Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2009

Невроцистицеркоза. Случай с усложнение

виж като PDF
Текст A
Д-р Иван Макавеев, д-р Мария Атанасова, доц. д-р Милена Даскалова, проф. д-р Пенка Илиева



Невроцистицеркозата е рядко срещано заболяване в България, но през последните четири години има съобщения за няколко случаи. Поставянето на диагноза невроцистицеркоза е трудно, защото субективните оплаквания на болните са неспецифични и могат да се приемат за други неврологични заболявания, а епидемиологичната диагноза също е трудна. Клиничният случай, който представяме е труден в диагностично отношение и поради суперпонирането на пурулентен менингоенцефалит на фона на паразитното заболяване. Образната диагностика и серологичните изследвания са тези, които поставят точната диагноза в интерпретация с клиничните прояви. Адекватната комбинирана, антипаразитна и антибиотична терапия повлияха благоприятно и на двете заболявания.  
 
Цистицеркозата е хронично протичаща хелминтоза, с най-честа локализация централната нервна система (ЦНС)[1,2]. Заболяването се причинява от Cystycercus cellulose - ларвната форма на свинската тения (Taenia solium). Заболяването се среща предимно в Латинска Америка, Азия, Африка и Източна Европа[3].  
 
През последните 4 години има съобщения за няколко случаи на невроцистицеркоза и в България[4].  
 
Заразяването на човека се осъществява чрез поглъщане на контаминирани с яйца на Taenia solium хранителни продукти (плодове, зеленчуци) и вода или при антиперисталтика на червата на болен от тениоза.  
 
При попадането на яйцата в стомаха на човека под въздействието на солната киселина от тях се освобождава инвазиоспособна форма - онкосфера. По хематогенен път онкосферите достигат до ЦНС, очи, сърце, мускули, подкожна тъкан, по-рядко други органи и системи[5].  
 
Попаднали в мозъчната тъкан, ларвите образуват кисти, единични или по-често множествени (Cysticercus cellulose) с обърнат към вътрешността сколекс, които могат да останат жизнеспособни с години.  
 
Имунохистохимичните изследвания на мозъчна тъкан от пациенти с невроцистицеркоза доказват, че около лезията се установява възпалителен вал, в който се откриват еозинофили, гранулоцити, макрофаги, плазматични клетки, NК-клетки, антитела от клас IgM, както и проинфламаторни цитокини IL-4 и IL-12. Превалирането на една или друга клетъчна линия зависи от локализацията и жизнеността на кистите в мозъчната тъкан[6,7]. Анатомичната локализация и броят на цистицерките са определящи за клиничните прояви на заболяването. Най-често се наблюдават гърчове (92% от случаите), главоболие, гадене, повръщане. Ако цистицерките са локализирани в мозъчните стомахчета може, да се повиши интракраниалното налягане или да се развие вътрешна хидроцефалия. При локализацията им в ретината и стъкловидното тяло субективните оплаквания на пациентите са намалено или липсващо зрение, поява на “мушици”, “искри” или ”черни точки”[5]. Когато кистите се развиват по дължината на зрителния нерв, оплакванията са диплопия, загуба на периферното зрение, пареза или парализа на зрителния нерв, застойни папили[8].  
 
Най-честите клинични изяви на невроцистицеркозата са епилептичните припадъци. Кистите, които са мъртви и претърпяват дегенеративни промени (колоидни кисти) са изключително епилептогенни. Заболяването епилепсия се свързва предимно с калциралите кисти[1,6,9,10,11,12]. Тъй като невроцистицеркозата е заболяване с различни клинични симптоми и синдроми, това затруднява диагнозата. Освен клиничните прояви и неврологичният статус важно място за диагнозата заемат образните методи на изследване. Задължително за точната диагноза и локализация на кистите се извършват компютърна томография (CT) и ядреномагнитен резонанс (MRI), както и серологични методи.  
 
Чрез образните методи на изследване невроцистицеркозата се презентира в 4 стадии на заболяването:  
1.   Първи стадий - везикуларна киста - кистната лезия е изоинтензивна, сколексът е разположен ексцентрично (хиперинтензивна зона).  
2.   Втори стадий - колоидна киста: визуализира се хиперинтензивна зона, ”загуба” на сколекса, перилезионен оток.  
3.   Трети стадий - презентира се от нодул с дифузна хиперинтензивна зона без кистозни образувания.  
4.   Четвърти стадий - налице са множество точковидни калцификати[11].  
 
За серологично доказване на невроцистицеркозата се използва ELISA в няколко разновидности, които са със сходна чувствителност и специфичност: Dot-ELISA, ELISA IgG антитела в серум, ЕLISA IgM антитела в ликвор от болни[13,14,15].  
 
Цел  
Цeл на настоящото съобщение е представяне на болен с невроцистицеркоза, съпроводена от менингоенцефалит с етиологичен причинител Staphiloccocus aureus.  
 
Материал и методи  
Проведено е проспективно и ретроспективно проучване на болен И.З.11325, лекуван в Клиниката по Инфекциозни болести на Университетска болница, Плевен.  
 
Резултати  
Касае се за болен на 36 години, постъпил в неврологично отделение на МБАЛ Габрово по повод главоболие, загуба на периферното зрение на ляво око за няколко минути, изтръпване на лява долна лицева половина и температура 38○C.  
Минала анамнеза - от няколко години е с периодична загуба на зрението на ляво око, имал главоболие, от три години е с лезия на VII ЧМН (n. facialis).  
 
При постъпването си в неврологично отделение са установени изразена вратна ригидност, Керниг и Брудзински отрицателни, сухожилнонадкостни рефлекси (СНР) живи, симетрични, патологични рефлекси от група Бабински не са установени, липсват координационни нарушения, сетивност запазена. От ЧМН липсва нистагъм и данни за двойно виждане.  
 
Ликворен синдром - изразена протеинорахия - белтък 2.8 g/l, клетки - паваж от левкоцити, от които 0.94% сегментоядрени неутрофили, лимфоцити 0.04%, ликворна захар 1.6 mmol/l, микробиологично изолиран Staphiloloccocus aureus.  
 
По повод ликворния синдром болният е преведен в Инфекциозно отделение на същата болница и е започнато етиологично лечение със Ceftrin, Targocid, Amikacin, дехидратираща и рехидратираща терапия. Временно състоянието на болния се подобрява, но на петия ден отново се появява главоболие, станал психомоторно възбуден, контактен, но неадекватен.  
 
По повод на тези оплаквания е направен ядреномагнитен резонанс - данни за мултифокални мозъчни абсцеси и лезии. Проведени са и други инструментални изследвания - ултрасонография на коремни органи, без съществени отклонения. Поради тежкото общо състояние и неясните промени в ЦНС болният се превежда в Инфекциозна клиника, Плевен, за диагностично уточняване и лечение. При постъпването пациентът е контактен и адекватен. От неврологичния статус, освен гореописаните отклонения, е налице хемипареза в ляво, левостранно засягане на n. facialis, интермитентен хоризонтален нистагъм. От хемограмата в началото - левкоцитоза с олевяване и лимфопения, по-късно нормоцитоза с умерено ускорено СУЕ. Освен наличния бактериален менингоенцефалит, MRI промените насочиха клиничното мислене в посока паразитоза. Направеният серологичен тест Ridascreen ELISA-IgG в НЦЗПБ – София, се оказа положителен за цистицеркоза.  
 
Направен беше контрастен MRI, при който се виждат множество разнокалибрени, пръстеновидни, интрапаренхимни (кортикални, субкортикални, паравентрикуларни) лезии с изразен перифокален едем около всяка от тях. Липсва отчетливо засягане на менингите. Заключението е, че подобна локализация, дензитетни и сагитални характеристики в условията на нативно скениране и контрастно усилване показва острата паренхимна форма на цистицеркозата. В диференциално диагностичен аспект са приети възможности за метастази, ТБК или фунгиални абсцеси.  
 
Анализът на клиничните, инструментални и параклинични данни ни дадоха основание да се приеме диагноза невроцистицеркоза, на фона на която се развива невроинфекция с уточнен етиологичен причинител.  
 
Успоредно с етиологичното лечение на невроинфекцията и комплексната терапия с дехидратираща и рехидратираща терапия, биопродукти и имуновенин, се включи и етиологично лечение на невроцистицеркозата с Praziquantel 50 mg/kg/t/24 ч. за една седмица, след което лечението продължи с Albendazole (Zentel) 20 mg/kg/t/24 ч. 15 дни в болнична обстановка. Успоредно се приложиха умерени дози ГКС общо 12 дни с начална доза 120 mg/24 ч. с постепенно намаляване с 20 mg на два дни. Състоянието на болния се подобри, неврологичните отклонения претърпяха обратно развитие - изчезна хемипарезата и засягането на ЧМН, а ликворният синдром преди дехоспитализация е с нормални стойности. Болният продължи лечението с Аlbendazole 15 mg/kg/t/24 ч. в амбулаторни условия в два курса по 30 дни с 15 дневно прекъсване между всеки курс. Контролните прегледи се извършваха съвместно с инфекционист и паразитолог в продължение на една година.  
 
На третия месец беше направен контролен MRI, който показа изключителни резултати - от богатата морфологична находка остана една киста с видим калцификат, а общото състояние и неврологичният статус не показаха отклонения от нормата.  
 
Обсъждане  
Невроцистицеркозата е рядко срещано заболяване в България, независимо че паразитът има подчертан невротропизъм. В началото започва остро с гърчове (70 до 90% от пациентите) или с главоболие[16,17,18].  
 
Главоболието обикновено се дължи на развитието на хидроцефалия или повишено интракраниално налягане.  
 
При първи пристъп повечето от пациентите са с активна киста - везикуларна или колоидна[8]. Първите конвулсии обикновено са проява на активна киста, отколкото на калциран гранулом[9]. Диагнозата е трудна, защото субективните оплаквания на болните са неспецифични и могат да се приемат за други неврологични заболявания, още повече, че епидемиологичната диагноза е трудна. Образната диагностика и серологичните изследвания са тези, които поставят точната диагноза в интерпретация с клиничните прояви на заболяването. Още по-трудна е диагнозата, ако е суперпонирано друго заболяване и се наблюдават клинични симптоми и синдроми на двете заболявания.  
 
Диагностичните обсъждания относно малки сферични, пръстеновидни лезии с правилни краища, локализирани в кортикомедуларната зона и картина на изразен периваскуларен едем включват разнообразие на лезии при пациенти без насочваща диагноза. При възрастни пациенти с конвулсии трябва да се изключат метастази, чиято характерна локализация е кортикомедуларната зона, те могат да се появят като пръстеновидни образувания и често присъства изразен перифокален едем. Първичните метастази по-често са хетерогенни с неправилни ръбове.  
 
Мозъчните микроабсцеси също са суспектни поради тяхната локализация в кортикомедуларната зона и образуването на тънка хиподенсна капсула, видима при контрастна компютърна томография.  
 
При паразитните инвазии, като невроцистицеркоза, парагонимоза или ехинококоза, диагнозата се подкрепя не само от малките размери и сферична форма на лезиите с пристенен възел. Важно е местоживеенето на пациента в ендемичен регион или навикът да консумира недостатъчно термично обработено свинско месо[19].  
 
Клиничният случаи, който представяме е труден в диагностично отношение заради пурулентния менингоенцефалит, при който могат да се наблюдават и микроабсцеси в ЦНС. В нашия случай диференциалната диагноза лимитира клиничното мислене в посока на невроцистицеркоза, поради прецизното изследване с MRI и контрастна материя, което показа дискретни интрамурални нодули в някои от сферичните образувания, увеличаващи се след интравенозно приложение на контрастна материя.  
 
Установяването на специфични антитела в серума на пациента срещу Т. Solium (Ridascreen ELISA IgG), без съмнение потвърди правилния подход на клиничното мислене в посока невроцистицеркоза.  
 
Благоприятно повлияната невроинфекция от адекватна антибиотична терапия с цефалоспорини IV генерация Maxipime 6.0 g/24 ч. в 10-дневен курс на лечение и Vancomycin 3.0 g/24 ч. за 7 дни и приложената етиологична терапия на невроцистицеркозата с Praziquantel, последвана от лечение с Albendazole, до голяма степен кореспондират с резултатите и на други автори, провели подобно етиологично лечение на пациенти с невроцистицеркоза с гигантски супарахноидални кисти[20].  
 
Комбинираната етиологична антибактериална и антипаразитна терапия доведоха до бързо подобряване на субективното състояние, подобряване на параклиничните показатели, касаещи хемограмата и чернодробно биохимичните показатели. При дехоспитализация ликворните показатели са в норма.  
 
Направеният контролен MRI след три месеца показа наличие на една единствена киста, вече с вкалцяване. След шестмесечно наблюдение и изследване пациентът е с добро клинично здраве и се връща към нормален начин на живот.  
 
Въпросът кога и дали да се прилага антипаразитна терапия в хода на лечение на невроцистицеркозата продължава да бъде дискутабилен, но напоследък се появяват все повече съобщения в подкрепа за лечението на невроцистицеркозата с антицестодни препарати. Cаrpio et al.[21] установяват, че при много голяма част от пациентите, активните мозъчни кисти са излекувани, а голям брой от тях са редуцирани след лечение с Albendazole. Подобни резултати получават Del Bruto et al, 1992, които наблюдават, че в 83% от пациентите, лекувани с антипаразитни медикаменти в последствие не са получавали гърчове в сравнение с останалите 26% нелекувани пациенти.  
 
Ние проведохме лечение с адекватна доза Praziquantel и Albendazole в продължение на три месеца поради множествения характер на кистите. Получените от нас резултати не съвпадат с данните на други автори, които не установяват съществени различия в броя на кистите и последващите конвулсивни пристъпи[22,23]. Съгласно проучванията на Di Georgio et al[24], 2002, антипаразитно лечение не се препоръчва само при повишено интракраниално налягане.  
 
Изводи  
Паразитното заболяване невроцистицеркоза е изключително рядко за България, което налага да се търсят достъпните методи за изследване с оглед ранна диагноза и адекватно етиологично лечение.  
 
При късна диагноза и неадекватно лечение могат да се развият тежки усложнения като вътрешна хидроцефалия, повишено интракраниално налягане и бактериална инфекция, която може да влоши прогнозата на паразитното заболяване и да завърши с летален изход.  
 
Съвременните диагностични и серологични методи подпомагат клинициста при поставяне на ранна диагноза, а оттам и адекватна етиологична терапия.  
 
Нашият резултат внушава, че пациенти с невроцистицеркоза, които реагират на комбинирано лечение, биха могли да бъдат излекувани успешно с етиологична, антибактериална и антицестодна терапия. Хирургично отстраняване на кистите трябва да се обсъжда и предприема само при пациенти с животозастрашаваща интракраниална хипертензия.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Medina MT, Rosas E, Rubio-Donnadieu F, Sotelo J. Neurocysticercosis as the main cause of late-onset epilepsy in Mexico. Arch Intern Med. 1990;150:325–327.  
2. Sotelo J, Del Brutto OH. Review of neurocysticercosis. Neurosurg Focus. 2002; 12:1–6.  
3. Garcia HH, Gonzales AE, Evans CAW, Gilman RH. Taenia solium cysticercosis. Lancet. 2003; 362:547–556.  
4. Курдова Р., Д. Йорданова, Д. Вучев и сътр. Състояние на паразитозите при хората в България през 2003-2005 г. Информ. журнал НЦЗПБ, 2006, 3, 6-7.  
5. Генов Г., П. Петров, Р. Тодоров и сътр., Паразитология, ДИ “Медицина и физкултура”, София 1989, 288, 215-217.  
6. Restrepo B., P.Liaguano, M. Sandoval, J. Enciso, J. Teale. Analysis of immune lesions in neurocysticercosis patients: central nervous system response to helminth appears Th1-like instead of Th2. J Neuroimmunol. 1998 Aug 14; 89(1-2):64-72.  
7. Rosas N., J. Sotelo, D.Nieto.ELISA in the diagnosis of neurocysticercosis.3 No. 4 1986 April.  
8. Del Brutto OH, Santibanez R, Noboa CA, Aguirre R, Diaz E, Alarcon TA. Epilepsy due to neurocysticercosis: Analysis of 203 patients. Neurology. 1992; 42:389–392.  
9. Carpio A.,A. Hauser Prognosis for seizure recurrence in patients with newly diagnosed neurocysticercosis. Neurology. 2002; 59:1730–1734.  
10. Christopher M. DeGiorgio, M.D., Marco T. Medina, M.D., Reyna Durón, M.D., Chi Zee, M.D., and Susan Pietsch Escueta, M.P. Neurocysticercosis. Epilepsy Curr 2004 May, 4(3), 107-111.  
11. Durón R, Medina MT, Osorio J, et al. Prognosis of the epilepsy due to neurocysticercosis: A five-year follow-up from the Salamá epilepsy study in Honduras. Epilepsia. 2003; 44(suppl.8):38.  
12. Sotelo J, Del Brutto OH, Penagos P et al. Comparison of therapeutic regimen of anticercal drugs for parenchimal brain cysticercosis. J Neurol.1990; 237:69-72.  
13. Biswas R., S. Parija, S. Narayan. Dot-Elisa for the diagnosis of neurocysticercosis. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo September-October, 2004, 46(5):249-252.  
14. Chang K., W. Kim, S. Cho, M. Han and C. Kim. Comparative evaluation of brain CT and ELISA in the diagnosis of neurocysticercosis. American Journal of Neuroradiology,1988, Vol 9, Issue 1 125-130.  
15. Sanchez AL, Ljunstrom I, Medina MT. Diagnosis of human neurocysticercosis in endemic countries: A clinical study in Honduras. Parasitol Int. 1999; 48:81–89.  
16. Carpio A. Neurocysticercosis: An update. Lancet Infect Dis 2002, 2:751-762.  
17. Roman G., Sotelo J, Del Brutto O, Flisser A, Dumas M, Wadia N et al. A proposal to declare neurocysticercosis international reportable disease. Bull. WHO 2000; 78:399-406.  
18. Sanchez AL, Lindback, Shantz PM, Sone M, Sakai H, Medina MT, Lunstrum. Apopulation-based, case control study of Taenia solium taeniosis and cysticercosis . Ann Trop Med Parasitol. 1999; 93: 247-258.  
19. Barry M., Kaldjian LC. Neurocysticercosis. Semin Neurol 1993; 13: 131-143.  
20. Proano JV, Madrazo, Avelar F, Lopez-Felix B, Diaz G, Grijalval. Medical Treatment for Neurocysticercosis Characterized by Giant Subarahnoid Cysts 2001; 345: 879-885.  
21. Carpio A., Kelvin EA, Bagiella E et al. Effects of albendazole treatment on neurocysticercosis: a randomised controlled trial. J. Neurol Neurosurg. Psyhiatry 2008; 79:1050-1055.  
22. Аgapeijev S., Da Silva MD, Ueda AK. Severe forms of neurocysticercosis: treatment with albendazole. Arq Neuropsiquiatr 1996; 54:82-93.  
23. Bandres JC, White AC Jr, Samo T, Murphy El, Harris RL. Extraparenchymalneurocysticercosis: report of five cases and revew of management. Clin. Infect. Dis. 1992; 15:799-811.  
24. Di Georgio CM, Houston, Oviedo S, Sorvillo F. Death associated with cysticercosis: Report of three cases and revew of the literature. Neurosurg. Focus 2002; 12:1-4. htpp://www.neurosurgery.org/focus/jun02/12-6-nsf-toc.html.