Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2009

Гнойни менингити

виж като PDF
Текст A
Доц д-р М. Тихолова, д-р И. Митов



Определение  
Менингитът представлява възпаление на обвивките на мозъка от различен произход, което се изразява с менингеален синдром и плеоцитоза в ликвора. Клинически се разделя на остър и хроничен. Той е най-честата проява на инфекция на ЦНС.  
 
Острият менингит се дефинира като синдром с остро начало, който се развива в порядъка на часове до дни. Главоболието е водещият ранен симптом, последван от различно проявени промени в съзнанието. Обективното изследване установява белези на менингорадикулерно дразнене и понякога огнищни неврологични промени.  
 
Синдромът на остър менингит има тенденция да премине в хроничен. Началото на хроничния менингит протрахира от седмици до месеци. По дефиниция субективните симптоми, обективните отклонения от нормата и промените в ликвора персистират повече от 4 седмици.  
 
Енцефалитът представлява възпаление на главния мозък и е сборно анатомично-клинично понятие, което включва нозологични единици с различна етиология, патогенеза, патоанатомия и клинична картина. Характеризира се с нарушения в съзнанието в ранния стадий на заболяването, промени в познавателните способности, гърчове и/или огнищни неврологични прояви.  
 
В клиничната практика при един и същи болен се съчетават едновременно признаците на менингеален синдром и енцефалит.  
 
Етиология  
Множество бактерии причиняват гнойни менингити. От тях Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae предизвикват около 80% от случаите. За неонаталната възраст Streptococcus agalactiae (β-хемилитични стрептококи от група В), Escherichia coli и Streptococcus pneumoniae са от основно значение (Табл. 1).  
 

Етиологични агенти

Епидемиологична характеристика

Клинични особености

Чести причинители

 

 

Неполиомиелитни ентеровируси

Най-често се засягат децата; лятно-есенна сезонност

Обикновено са бенигнени заболявания; тежко протичане при новородени, имунокомпрометирани и при инфекция с Ентеровирус 71.

Херпес симплекс вирус
2 тип (HSV-2)

Възниква главно при млади сексуално активни лица с генитален херпес

Голям брой случаи възникват без наличие на генитални лезии. Причинява рекурентен менингит

Паротитен вирус

Спорадични случаи при неваксинирани лица; обикновено възниква през зимата или ранна пролет със съотношение 2-5:1 между заболелите от мъжки и женски пол

Обикновено е самоограничаващо се заболяване; увеличени слюнчни жлези в 50% от случаите

Вирус на кърлежовия енцефалит

Предава се чрез ухапване от кърлеж или по алиментарен път; сезонност пролет-лято-есен

Леталитет при европейския субтип <2%

Вирус на лимфоцитарния хориоменингит (LСMV)

Причинява 10-15% от случаите на виру­с­ни менингити. Възниква след контакт с изпражнения или урина на гризачи, най-често през есента или зимата

Късни усложнения са артрит, перикардит, алопеция

По-редки причинители

 

 

Херпес симплекс вирус
1 тип (HSV-1)

Бимодално възрастово разпределение (възниква по-често при лица <20 год. и ≥50 год.)

Предизвиква по-често енцефалит, отколкото менингит

Варицела-зостер вирус (VZV)

По-често е усложнение на varicella-zoster, отколкото на първична инфекция (varicella)

Среща се при имунокомпетентни и имунокомпрометирани лица с или без наличие на обрив

Цитомегаловирус (CMV)

Главно при имуносупресирани индивиди, най-често при пациенти със СПИН

Възможно усложнение е ретинит

Вирус Epstein-Barr (EBV)

Главно при имуносупресирани индивиди

Често протича без симптоми на мононуклеоза

Човешки херпесен вирус 6 тип (HHV-6)

Проява на първична инфекция или резултат на реактивация при имунокомпрометирани пациенти

Протичат главно като менингоенцефалит

Човешки имунодефицитен вирус (HIV)

Среща се при 5-10% от всички симптоматични инфекции с HIV около или скоро след настъпване на сероконверсията

Протича като синдром, наподобяващ мононуклеоза

 
 
От род Neisseria само два вида са патогенни за човека: причинителят на епидемичния менингит – N. meningitidis и причинителят на гонореята – N. gonor¬rhoeaе. Други 8 вида са нормални обитатели на горните дихателни пътища и устната кухина. Морфологично найсериите са Грамотрицателни диплококи с бъбрековидна форма, обърнати с вдлъбнатата си страна един към друг и размери около 0.6-1 µm. Показват силно изразен полиморфизъм и полихромазия. Ресни не притежават. Спори не образуват. На базата на антигените в полизахаридната си капсула менингококите се разделят на 12 серогрупи (A, B, C, H,I, K, L, W-135, X, Y, Z и 29E). Капсулата съдържа сиалова киселина и е важен фактор на патогенността. В Европа и Америка като причинители на менингити и менингококцемия превалират серогрупи B, C и Y, а в развиващите се страни – А и W-135. Серогрупи Y и W-135 са най-честите причинители на пневмония. В патологичните материали менингококите и гонококите имат почти винаги интрацелуларно разположение във фагоцитиралите ги полиморфонуклеарни неутрофилни левкоцити. Притежават обикновени адхезивни пили, чрез които адхерират към рецептори на епителните клетки, както и секс пили за обмяна на генетичен материал посредством конюгация.  
 
Непатогенните найсерии са аеро¬би. Патогенните са микроаерофили и изискват за развитието си атмосфера с 5-10% въглероден диоксид. Взискателни са към хранителните среди. Развиват се на шоколадов агар и на среди, обогатени с нативни белтъци (асцитна течност, серум, кръв), аминокиселини, азотни бази и витамини. Колони¬ите на патогенните найсерии са прозрачни, с кашеста консистенция, наподобяват капчици на роса, а на непатогенните – сухи и трошливи или пигментирани. Ферментират въглехидратите до киселина без газ.  
Резистентността на найсериите е малка – бързо загиват под влияние на физични и химични фактори. Те са непатогенни или слабо патогенни за опитни животни.  
 
Освен капсулата и пилите, патогенните найсерии притежават и други фактори на патогенност. Важна роля при N. meningitidis играе ендотоксинът (липополизахаридът от клетъчната стена). За разлика от повечето бактерии той представлява липоолигозахарид (ЛОЗ, R-ЛПЗ), изграден от токсичния липид А и сърцевинен олигозахарид. На повърхността си патогенните найсерии притежават специфични рецептори за желязо-свързващ белтък – трансферин. Посредством трансферина те извличат желязо от организма, което е есенциално за развитието им. Гонококите имат рецептори и за други желязо-свързващи човешки белтъци (за лигавичния лактоферин и за хемоглобина). Този механизъм за снабдяване се желязо е уникален. Повечето други патогенни бактерии притежават желязо-свързващи белтъци – сидерофори. Вирулентните щамове продуцират IgA1 протеази, които разграждат важните за локалния имунитет секреторни IgA лигавични антитела. Човекът обаче разполага и с IgA2 антитела, които са резистентни на IgA1 протеазите.  
 
Невротропизмът на най-честите бактериални причинители на менингит се дължи на тяхната капсула и повърхностни сиалови киселини. Повече от половината щамове E. coli притежават капсула, изградена от К1 антиген. За разлика от останалите E. coli капсулни атигени, К1 е полизахарид, богат на сиалова киселина. Подобни капсули, богати на сиалова киселина притежават стрептококите от група В и N. meningitidis. H. influenzae серотип b, на когото се дължат 95% от хемофилните менингити, инкорпорират сиалова киселина от инфектирания организъм. Бактериите адхерират към рецептори в менингите, специфични за бактериалните сиалови киселини. Описаните капсулни антигени инхибират опсонизацията и фагоцитозата, а също и алтернативния път на комплемента.  
 
Вирулентността на бактериите се потенцира от антигенната мимикрия, дължаща се на слабия имунен отговор към бактериалните антигени, съдържащи сиалови киселини, които структурно и антигенно са сходни на полисиаловите мембранни молекули на човешкия организъм.  
 
Епидемиология на гнойните менингити  
Редица фактори благоприятстват развитието на бактериални менингити. Възрастта е от основно значение. Крайните възрастови групи са най-засегнати. Сред новородените честотата е 1/200-500 живородени деца. Други съществени фактори са: хирургична интервенция, травма или гнойна инфекция в областта на главата (E. coli, Klebsiella spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., стафилококи и стрептококи, различни от S. pneumoniae и др.), различни форми на имуносупресия и генетична предразположеност.  
 
Някои нарушения в защитните механизми на организма (като напр. неутропения, вследствие химиотерапия или дефицит на компонентите на комплемента) увеличават честотата на менингитите. Причинителите на гнойните менингити при тази категория пациенти се различават съществено от тези, които се откриват при имунокомпетентни лица. Най-честите са: Грам-отрицателни бактерии, стрептококи (зеленеещи и β-хемолитични стрептококи) и други редки бактериални видове. При болни с дефицит на Т-клетъчния имунитет основните причинители са вътреклетъчни бактерии (Listeria spp. и Nocardia spp.).  
 
Известни са редица генетични фактори, предразполагащи към инфекция с N. meningitidis.  
 
Сезонното разпространение на гнойните менингити е с пик през есента и ранната пролет, но варира в различните климатични области. Това е в зависимост от епидемиологичните особености на N. meningitidis, който може да протече под спорадична или епидемична форми.  
 
Стрептококи от група В са най-честите причинители на менингит и сепсис в новороденото. 10-30% от бременните са колонизирани транзиторно. 60% от новородените се колонизират с този бактерий. Заразяването може да стане in utero, при раждането или в следващите няколко месеца.  
 
Транзиторното носителство в орофаринкса на N. Meningitidis при деца в училищна възраст и млади индивиди варира от 1 до 40%. Заболяването е най-често през студените периоди. До 6 месечна възраст децата са защитени срещу този причинител и H. influenzae от пасивно получените майчини антитела. В последствие до 2-3-годишна възраст децата са значително чувствителни. По-късно инцидентите от тези Грам-отрицателни причинители намаляват поради натрупване на кръстосано-реагиращи антитела, индуцирани от липополизахаридните антигени на нормалната Грам-отрицателна лигавична флора, известни като нормални антитела. По-възрастните са предразположени към N. meningitidis инфекция по време на епидемия.  
 
Патогенеза  
Патогенезата на гнойните менингити протича в няколко етапа:  
   1. Назофарингеална колонизация и инвазия.  
   2. Вътресъдово преживяване.  
   3. Инвазия в менингите.  
   4. Преживяване в субарахноидното пространство.  
 
   1. Назофарингеална колонизация и инвазия. Заразяването най-често се извършва по въздушно-капков път в тесни колективи (семейство, училище, казарма) от болни или заразоносители. Чрез своите фактори на вирулентност – пили (N. meningitidis), полизахаридна капсула, продукция на IgA1 протеаза и др., микроорганизмите адхерират към назофаринкса, колонизират лигавицата и преодоляват локалните защитни фактори. След адхезията към специфичните рецептори на епителните клетки, бактериите преминават през тях чрез транспортна вакуола. Този процес е пусков механизъм за последващото развитие на инвазивна менингококова инфекция. Предшестващата вирусна инфекция на лигавиците (напр. грип) благоприятства колонизирането на ГДП от патогенни бактерии.  
   2. Хематогенна разсейка. По лимфен път бактериите достигат кръвообръщението, където се срещат с бактерицидните фактори на кръвта. Капсулите са основен защитен фактор на най-честите бактериални причинители на гнойните менингити (N.meningitidis, H.influenzae, E.coli с капсулен антиген K1 и стрептококи от група В). Капсулата инхибира неутрофилната фагоцитоза и комплемент-медиираните бактерицидни механизми. Пациенти с нарушения в алтернативния път на комплемента (сърповидноклетъчна анемия, аспления) са предразположени към заболяване от пневмококов гноен менингит.  
   3. Инвазия в менингите. По време на бактериемията бактериите се дисеминират в различни орга¬ни на човешкото тяло - кожа, менинги, стави, бели дробове и др. Клетките на хориоидния плексус и капилярите на мозъка притежават специфични рецептори за адхезия на патогенните бактерии. За навлизането на микроорганизмите в ЦНС допринаят продължителната високостепенна бактериемия и високата скорост на кръвотока в хориоидния плексус (200 ml/g/1 min), както и нарушаването на кръвноликворната и кръвномозъчната бариери.  
   Патогенните бактерии достигат до ЦНС по 3 пътя:  
   - Хематогенен;  
   - По съседство (от отити, етмоидити и мастоидити) и  
   - Директно чрез проникване на причинителя от открити черепномозъчни и хирургични интервенции.  
 
За хематогенния път е необходимо преодоляването на кръвно-ликворната бариера (КЛБ) чрез локално нарушение на тъканите или чрез трансцитоза през ендотелните клетки на най-малките кръвоносни съдове (H.influenzae, E.coli K1 и пневмококи).  
 
Проникването по съседство в ЦНС настъпва, когато защитните обвивки на мозъка са с нарушена цялост (синузит, среден отит, мастоидит). Когато между субарахноидното пространство и кожата или повърхността на лигавиците съществува директна връзка, вследствие малформация, черепно мозъчна травма, неврохирургична интервенция или спинална анестезия и др., това води до директна инвазия на менингите с патогенни бактерии. Техният вид варират съобразно естеството на патологичната комуникация.  
 
Срещу възпалението на субарахноидното пространство организмът разполага с редица защитни механизми. Микроорганизмите, които достигат ликвора преживяват, поради оскъдното количество на местни макрофаги и слабата опсонизираща активност. Това се дължи на ниските концентрации на специфични имуноглобулини, насочени към капсулата на бактериите и ниската активност на комплемент в ликвора. Слабата опсонизираща активност на макрофагите значително намалява ефективността на фагоцитозата и позволява безпрепятствено размножение на патогенните бактерии. Репликацията на патогенните бактерии е свързана с освобождаване на бактериални продукти (фрагменти от бактериалната стена, липополизахариди), които са пусков механизъм на възпалението в субарахноидното пространство. Възпалителният отговор води до производство на цитокини на възпалението (TNF-α, IL-1, IL-6), хемокини (IL-8, онкоген α, свързан с растежа и др.) и липидни активатори на възпалението (тромбоцит активиращ фактор). Освободените бактериални продукти увреждат адхезионните молекули на ендотелните клетки на мозъчните кръвоносни съдове, улесняват притока на неутрофили в ЦНС и водят до възпаление на субарахноидното пространство. Последното променя пропускливостта на кръвно-ликворната бариера (КЛБ).  
 
Кръвно-ликворната бариера отделя мозъка от вътресъдовото пространство и поддържа хомеостазата в ЦНС. При менингитите пропускливостта на КЛБ нараства на нивото на епитела, който покрива хориоидния плексус и ендотела на микроваскуларното русло на мозъка. В резултат на това се увеличава екстравазацията на серумни компоненти, включително и на антибиотици и те достигат максимални концентрации в ЦНС (около 5 пъти в сравнение с неувредени менинги).  
 
Остро настъпилите промени в пропускливостта на КЛБ, интратекалната продукция на цитокини и натрупването на неутрофилни левкоцити от кръвта водят до мозъчен оток (МО), васкулит на мозъчните кръвоносни съдове и патологични изменения в нервната тъкан.  
 
Основният фактор, който обуславя повишеното интракраниално налягане при бактериалните менингити е мозъчният оток. По произход МО бива: вазогенен, цитотоксичен и интерстициален. Вазогенният МО е последица от повишената пропускливост на КЛБ. Цитотоксичният МО е резултат от повишеното вътреклетъчно съдържание на вода, вследствие промяна в клетъчните мембрани и нарушена хомеостаза на клетките. Цитотоксичните механизми включват мозъчна исхемия и ефекта на окислителните радикали. Усилената секреция на антидиуретичен хормон допринася за цитотоксичния оток, като превръща водното съдържание на клетките в хипотонично и повишава пропускливостта на мембраните на невроните за вода. Интерстициален МО настъпва при повишаване обема на ликвор, поради усилена му продукция в съчетание с намалена резорбция.  
 
При бактериалните менингити настъпват значителни промени в мозъчния кръвоток като последица от мозъчен васкулит. В ранните фази последният е значително ускорен. В по-напредналия стадий мозъчният кръвоток намалява. Исхемията при менингити също сериозно уврежда паренхима на мозъка. Увреждането на невроните при гнойните менингити във всички случаи води до исхемична некроза на мозъка в съчетание с корова увреда. Възможен механизъм на невронална увреда е и апоптозата.  
 
Комплексната увреда на ЦНС при гнойните менингити и обхващането на различни структури от патологичния процес обуславя разнообразната клинична симптоматика при тях.  
 
Повишеното вътречерепно налягане и директното дразнене на V ЧМН (N. trigeminus), IX ЧМН (N. glossopharingeus) и X ЧМН (N. vagus) е причината за главоболието, повръщането, промените в очните дъна, невритите на слуховия, зрителния и др. ЧМН, както и за нарушенията във висшата корова дейност, психомоторната възбуда в началото на заболяването и потиснатите психични функции в по-късните стадии.  
 
Главоболието е резултат от мозъчния оток, директна увреда на N. trigeminus, инервиращ менингите на предната и средна черепно-мозъчни ямки.  
 
Повръщането е следствие от мозъчния оток и дразненето на сетивните влакна на N. vagus, които инервират задната черепна ямка и директно коренчетата на ЧМН.  
 
При въвличане във възпалителния процес на главния и гръбначния мозък, клиничната симптоматика се усложнява със съответна възбудна или отпадна неврологична симптоматика. Засягането на ствола обуславя редица тонични и лабиринтни рефлекси и булбарни нарушения. Хиперестезиите и парестезиите са резултат от дразненето на задните коренчета на ЧМН.  
 
Основните патологоанатомични увреди при болни с гноен менингит включват три основни компоненти:  
   - Гнойно възпаление в субарахноидното пространство;  
   - Гнойно възпаление на кръвоносните съдове на мозъка;  
   - Дегенерация и некроза на мозъчния паренхим.  
 
Клинична картина на гнойните менингити  
Началото на гнойните менингити е характерно с класическата триада от повишена температура, главоболие и вратна ригидност. Тя е налице в повече от 80% от пациентите. По-рядко може да се предшества от продромален период с катарални прояви от страна на ГДП или друга органна патология, съобразно първичното огнище: пневмония, възпалителни процеси в областта на главата – среден отит, синуит, мастоидит, включително неврохирургична интервенция или фисури на черепните кости, ендокардит, гнойни артрити и др.  
 
След кратко време се проявяват признаците на менингорадикулерния синдром (МС). Той е съставен от синдром на менингорадикулерно дразнене (МРД) и ликворен синдром. В хода на заболяването към МРД може да се прибавят общомозъчни и огнищни неврологични симптоми.  
 
Общомозъчните прояви са израз на реакцията на мозъка срещу възникналата инфекция, настъпилия мозъчен оток и нарушенията в ликворната динамика.  
 
Огнищните признаци на повишено дразнене или отпадни функции са от страна на ЧМН, спиналните коренчета и повърхностните слоеве на главния и гръбначния мозък.  
 
Температурата при гнойните менингити обичайно е с високи или хипертермични стойности - 40-41°С. При вирусен, серозен и туберкулозен менингит температурата обикновено е умерено повишена.  
 
Главоболието е основен признак на менингиалния синдром. При гнойните менингити то се обуславя от МО и директната увреда на V ЧМН, който инервира менингите на предна и средна черепни ямки. Главоболието се появява още в начачалото и достига различна интензивност в разгара на болестта. Обичайно има дифузен характер, но понякога е с челна, слепоочна или тилна локализация. Шумът, светлината и резките движения усилват главоболието.  
 
Повръщането е израз на повишен вътречерепен натиск и дразненето на X ЧМН. То не е предшествано от гадене и тежест в епигастриума. Често се явява при промяна в положението на тялото и не води до облекчение на болния. Признак на МС са контрактурите в крайниците. Те са непостоянни и се подават на отстраняване.  
 
Вратната ригидност е ранен симптом. При възникването й главата е отметната назад, движенията й са затруднени, а пасивните и активните опити да се свие главата към гърдите причиняват силна болка. Контрактурите на дългите мускули на гърба ограничават подвижността на гръбнака. Много характерни за МС са признаците на Керниг и Брудзински. Симптомът на Керниг се изразява в невъзможност да се разгъне кракът в колянната става, когато същият е сгънат в тазобедрената. Горният симптом на Брудзински се състои в това, че при опит за прегъване на главата на болния към гърдите настъпва непроизволна флексия на краката в коленните стави. Долният или контралатерален признак на Брудзински се получава, когато при пасивно сгъване на единия крак в тазобедрената става и разгъване в колянната става болният непроизволно сгъва и другия крак. Симптом на Лесаж също е проява на мускулни контрактури. Той е характерен за кърмаческата възраст. При повдигане на детето, хванато под мишниците, то сгъва краката си в коленните и тазобедрените мускули (симптом на повдигане). Здравото дете при този тест свободно сгъва и разгъва краката си.  
 
Гърчовете са честа проява на менингитите, особено при децата. Те могат да бъдат парциални и вторично генерализирани. Локалните гърчове се изявяват с миоклонии, движения наподобяващи дъвчене, сукане, скърцане със зъби и др.  
 
Нерядко при гнойните менингити се наблюдават различни парези и парализи (хемипарези, хемиплегии), а при засягане на гръбначния мозък - спинални парези и парализи. Установяват се парези и парализи на ЧМН - очедвигателни (страбизъм, птоза, до пълна офталмоплегия), лицеви парези, парализи на слуховите нерви, загуба на зрението при неврит на зрителния нерв.  
 
Може да настъпят промени в сухожилните рефлекси - повишени в острата фаза, понижени в по-късните периоди. Коремните рефлекси почти винаги са понижени до липсващи. Патологичните рефлекси на Бабински-Опенхайм и клонус на стъпалото се откриват само при въвличане в процеса на мозъчното вещество.  
 
При гнойните менингити са чести нарушения в чувствителността от централно естество. За болните са мъчителни хиперестезиите при различни дразнения: тактилни, шумови, зрителни и други.  
 
Вегетативните нарушения са постоянни при менингитите - промени в сърдечния ритъм, дисоциация между пулс и температура, колебания в кръвното налягане, нарушен ритъм на дишането и др. Възможни са и различни психични нарушения като дезориентация, обърканост, психомоторна възбуда. При децата бързо настъпват: отказ от храна, промени в съзнанието (възбуда или сомнолентност, сопор, кома), епилептиформени припадъци, установява се бомбиране на голямата фонтанела.  
 
Критерий за тежестта на заболяването при гнойните менингити е степента на промяна на съзнанието. Прогнозата на пациенти, които са в дълбока кома, по принцип не е добра.  
 
При отделните пациенти се откриват различни комбинации от общомозъчни и локални симптоми. Преобладаването на някои от тях могат да ни насочат към етиологията на заболяването.  
 
Съществуват особености в протичането на МРС във връзка с възрастта на болния. При децата бързо настъпва отказ от храна, иритабилност или сомнолентност, епилептични припадъци. Установява се бомбиране на фонтанелите. Симптомът на Керник не винаги е налице. По-голяма стойност имат симптомът на триножника и симптомът на Лесаж. При възрастните над 60 години с гнойни менингити често МРС е нетипичен: главоболието и повръщането могат да липсват. В началото на болестта се наблюдават безсъние и безпокойство, които преминават в сомнолентност, сопор и кома. Понякога вратната ригидност и симптомът на Керниг са неубедителни.  
 
Ликворните промени при гнойните менингити са основен диагностичен критерий. Ликворът изтича под повишено налягане, той е мътен, броят на клетките достига 2000-3000 и повече в 1 mm3, предимно сегментоядрени левкоцити. Нарастването на белтъка е до 5.0 g/L и повече, а съдържанието на захар в ликвора е отчетливо понижено в сравнение с концентрацията й в кръвта.  
 
Диагнозата на гнойните менингити се поставя въз основа на данните от анамнезата на болния, обективното изследване и епидемиологичните данни.  
Ликворното изследване е основен диагностичен метод при гнойните менингити. Лумбалната пункция е показана при всяко съмнение за менингит след предварително изследване на очните дъна. Когато тя се извърши преди започване на емпиричната антибактериална терапия се увеличава значително възможността за бактериологично доказване на диагнозата. При наличие на общомозъчна и огнищна неврологична симптоматика е правилно лумбалната пункция да се предхожда от образно изследване компютър аксиална томография (КАТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), с цел изключване на пространство заемащ процес или мозъчен абсцес. Въз основа на находката в ликвора могат да се направят изключително ценни диференциално диагностични заключения и да се започне спешна емпирична терапия, насочена към най-вероятния етиологичен причинител. Налягането, под което изтича ликворът е силно повишено при гнойните менингити и при туберкулозния менингит, докато при вирусните менингити то е умерено повишено.  
 
Цветът и прозрачността на ликвора имат голямо диагностично значение. В някои случаи цереброспиналната течност е мътна, понякога със сиво-жълт оттенък (гнойни менингити), в други случаи е само опалесцентна (туберкулозен менингит), а в трети е напълно прозрачна, безцветна (серозни менингити). Ксантохромия на ликвора се среща при епидемичен менингококов менингит и при хеморагии в мозъка. При някои менингити (туберкулозен, лимфоцитарен хориоменингит) в ликвор се образува фибринова мрежа. Възпалителните изменения в мозъчните обвивки обуславят възникването на плеоцитоза в ликвора. При гнойните менингити увеличението на броя на клетките достига 2000-3000 и повече в 1 mm3, предимно левкоцити. При туберкулозния менингит клетките варират между 200-300 до 800 в 1 mm3, предимно лимфоцити. При серозните менингити плеоцитозата е лимфоцитна с колебания от 50 до 150 и повече в 1 mm3. Важен показател за острите менингити е увеличението на белтъка в ликвора. При гнойните менингити нарастването му е над 3.0 до 5.0 g/L, а при серозните между 0.4 и 1.0 g/L. Съдържанието на глюкоза в ликвора е много ниско при туберкулозния менингит, отчетливо понижено при гнойните менингити и почти нормално при серозните менингити (Табл. 2). Хлоридите в ликвора също се понижават при гнойните и туберкулозния менингит.  
 
Табл. 2. Диференциална диагноза на менингитите според ликворния синдром  

Етиологични агенти

Епидемиологична характеристика

Клинични особености

Чести причинители

 

 

Неполиомиелитни ентеровируси

Най-често се засягат децата; лятно-есенна сезонност

Обикновено са бенигнени заболявания; тежко протичане при новородени, имунокомпрометирани и при инфекция с Ентеровирус 71.

Херпес симплекс вирус
2 тип (HSV-2)

Възниква главно при млади сексуално активни лица с генитален херпес

Голям брой случаи възникват без наличие на генитални лезии. Причинява рекурентен менингит

Паротитен вирус

Спорадични случаи при неваксинирани лица; обикновено възниква през зимата или ранна пролет със съотношение 2-5:1 между заболелите от мъжки и женски пол

Обикновено е самоограничаващо се заболяване; увеличени слюнчни жлези в 50% от случаите

Вирус на кърлежовия енцефалит

Предава се чрез ухапване от кърлеж или по алиментарен път; сезонност пролет-лято-есен

Леталитет при европейския субтип <2%

Вирус на лимфоцитарния хориоменингит (LСMV)

Причинява 10-15% от случаите на виру­с­ни менингити. Възниква след контакт с изпражнения или урина на гризачи, най-често през есента или зимата

Късни усложнения са артрит, перикардит, алопеция

По-редки причинители

 

 

Херпес симплекс вирус
1 тип (HSV-1)

Бимодално възрастово разпределение (възниква по-често при лица <20 год. и ≥50 год.)

Предизвиква по-често енцефалит, отколкото менингит

Варицела-зостер вирус (VZV)

По-често е усложнение на varicella-zoster, отколкото на първична инфекция (varicella)

Среща се при имунокомпетентни и имунокомпрометирани лица с или без наличие на обрив

Цитомегаловирус (CMV)

Главно при имуносупресирани индивиди, най-често при пациенти със СПИН

Възможно усложнение е ретинит

Вирус Epstein-Barr (EBV)

Главно при имуносупресирани индивиди

Често протича без симптоми на мононуклеоза

Човешки херпесен вирус 6 тип (HHV-6)

Проява на първична инфекция или резултат на реактивация при имунокомпрометирани пациенти

Протичат главно като менингоенцефалит

Човешки имунодефицитен вирус (HIV)

Среща се при 5-10% от всички симптоматични инфекции с HIV около или скоро след настъпване на сероконверсията

Протича като синдром, наподобяващ мононуклеоза

 
 
Образните изследвания в редица случаи имат висока информативна стойност. Рентгенографията на белия дроб открива пневмония, белодробна туберкулоза и др. При съмнение за процес, изхождащ от синусите, вътрещното ухо, фрактура на черепните кости – рентгенографията установява входната врата на инфекцията. При болни с бактериален менингит трябва да се търси огнищна инфекция в областта на главата (среден отит, синуит) и по преценка да се направи КАТ на главата. Той е задължителен при съмнение за мозъчен тумор или други огнищни лезии. При подозрение за огнищни процеси на мозъчния паренхим данните от ядрено-магнитния резонанс имат по-висока информативна стойност.  
 
Най-сигурният критерий за изясняване диагнозата на менингита е микробиологично доказване на причинителя.  
     
Микробиологична диагноза на гнойните менингити  
За етиологична диагноза на гнойните менингити се взимат следните материали: секрет от назофаринкса, кръв за хемокултура, ликвор, лимфа от хеморагичен обрив при менингококцемия, гной при различни усложнения. Тъй като основните причинителите са неустойчиви извън организма, посявката се прави при леглото на болния или материалът се транспортира незабавно до лабораторията. Материалите да не се охлаждат, тъй като менингококите са особено чувствителни към ниски температури. Ходът на микробиологичното изследване е следният: От ликвор се приготвят препарати за директна микроскопия, които се оцветяват по Грам или с метиленово синьо по Льофлер. За разлика от гнойните менингити с друга бактериална етиология, менингококите лесно се откриват на микроскопския препарат. Микроскопията е важен метод, тъй като могат да се наблюдават бактерии, които са загубили своята жизнеспособност и впоследствие да не се изолират.  
 
Независимо от резултата от микроскопското изследване, във всички случаи материалът се посява върху подходящи хранителни среди за особено взискателни бактерии, напр. шоколадов агар и се култивира в атмосфера с повишено съдържание на въглероден диоксид и влага (за менингококи и хемофили). Посяват се на кръвен агар (за стрептококи от група В, пневмококи, стафилококи; на средата растат и невзискателни причинители), диференциращи среди за чревни бактерии (Мак Конки агар за коли бактерии и др.), среди за гъби, както и в течни хранителни среди като Тароци, тиогликолатна и др.  
 
За хемокултура, кръв се взима в началото на температурната крива или 3-4 пъти около очакваното повишение на пирексията и се инокулира във флакони със среди за аеробни, анаеробни бактерии, за гъби и за туберкулозни бактерии по съответните показания. Бактериемията е интензивна и хемокултурите позитивират значително по-често в сравнение с другите причинители на сепсис. Изо¬лираните след култивиране поне два дни (до 5-10 и повече при хемокултурите) бактерии се диференцират чрез раз¬лични биохимични тестове и чрез антигенен анализ. Типирането на менигококите се извършва чрез латекс аглутинационни тестове, специфични за най-честите серогрупи N. menirngitidis, за стрептококите от група В, и за E. coli К1.  
 
За бърза диагностика се търсят антигени или ДНК на причинителите (N. menirngitidis, стрептококите от група В, H. influenzae и E. coli К1) в ликвора чрез латекс аглутинационни и имуноензимни тестове или чрез полимеразно-верижна реакция. Те дават възможност за часове да се установи причинителят на заболяването дори и тогава, когато в ликвора микроскопски не се доказват никакви микробни тела.  
 
Диференциалната диагноза на гнойните менингити се налага с редица заболявания, протичащи с МРС: вирусни менингити и менингоенцефалити, туберкулозен менингит, субарахноиден кръвоизлив и др.  
 
При вирусните менингити заболяването също започва остро, но токсоинфекциозният и менингеалният синдроми са по-слабо изразени. Ликворът е бистър с умерена цитоза, главно за сметка на мононуклеарните клетки. Съдържанието на белтък е относително ниско. След лумбална пункция главоболието намалява.  
 
Туберкулозният менингит се характеризира с постепенно начало, умерена или субфебрилна температура, МРС синдром постепенно се усилва, често се появяват парези на VI, VII и VIII ЧМН. Ликворът изтича под повишено налягане, безцветен, ксантохромен или опалесцентен. Плеоцитозата е смесена - 40-80% лимфоцити и моноцити, 20-40% неутрофили. Белтъкът е във високи стойности >1 g/L. Нивото на глюкоза в ликвора е силно понижено. Често се открива фибринова мрежа.  
 
Субарахноидалният кръвоизлив обичайно е предшестван от хипертония, различни съдови увреждания, травми. Той възниква внезапно с главоболие и повръщане. Липсва токсоинфекциозен синдром. Менингеалните симптоми се развиват бързо. Кръвната картина е без отклонения от нормата, а ликворът е кървав или ксантохромен. Образните изследвания на главата са от решаващо диагностично значение през първите дни от кървенето.  
 
Лечение     
Лечението на бактериалните менингити включва две основни цели:  
   - Унищожаване или потискане растежа на причинителя и  
   - И