Нощна натриуреза.  
2.   Диуретично деиствие.  
3.   Вазодилатация.  
4.   Инхибиция на ренин-алдостероновата секреция.  
5.   Блокиране на натрий-задържащите свойства на алдостерона.  
 
За сега не е известно NT-pro-BNP да притежава биологичен ефект, но е установено, че има по-дълъг полуживот от BNP. Счита се, че BNP и NT-pro-BNP се секретират не само при повишено налягане в камерите на сърцето, а и при минимални увреждания на кардиомиоцитите в резултат на исхемия. За първи път този факт е отбелязан през 1997 г. Тогава е установено, че BNP има по-силна връзка с ИБС отколкото повишеното налягане в сърдечните кухини[1].  
 
BNP и NT-pro-BNP е най-добре да бъдат изследвани заедно, въпреки че има някои теоритични данни в полза на NT-proBNP, като напр. неговата по-добра стабилност in vitro и по-голяма концентрация в кръвта, което предполага и по-голямата сензитивност в хода на определянето.  
 
Въпреки постиженията на съвременната кардиология даже и в случаите с перфектно контролирани рискови фактори кардио-васкуларните събития само частично са избегнати (Фиг. 2). Например при:  
- Внезапната сърдечна смърт се наблюдава в 40-50% от случаите при пациенти, които преди това не са имали анамнестични данни или прояви на сърдечно страдание.  
- При тихата исхемия пациентите имат 21 пъти по-висък риск от сърдечно събитие.  
 
Повишени нива на BNP и NT-proBNP се установяват при лица с начално увреждане на сърцето - случаите със “тиха” исхемия, лявовентрикулна хипертрофия, увеличени размери на ЛП и при предсърдно мъждене. Нещо повече – те са налице даже и в случаите, които след няколко години развиват тези състояния. В този смисъл определянето на нивото на BNP и NT- proBNP може да диагностицира това състояние[2].  
 
 
Фиг. 2.  
 
Тези факти категорично доказват необходимостта от първична профилактика на сърдечно-съдовите заболявания.  
 
 
BNP и NT-proBNP намират приложение в алгоритъма за поведение при болни с остър коронарен синдром без ST елевация (Фиг. 3). (NSTE-ACS). (Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2002; 23:1809-1840).  
 
 
 
Фиг. 3.  
 
Също така и в препоръките за диагностика и стратификация на дългосрочния риск от смърт и остър миокарден инфаркт при болни с NSTE-ACS, заедно с тропонина, креатининовия клирънс (CrCl) и високосензитивния С протеин (hsCRP); BNP и NT-proBNP са сред основните лабораторни маркери (I-B). (ESC guidelines for management of NSTE-ACS, 2007).  
 
Клиничните проучвания потвърждават това:  
В проучването GUSTO-IV проведено при 6 809 пациенти с NSTE-ACS се установява сигнификантно по-висока смъртност при тези със завишен NT- proBNP (Фиг. 4 и 5).  
 
 
Фиг. 4.  Смъртност според NT-pro BNP и TnТ по данни от GUSTO-IV (Circulation 2003; 108: 275-281).  
 
 
Фиг. 5.  Смъртност в зависимост от нивата на NT-pro BNP, TnT и ЕКГ-промените. Circulation 2003; 108: 275-281.  
 


Gill и сътр. установяват по-значително повишаване нивото на NT-proBNP в сравнение с BNP при пациенти с ОКС, което го прави по-предпочитан при тези пациенти[3].  
 
Heeschen и сътр. установяват, че повишеното ниво на NT-pro-BNP предсказва смъртност при ОМИ, в първите 48 часа, със сензитивност 78.9%[4].  
 
Bassan и сътр. установяват, че NT-pro-BNP притежава по-висока сензитивност в сравнение с TnI при диагностициране на NSTEMI (70.8% спрямо 50%).  
 
Campbell и сътр. през 2001 г. при 201 последователни пациенти, суспектни за остър коронарен синдром, установяват завишени нива на NT-pro-BNP в 96% при тези с анамнеза или настоящи прояви на СН. При пациентите без СН (132 лица) в 49.5% се установяват завишени нива на NT-pro-BNP. Авторите обясняват този факт с налична ИБС[5].  
 
Оmland и сътр. през 2002 г. в проучването TIMI-11B при болни с NSTE-ACS (enoxaparin v. heparin), установяват сигнификантно по-високи нива на NT-pro BNP в случаите, завършили летално[6].  
 
Hong SN. и сътр. изследват 161 пациенти с нестабилна стенокардия. Те установяват нормална левокамерна систолна функция, нормални нива на С-реактивния протеин и тропонин. Но те установяват завишени стойности на NT-pro-BNP и отчитат чрез мултивариационен анализ, че той е самостоятелен предиктор за ИБС.[7].  
 
Weber и сътр. изследват нивата на BNP и NT-pro-BNP при 94 пациенти със стабилна стенокардия. Установяват се завишени нива на pro-BNP в строга корелация със степента на заболяването. Авторите оценяват водещата роля на NT-pro-BNP в диагностиката и прогнозата при болни със стабилна ангина и заключават, че той е независим предиктор за ИБС[8].  
 
Kirsten Bibbins-Domingo&Co проследяват за 3.7 год. 987 пациенти със стабилна ангина. Те установяват, че 256 от тях (26%) имат сърдечно-съдово събитие или са починали. Това са били и лицата със завишени нива на NT-pro-BNP. Факт, доказващ потенциалната роля на NT-pro-BNP като маркер, определящ риска при пациенти със стабилна ИБС[9] (Фиг. 6).  
 
 
 
Увеличена секреция на BNP и NT-pro BNP  

Фиг. 6. NT-proBNP Testing: Any Value in Stable CHD? Journal Watch Cardiology January 17, 2007  
 
Повишен интерес повдигат резултатите в проучването HOPE biomarkers substudy, обхващaщо 3 199 пациентr. Изключващите критерии са СН, ФИ%<40, нефропатия, преживян миокарден инфаркт и/или мозъчен инсулт в предходните 4 седмици. Периодът на проследяване е 4.5 год. Изследвани са острофазови белтъци, проинфламаторни цитокини, ендотелни молекули, NT-pro-BNP, микроалбуминурия. Целта е:  
-   Да се оцени връзката на изледваните маркери, NT-pro-BNP и микроалбуминурията с риска от миокарден инфаркт, мозъчен инсулт и сърдечно-съдова смъртност.  
-   Да се сравни предиктивната им стойност с тази на известните рискови фактори.  
-   Да се установи маркерът с най-силна прогностична стойност по отношение на бъдещ сърдечно-съдов инцидент.  
 
Проучването доказва, че измежду 10-те биомаркера, нивата на NT-pro-BNP “предсказват” бъдещ сърдечно-съдов инцидент и сигнификантно допълват прогнозата, изготвена на базата на обичайните рискови фактори. Въпреки, че различните маркери на възпаление и микроалбуминурията са свързани с предстоящ инцидент, те добавят много малка допълнителна информация към традиционните рискови фактори.  
 
Настоящите данни показват, че включването на някой от проинфламаторните биомаркери към наличните рискови фактори не води до увеличаване на прогностичната стойност.  
 
В PEACE biomarkers substudy целта е да се оцени връзката между BNP и NT-pro-BNP и възможността от сърдено-съдови събития при пациенти с нисък риск и коронарна болест. Участват 3 761 пациенти с подлежаща коронарна болест и запазена левокамерна функция, рандомизирани на Trandolapril/Placebo и проследявани 4.8 год.  
 
 
Фиг. 7.  
 
На Фиг. 7 е показана смъртността при пациентите с а) ОМИ без ST елевация, b) с нестабилна стенокардия в зависимост от нивото на NT-pro-BNP.  
 
Резултатите показват, че BNP и NT-pro-BNP имат предиктивна стойност за сърдечно-съдова смърт, ЗСН, но никой от тях не дава прогностична информация за бъдещ миокарден инфаркт. Допълнителното измерване на NT-pro-BNP подобрява прогностичната стойност за сърдечно-съдова смъртност и сърдечна недостатъчност в сравнение с конвенционалните рискови фактори.  
 
Определянето на честотата на сърдечната недостатъчност не намалява приноса на NT-pro-BNP като предиктор на кардио-васкуларната смъртност, приемайки че механизми, различни от тези, които предсказват конгестивната сърдечна недостатъчност са отговорни за тази връзка. Изводите са, че BNP e силен предиктор за сърдечно-съдова смърт при остър коронарен синдром и силно корелира с левокамерния систолен стрес и левокамерната дисфункция.  
 
NT-pro-BNP изглежда е по-добър маркер от BNP за ИБС, въпреки че са необходими още доказателства в тази насока. Мултимаркерната диагностика ще стесни още повече полето на фалшиво негативните болни с ИБС.  
 
Все по-настойчиво се налага становището, че BNP и NT-pro-BNP са независими предиктори за сърдечно-съдова болестност и смъртност. Ето защо на този етап все по-отчетливо се налага становищено, че BNP и NT-pro-BNP могат да бъдат изключително важни за първичната профилактика на ИБС.  
 
BNP и NT-pro-BNP могат да се превърнат в най-ранните маркери на сърдечна патология, така както е микроалбуминурията за бъбреците, т.е. индикатор за ранно недиагностицируемо с друга методика сърдечно увреждане.  
 
 


 
КНИГОПИС:

1.   Allan Struthers& Chim Lang. The potential to improve primary prevention in the future by using BNP/N-BNP as an indicator of silent ‘pancardiac’ target organ damage. Eur Heart J 1997; 18:1749-1754.  
2.   Martin K. Rutter &Co. Significance of silent ischemia andmicroalbuminuria in predicting coronaryevents in asymptomatic patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2002; 40:56-61.  
3.   Oscar Bazzino &Co. Relative value of N-terminal probrain natriuretic peptide, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic classification and other risk markers in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Clinical Science 2004; 25:859-866.  
4.   Christopher Heeschen &Co. N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide Levels for Dynamic Risk Stratification of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2004; 110:3206-3212.  
5.   Richard Body. N-terminal-pro-BNP may have more potential than BNP as a marker of acute coronary syndromes. Internal Medicine Journal 2001; 31:211-219.  
6.   American Journal of Cardiology 2002; 9:463-465.  
7. Hong SN &Co. N-terminal pro-B-type natriuretic Peptide predicts significant coronary artery lesion in the unstable angina patients with normal electrocardiogram, echocardiogram, and cardiac enzymes. Circ. J. 2005, Dec; 69 (12):1472-6.  
8. Weber M &Co. N-terminal B-type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patients with stable angina pectoris. Am Heart J. 2004, oct. 148(4):612-20.  
9. Kirsten Bibbins-Domingo &Co. NT-proBNP Testing: Any Value in Stable CHD? Journal Watch Cardiology January 17, 20