Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2009

Профилактика на инфекциозния ендокардит

виж като PDF
Текст A
Д-р И. Груев



Инфекциозният ендокардит е заболяване, което въпреки напредъка на диагностичните и терапевтични методи, си остава предзвикателство пред съвременната медицина и често завършва с летален изход. Ето защо е важно да успеем да профилактираме това заболяване, за да срещаме по-рядко трудностите при неговата диагностика и лечение.  
 
Във връзка с наскоро публикуваните нови указания на АСС и АНА, които подлагат на преоценка и стесняват кръга на показанията за профилактика на инфекциозния ендокардит, трябва да напомним, че до този момент Европейското кардиологично дружество запазва една по-умерена позиция и все още не е ревизирало методичното си указание от 2004 година.  
 
За профилактика на инфекциозния ендокардит, антибиотик трябва да се дава преди очакваната бактериемия. Ако този момент е пропуснат, антибиотиците могат да помогнат за по-късното очистване, приложени до 2-3 часа по-късно интравенозно.  
 
Пациенти със сърдечни заболявания, при които антимикробната профилактика е показана, са:  
 
Високорискова група:
 
- Пациенти с изкуствени сърдечни клапи.  
- Пациенти с комплексни цианотични сърдечни пороци.  
- Пациенти с анамнеза за преживян инфекциозен ендокардит.  
- Пациенти със създадени по хирургичен път системни или пулмонални протези и шънтове.  
 
Група с умерен риск:  
- Пациенти с придобити клапни заболявания;  
- Пациенти с пролапс на митралната клапа и митрална регургитация или тежко задебеляване на платната;  
- Пациенти с нецианотични вродени сърдечни пороци (с изключение на междупредсърден дефект тип секундум), включително и тези с бикуспидна аортна клапа;  
- Пациенти с хипертрофична кардиомиопатия.  
 
Европейското ръководство изрично подчертава, че само пациентите от групите с висок и умерено повишен риск са показани за антибиотична профилактика.  
Допълнителни, несърдечни фактори, повишаващи риска от Инфекциозан ендокардит са напредналата възраст на пациента и наличието на някое от следните състояния:  
- Наличие на небактериални тромботични вегетации;  
- Компрометирана имунна защита;  
- Компрометирани неимунни локални защитни механизми;  
- Повишена честота и количество на бактериемията.  
 
Следните диагностични и терапевтични процедури могат да предизвикат бактериемия и изискват антимикробна профилактика:  
- Бронхоскопия с ригиден бронхоскоп;  
- Цистоскопия при наличие на инфекция на уринарния тракт;  
- Биопсия от уринарния тракт или простатната жлеза;  
- Зъбни процедури, криещи риск от травмиране на лигавицата или венеца;  
- Тонзилектомия/аденоидектомия;  
- Езофагеална дилатация/склеротерапия;  
- Инструментални процедури при обструкции на жлъчните пътища;  
- Трансуретрална резекция на простатата;  
- Уретрални инструментални процедури/дилатация;  
- Литотрипсия;  
- Гинекологични процедури при наличие на инфекция.  
 
Ръководството изрично подчертава голямата важност на зъбната хигиена за предпазване от инфекциозен ендокардит. Посочено е също, че не се препоръчва профилактика при сърдечна катетеризация.  
 
Антибиотичната профилактика е насочена главно срещу групите на Streptococcus viridans и HACEK – преди орални, дентални, респираторни и езофагеални процедури, и срещу Еnterococci и Streptococcus Bovis при гастроинтестинални и генитоуринарни процедури.  
 
Схеми за антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит:  
 
1. При орални, дентални, респираторни и езофагеални процедури:  
- При пациенти без алергия към пеницилини:  
Амоксицилин 2.0 g (при деца 50 mg/kg) per os, 1 час преди процедурата.  
При невъзможност за орален прием: Амоксицилин или Ампицилин 2.0 g i.v. ½ -1 час преди процедурата.  
 
- При пациенти, алергични към пеницилини:  
Клиндамицин 600 mg (при деца 20 mg/kg) или Азитромицин/Кларитромицин 500 mg (при деца 15 mg/kg) 1 час преди процедурата.  
 
2. При генитоуринарни и гастроинтeстинални процедури:  
- При пациенти без алергия към пеницилини:  
При пациенти от високорисковата група: Ампицилин или Амоксицилин 2.0 g i.v. плюс Гентамицин 1.5 mg/kg i.v. ½-1 час преди процедурата и 6 часа по-късно - Ампицилин или Амоксицилин 1.0 g per os.  
При пациенти от групата с умерен риск: Амоксицилин или Ампицилин 2.0 g (при деца 50 mg/kg) i.v. ½-1 час преди процедурата или Амоксицилин 2.0 g (при деца 50 mg/kg) per os, 1 час преди процедурата.  
- При пациенти, алергични към пеницилини:  
При високорисковата група: Ванкомицин 1.0 g i.v. (при деца 20 mg/kg) за 1-2 часа преди процедурата, плюс Гентамицин 1.5 mg/kg i.v. или i.m.  
При групата с умерен риск: Ванкомицин в горепосочената дозировка, без Гентамицин.  
     
При пациенти, подоложени на кардиохирургични операции или при процедури, засягащи инфектирани тъкани, Цефалоспорините от първа генерация, Клиндамицин или Ванкомицин (за Метицилин резистентни Стафилококи) са медикаменти на избор.  
 
 
КНИГОПИС:
 
ESC Guidelines for management of Infective endocarditis 2004.