Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2009

Клинично значение на стъпално-брахиалния индекс при пациенти с исхемична болест на сърцето

виж като PDF
Текст A
Д-р Милена Станева, д-р Димитър Марков



Атеросклерозата е мултифакторно съдово заболяване, засягащо артериите на различни съдови райони на тялото. Хроничната артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК) е една от големите клинични прояви на системната атеросклероза. Стъпално-брахиалният индекс (АВІ) е неинвазивен и лесно приложим метод за диагностика на хроничната артериална недостатъчност на крайниците. От получените резултати на многобройните клинични проучвания се прави изводът, че АBI е важен предиктор за повишен риск и по-голяма честота на смъртността и сърдечно-съдовите исхемични усложнения на крайниците, мозъка и сърцето. Провеждането на системен скрининг може да доведе до оптимизиране на стратегията за профилактика и лечение на сърдечно-съдовите инциденти при различните болни.  
 
Ключови думи: стъпално-брахиален индекс, исхемична болест на сърцето, хроничната артериална недо¬ста¬тъчност на крайниците.  
 
 
Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) причиняват около 10% от общата смъртност в света. Според епидемиологичните проучвания през 2020 год. ССЗ ще заемат първо място като причина за заболеваемост и смъртност сред населението на земята. Този глобален риск е свързан с промяна на здравния статус и начина на живот на индивида в началото на ХХI-ви век. Увеличаването на честотата на сърдечно-съдовите заболявания изисква все по-ранната им диагноза.  
 
Атеросклерозата е мултифакторно съдово заболяване (резултат от мултиплени генетични и придобити фактори), засягащо артериите на различни съдови райони на тялото, което се изразява в отлагане на липиди в артериалната стена, формиране и руптуриране на плаки, вътреплаково възпаление, активиране на тромбоцити и коагулация, настъпване на тромботична артериална оклузия с исхемия и некроза на тъканите в областта на засегнатите артерии[2,4,5,16].  
 
Атеросклерозата протича във времето хетерогенно като заболяване с хронична и остра проява. Малко са болестите при човека с толкова дълъг асимптомен период като атеросклероза, която започва с промяна в артериите през втората и третата декада от живота. Типичните прояви на атеросклерозата се проявяват няколко декади по-късно, като при жените този срок е по-дълъг. Хроничната артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК) е една от големите клинични прояви на системната атеросклероза и е свързана с повишен риск от смърт и исхемични усложнения на крайниците, мозъка и сърцето. Болни с ХАНК по-често имат съпътствуващи коронарна и мозъчно-съдова болест[2,3,4,5,10,11,16].  
 
В клиничното протичане на ХАНК се разграничават 4 стадия (по R. Fontain)[10]:  
   І стадий – асимптоматичен (функционален) – пациентите имат нетипични оплаквания (тръпнене, студенина, повишена чувствителност към студ) и вегетативна симптоматика на долни крайници (бледост, зачервяване).  
   ІІ стадий – клаудикационна болка. Според клаудикационното разстояние се разделя на два подстадия:  
А - клаудикационно рaзстояние над 150 м.  
Б - клаудикационно разстояние под 150 м.  
   ІІІ стадий - болки в покой.  
   ІV стадий - некротични промени.  
 
Важен диагностичен критерий за скриниране на артериалната патология е ултразвуковото измерване на систолното налягане на периферните артерии. Поради голямата диагностична стойност на информацията, този метод е с най-голяма приложимост за диагностика и мониториране на ефекта от терапевтичните интервенции при съдовата патология[1,10]. Тъй като систолното налягане може да варира значително, за обективизиране на резултатите се използва т.нар. стъпално-брахиален индекс (ankle-brachial index – ABI). АВІ се изследва по стандартна методика[1].  
 
   RR a. tibialis  
АВІ =  
   RR a. brachialis  
 
Където АBI е стъпално-брахиален индекс;  
RR a. tibialis - по-високото систолно налягане на една от двете стъпални артерии;  
RR a. brachialis - по-високото систолно налягане на една от двете брахиални артерии.  
 
 
Нормалната стойност е 1.0±0.1. Има вариации на стойността на сегментното артериално налягане, но АВІ<0.90 е винаги абнормален. Такива стойности с голяма вероятност насочват към периферна артериална стеноза ≥50% (сензитивност – 90% и специфичност – 98%)[1,2,10].  
 
АBI е критерий за определяне тежестта на ХАНК. Неговите средни стойности за определяне на различните стадии на ХАНК са[1]:  
   Норма – 1.09;  
   І-ІІА стадий – 0.8;  
   ІІ Б стадий – 0.56;  
   ІІІ и ІV стадий – 0.23.  
 
Ограниченията на измерването на стъпалното налягане са свързани с нереално високи стойности (над 250 mmHg) при калцификация на съдовата стена, което се наблюдава при болни със захарен диабет или хронична бъбречна недостатъчност[10]. Болни с високостепенна стеноза или оклузия на илеофеморалните артерии, могат да имат нормална стойност на АВІ в покой при добре развита колатерална циркулация (Фиг. 1).  
 
АВІ играе важна роля в епидемиологичните проучвания. Диагностицирането на ХАНК чрез понижени стойности на АВІ е предиктор за други клинични прояви на системната атеросклеротична болест.  
 
Данни от Фрамингамското проучване[7] и данни от други проучвания показват, че интермитентното клаудикацио е по-често в напреднала възраст и при мъже в сравнение с жени. ХАНК корелира строго с тютюнопушенето и нарушения въглехидратен толеранс. Други рискови фактори за ХАНК са: АХ, ниското ниво на HDL холестерол, високите нива на триглицеридите, аполипопротеин В, липопротеин А, хомоцистеин, фибриноген и кръвният вискозитет[2,12,13,17]. Болните, при които се измерват по-ниски стойности на АВІ и се диагностицира ХАНК, по-често имат клинични прояви на съпътстващи коронарна и/или мозъчно-съдова болест, в сравнение с тези с нормален АВІ[2,4,16]. В различни проучвания се установява едноклонова сигнификантна артериална коронарна болест при 60-80% от пациентите с ХАНК[2,6,8,10,15,19].  
 
Около 15-25% от болните с ХАНК имат сигнификантна каротидна стеноза, диагностицирана с дуплекс ехография[2,4,11]. Епидемиологични проучвания установяват, че рискът за смърт от сърдечно-съдови усложнения е 2.5-6 пъти по-голям при болни с ХАНК, а годишната смъртност е 4.3-4.9% и се повишава до 6% годишно, ако не е осъществена реваскуларизация[8,12,14,17,18,19]. Годишната смъртност при болни с критична исхемия на долен крайник е около 25% и се повишава до 45% при тези, преживели ампутация. Пациентите с асимптоматична ХАНК и наличие на атеросклеротични рискови фактори имат коморбиден профил като симптоматичните болни[2,4,5,16]. Наличието на захарен диабет, тютюнопушене и хиперхолестеролемия, повишават индивидуалния риск от исхемични атеросклеротични инциденти, преди всичко от миокарден инфаркт, мозъчен инсулт и високостепенна каротидна стеноза.  
 
В Саrdiovascular Health Study, пациентите с по-нисък АВІ имат два пъти по-често анамнеза за миокарден инфаркт, стенокардия, застойна сърдечна недостатъчност и мозъчно-съдова исхемия в сравнение с тези с нормален АВІ[14]. Около 15-25% от болните с ХАНК имат сигнификантна каротидна стеноза, диагностицирана с дуплекс ехография. При 1/3 от болните с ХАНК и сигнификантни каротидни лезии се установяват клинични прояви на мозъчно-съдова исхемия[2,4,5,11,16].  
 
В проведени клинични проучвания Criqui и сътр.[8] и Vogt[18] съобщават, че измерването на по-нисък АВІ е надежден предиктор за бъдеща коронарна и обща сърдечно-съдова смъртност.  
 
В Ротердамското проучване[13] се измерва АВІ за диагностика на ХАНК и интермитентно клаудикацио. От получените резултати се прави изводът, че АBI е важен предиктор за по-голяма честота на смъртността и сърдечно-съдовите усложнения. Тези данни потвърждават, че атеросклерозата е системно заболяване и установяването на абнормно понижен АВІ често е индикатор за сигнификантна атеросклероза и в другите съдови области.  
 
При асимптоматични мъже и жени над 50-годишна възраст, установяването на абнормен АВІ не е изключение[8], поради това използването на АВІ за определяне на риска трябва да става критично при болни над 50-годишна възраст.  
 
Понастоящем се приема, че пониженият АВІ и наличието на ХАНК е сигурен маркер за риск от големи сърдечно-съдови усложнения, понеже често е свързана с коронарна и мозъчна атеросклероза, тъй като се касае за единен болестен процес – системна атеросклероза с различна локализация. Физикалното изследване на крайниците (артериални пулсации, аускултация и измерване на артериално налягане), е много важно за откриване на ХАНК като съпътстваща екстракоронарна атеросклеротична лезия, която често се открива като асимптомна исхемия при ИБС. Приложението на АВІ е важно за определяне на таргетна популация с висок епидемиологичен атеросклеротичен риск. Провеждането на системен скрининг може да доведе до оптимизиране на стратегията за профилактика и лечение на сърдечно-съдовите инциденти при различните болни.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Гроздински Л. Клинико-функционални методи за изследване в съдовата хирургия. В: Съдова хирургия. Медицина и физкултура, София,1990,15-22.  
2.   Захариев Т., Гроздински Л., Чирков Ал. Клинично и епидемиологично проучване на честотата на каротидната патология при болни с исхемична болест на сърцето и хронична артериална недостатъчност на крайниците. Значение на някои рискови фактори. Мозъчносъдови заболявания, 1999; 1:7:15-22.  
3.   Йотова В., Кътова Цв. Емболичен риск при аортна атеросклероза. Сп. Българска кардиология 2006, 12(3):206.  
4.   Костова В., Кътова Цв., В. Йотова. Kaротидната атероматоза - маркер на мултифокална атеросклероза. Сп. Диагностичен и терапевтичен ултразвук 2007; 2, книга абстракти: 41.  
5.   Червенков В., Петров И., Милева Цв., Стойнова В., Даскалов Ал., Захариев Т. Хибриден подход при лечение на ограничени стенози в различни съдови басейни. Ангиология & съдова хирургия, том Х, бр. 1, 2005. 35-40.  
6.   Bainton D, Sweetnam P, Baker I, et al: Peripheral vascular disease: Consequence for survival and association with risk factors in the Speedwell prospective heart disease study. Br Heart J 1994;72:128–132.  
7.   Brand FN; Kannel WB; Evans J et alGlucose intolerance, physical signs of peripheral artery disease, and risk of cardiovascular events: the Framingham Study. Am-Heart-J. 1998 Nov; 136(5):919-927.  
8.   Criqui MH; Denenberg JO. The generalized nature of atherosclerosis: how peripheral arterial disease may predict adverse events from coronary artery disease. Vasc-Med. 1998; 3(3):241-5.  
9.   De Sanctis JT. Percutaneous Interventions for Lower Extremity Peripheral Vascular Disease.Am Fam Physician 2001; 64:1965-72.  
10.   Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with periferal arterial disease. JACC 2006; 20 (10):1-75.  
11.   Klop RB, Eikelboom BC, Taks AC: Screening of the internal carotid arteries in patients with peripheral vascular disease by colour-flow duplex scanning. Eur J Vasc Surg 1991; 5:41–45.  
12.   Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, et al: Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996; 25:1172–1181.  
13.   Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D et al. Peripheral Arterial Disease in the Elderly The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998; 18:185-192. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, et al: Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group. Circulation 1993; 88:837–845. Nicoloff AD; Taylor LM Jr; Sexton GJ; et al. Relationship between site of initial symptoms and subsequent progression of disease in a prospective study of atherosclerosis progression in patients receiving long-term treatment for symptomatic peripheral arterial disease. J-Vasc-Surg. 2002 Jan; 35(1): 38-46; discussion 46-7.  
14.   Petrov I., Djorgova J., Grozdinsky L., Chervenkoff V., Zakhariev T., Tschirkov. Global Revascularization for Patients with Polyvascular Pathology. 4th Bulgarian-Italian Joint Symposium on Cardiology, Sofia, Bulgaria, October 2001.  
15.   Smith GD, Shipley MJ, Rose G: Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality. The Whitehall Study. Circulation 1990; 82:1925–1931.  
16.   Vogt MT, McKenna M, Anderson SJ, et al: The relationship between ankle-arm index and mortality in older men and women. J Am Geriatr Soc 1993; 41:523–530.  
17.   Zheng ZJ, Sharrett AR, Chambless LE, et al. Associations of ankle-brachium index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Atherosclerosis 1997; 131:115-125.
 
 
 
 
Фиг. 2. Колатерални артерии на бедрото при тромбоза на а. феморалис  
 
 
 
Фиг. 3. Доплеров спектрален анализ на скоростта на a.тибиалис антериор, при оклузия на а. феморалис.  
 
 
Фиг. 1. Хронична тромбоза на а. феморалис суперфициалис. Вижда се със син цвят турболенцията около тромбозата