Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2009

Грип – етиология, патогенеза, имунитет и профилактика

виж като PDF
Текст A
Д-р Ганка Горанова



Грипът е остро самоограничаващо се инфекциозно заболяване, което се причинява от грипни вируси, протича под формата на епидемии през зимата и се проявява с токсоинфекциозен синдром и остър трахеит. Най-съществените характеристики на инфекцията са нейната склонност към епидемично разпространение и високата смъртност, свързана с белодробни усложнения.  
 
Етиология  
Грипните вируси принадлежат към семейство Orthomyxoviridae. Според тяхното белтъчно съдържание те се подразделят на три рода: A, B и C. Тип А се намира в различни животни и птици: патици, пилета, свине, а също и в хора. Тип B основно циркулира в хората. Тип C причинява само леки респираторни инфекции, но не и епидемии. Тип А грипен вирус се подразделя на няколко групи в зависимост от два повърхностни протеина: HA и NA. Наименованието на тези щамове се извършва в зависимост от мястото, където са намерени, идентификационния номер на лабораторията и годината на откриването. Няма подвидове за типовете B и C.  
 
Характерна особеност на грипните вируси е голямата им изменчивост. Малките антигенни промени са резултат на мутации на гените за H и N, при което частично се променя специфичността на H антигена. Наблюдават се на всеки 2-3 години и водят до евентуално по-тежки епидемии, предимно от тип А, рядко от тип В вирус. Големите антигенни промени са в следствие на сегментната природа на вирусния геном. Те са в резултат на пренареждане на гени между различни човешки и животински вируси от тип А, при условията на коинфекция, например: коинфекция в свиня с човешки и птичи грипен вирус. Адаптирането на новите рекомбинантни щамове е причина за големите грипни пандемии, характеризиращи се с голяма смъртност. Вирусите на грипа са слабо резистентни, което е характерно за повечето вируси с обвивка. При стайна температура загиват за 2-3 часа. При ниски температури (от -20° до -70°) вирусът запазва своята инфекциозност до 6-7 месеца. Всички дезинфекционни разтвори и УВЛ го унищожават за няколко минути.  
 
Епидемиология  
Първичен резервоар и източник на инфекцията са хората. Грипните вируси се предават чрез аерозол, големи капки и директен контакт със заразени секрети. Основен път на предаване на инфекцията е въздушно-капковият механизъм в затворени пространства. Периодът на заразителност на източника на инфекцията е 3-5 дни от началото на заболяването до 7 дни при децата.  
 
Грипът може да се изявява под формата на пандемии, епидемии, локални взривове и спорадични случаи. Всяка година се наблюдават епидемии от грипни инфекции, а пандемии се наблюдават, когато особено вирулентен щам започне бързо да се разпространява от човек на човек. Последното се случва през различни периоди от време. Най-големите световни пандемии са причинявани от грипен вирус тип А през 1918 г., 1957 г., 1968 г. и 1977 г.  
 
Грипните епидемии обикновено започват внезапно, най-често в късната есен или през зимата. За три седмици се достига до пика на разпространение и след още 3-4 седмици епидемията затихва. Смята се, че децата се инфектират най-лесно и най-лесно пренасят инфекцията. По време на грипни епидемии доминира един щам грипен вирус, а в същото време другите респираторни вируси намаляват честотата си на разпространение.  
 
Патогенеза  
При попадане в организма на човека, грипният вирус се разпространява в клетките на респираторния епител. Клетките умират в резултат на директните ефекти на вирусите и като резултат от отделящия се интерферон. Клетъчната смърт може да бъде и като следствие на действието на цититоксични Т-клетки. Като резултат ефективността на ресничестите клетки се уврежда и това води до намалено отделяне на вируси от организма. Може да се засегнат и подлежащи клетки. При грипната инфекция винаги е налице виремия, която обуславя системните прояви на заболяването.  
 
Интерферонът играе роля при намаляването на вирусния брой. Много от симптомите на неусложнения грип (мускулни болки, обща отпадналост и фебрилитет) се свързват с индуцирането на интерферона. Грипният вирус инфектира и периферните кръвни полиморфонуклеарни клетки. Това е свързано с редица нарушения на клетъчната функция на лимфоцитите, което обуславя усложненията на грипната инфекция и състоянието на беззащитност на болните по отношение на други патогенни микроорганизми. Съвременните проучвания на хистопатологични срези показват значителна белодробна увреда с остър фокален бронхит и алвеолит, често с масивен белодробен оток и кръвоизливи, както и деструкция на респираторния епител. Оздравяването е свързано с бърза регенерация и псевдометаплазия на епителния слой.  
 
Имунитет  
Инфекцията води до развитие на локален и системен хуморален, както и на клетъчно-медииран имунен отговор към гликопротеиновите антигени от обвивката на вируса – H и N, както и към структурните протеини. Основните фактори, които определят риска от заболяване, са нивото на предшестващия специфичен имунитет, възрастта на заразените – крайните възрасти са изключително чувствителни към инфекцията, както и бременните жени и тези, подложени на хормонална терапия. С повишен риск са хора със: заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи, метаболитни заболявания и особено захарен диабет, злокачествени заболявания, имунодефицитни състояния.  
 
Клинична картина  
Инкубационният период е от 1 до 4-5 дни. През този период инфектираният пациент може да пренесе инфекцията към други хора, както и 3-4 дни след изчезването на симптомите. Обикновено началото е внезапно, с тежко общо състояние, силна обща отпадналост, главоболие, втрисане, болки по мускулите и ставите, намален апетит. Основният белег на грипа е рязкото повишаване на температурата до 38-40°С, която се задържа във високи стойности и от 2-3 ден започва да спада кризолитично. От втория ден се проявяват катаралните симптоми: запушен нос, хрема, кихане, дразнене и неприятно усещане в гърлото. Може да има инекция на конюнктивите, сълзотечение, фотофобия. Налице е суха, дразнеща кашлица. Откриват се увеличени шийни лимфни възли. Физикалната находка е бедна. Характерно е, че с понижаване на температурата, симптомите от страна на респираторния тракт се задълбочават. Постепенно кашлицата става влажна и продуктивна. Реконвалесцентният период продължава от 1 до 2 седмици с общо неразположение, бърза уморяемост и кашлица. Характерно за протичането на инфекцията при децата е високият фебрилитет, който често се съпровожда с гърчове.  
 
Усложнения  
Те са предимно от страна на белите дробове и по-често при болни в напреднала възраст. Могат да се развият две усложнения: грипна пневмония и вторична бактериална пневмония. Най-често това се случва след като пациентът се е почувствал по-добре. Отново се появява фебрилитет, разтрисане, болки в гърдите, затруднено дишане, кашлица с жълти, зелени или кървави храчки. Това е сложно усложнение, което може да бъде животозастрашаващо.  
 
При деца може да се развие Reye’s syndrome. Започва с гадене и повръщане и може да се стигне до делир. Често се получава след прием на ацетилсалицилова киселина заради фебрилитета! Също при деца може да се развие и круп (остър ларинготрахеобронхит) със следните симптоми: лаеща кашлица, затруднено дишане и стридор. От извънреспираторните усложнения трябва да се имат предвид: сърдечно-съдовите, миозита, енцефалопатията, енцефалита, Guillain-Barre syndrome. Основните причини за смърт, настъпила като следствие от грип, са бактериалната пневмония и сърдечната недостатъчност.  
 
Диагноза  
Поставя се въз основа на епидемиологичните данни, клиничната картина за остро начало с изразен интоксикационен, последващ катарален синдром и липса на изменения от страна на клинико-лабораторните показатели. Окончателната диагноза се поставя въз основа на вирусологичните изследвания. В острия период на заболяването (до третия ден) се изследват фарингеални или назални секрети и смивове, както и трахеални или бронхиални аспирати. Вирусът в тях се доказва в рамките на няколко часа. Нарастването на специфичните антивирусни антитела се доказва чрез изследване на двойни серумни проби, взети в острия и реконвалесцентния периоди на инфекцията, посредством РЗХА или ELISA.  
 
Диференциална диагноза  
На първо място са останалите вирусни остри респираторни заболявания, поради повишената сезонна заболеваемост през студените месеци на годината, наличието на интоксикационни и катарални прояви. Характерно за грипа е внезапното начало с тежко изразен и водещ токсоинфекциозен синдром, предшестващ катаралните прояви. При ОРЗ те са по-слабо застъпени и началото им не е така остро. Грипът се среща целогодишно със сезонно преобладаване, докато ОРЗ се откриват само през студените месеци и са по-слабо контагиозни. От решаващо диагностично значение е локализацията на процеса: при рино вируси – преден ринит; при парагрип – ларингит; при аденовируси – лимфонодулит, фарингит, конюнктивит. За RSV е характерен трахеобронхит с обструктивен синдром и пневмония в кърмаческата възраст.  
 
Профилактика  
Основната профилактична мярка срещу грипа е използването на противогрипните ваксини. Разработени са както инактивирани, така и живи атенюирани ваксини за стимулиране на хуморалния и в по-малка степен – на клетъчния имунитет на грипа. Не бива да се забравя, че простите, евтини и ефективни мерки, като редовно измиване на ръцете със сапун, проветряване на помещенията, избягване компаниите на много хора и контакта с болни пациенти, значимо намаляват заболеваемостта и усложненията.  
 
Лечение  
При неусложнените форми се назначават: покой, рехидратация, антипиретици, аналгетици или нестероидни противовъзпалителни средства. При упорита кашлица се включват противокашлични средства. За лечение на тежките форми се използват две групи медикаменти: М2 инхибитори – амантадин и ремантадин; невраминидазни инхибитори – тамифлу или реленца. За да проявят терапевтичното си действие, е необходимо да бъдат назначени в първите 24 до 48 часа от началото на инфекцията. Препаратите могат да се използват и за профилактика на грипа при неимунизирани пациенти по време на епидемия. Лечението или профилактиката продължават 5 дни, а ефектът на терапията се състои в намаляване тежестта на симптомите и продължителността на боледуване.