Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2009

Нозокомиално разпространение при вирусните инфекции на респираторния тракт – особености и превенция

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Н. Гачева, д-р З. Михнева



Респираторният тракт е най-важният вход за патогени в човешкото тяло. Представители на различните групи вируси са се специализирали в инвазирането на респираторния тракт, където предизвикват локални или генерализирани инфекции. Симптоматиката на респираторните вирусни инфекции, наред с общия начин на инфектиране, е твърде сходна и в повечето случаи нехарактерна за отделните вирусни причинители. Ето защо, поставянето на точна етиологична диагноза на баналните вирусни инфекции на респираторния тракт обикновено не е нито възможно, нито необходимо[1,8]. Класическите методи за култивиране на вируси имат ограничена практическа стойност, защото резултатите често идват много късно. Комбинацията с доказване на вирусен антиген чрез полимеразно-верижна реакция (РCR) позволява в значителна степен да се спести време и да се запази диагностичното значение на вирусното култивиране. Този метод играе роля при диагностиката на инфекции, причинени от грипни, респираторно-синцитиални, парагрипни, ентеро- и аденовируси. Серологичното доказване на остра инфекция е надеждно само ретроспективно, на базата на промяна в титрите, тъй като при вирусните инфекции на респираторния тракт не винаги се доказват IgM-антитела[1,2,6]. Освен това, покачването на титрите може да липсва при локални инфекции, а при кърмачета да се открие едва след седмици.  
 
Особености на нозокомиалното разпространение при респираторните вирусни инфекции - обща характеристика  
 
Източник на зараза и начин на предаване
 
Респираторните вируси намират идеални условия за разпространение в болничната среда. Те се предават относително лесно и имат къс инкубационен период (между 1 и 8 дни), в резултат от което създават значителни нозокомиални проблеми. Тежките нозокомиални респираторни инфекции с вирусна етиология играят важна роля, особено в педиатрията, при възрастни пациенти и при пациенти с нарушен имунитет. Докато повечето нозокомиални инфекции (НИ) се диагностицират през цялата година, предаването на респираторните вируси в болниците е сезонно, като пикът в разпространението им е през зимните месеци, отразявайки подема на заболеваемостта в обществото[1-4,6].  
 
Източник на зараза в болницата могат да бъдат пациентите, персоналът и посетителите. Често, дори по-вирулентни причинители, могат да предизвикат само леки, незабележими симптоми при ре-инфектирани лица. При все това, тези лица са източници на зараза и трябва да избягват контакти, особено с пациенти с понижени съпротивителни сили.  
 
Респираторните вируси се предават чрез капчиците респираторен секрет, отделящи се най-вече при кихане, по-малко при кашляне и далеч по-малко при говорене. Предаването се осъществява по два начина: по аерогенен път - чрез малките капки, натоварен с вирусите секрет (с диаметър по-малък от 5 mм) или по въздушно-капков път – чрез едрокапковия аерозол (> 5 mм). Над 90% от отделените капчици са толкова тежки, че падат на земята в радиус не по-голям от 2 метра от източника[1,6]. Големите капчици могат да пренасят големи количества вируси, но те се задържат за кратко във въздуха, поради което при “капково предаваните инфекции” инфектирането е особено ефективно сред затворен контингент пациенти, имащи тесен контакт и е резултат от директна инокулация на натоварени с вирус капки върху лигавиците (очи, нос и др.) на възприемчиви към съответната инфекция индивиди.  
 
По въздушно-капков път най-ефективно се осъществява предаването на разстояние до 60 cm-1 m от източника на зараза, докато малките капчици осигуряват пренасяне на вирусите-причинители на „аерогенно предавани инфекции” на значително разстояние. Те могат да останат за минути във въздуха и евентуално да изсъхнат и да се задържат по-дълго, под формата на капкови ядра (от англ. droplet nuclei), които могат да бъдат пренасяни чрез въздушните потоци на големи разстояния.  
 
Заразността на даден пациент зависи не само от количеството на отделяния секрет, но и от концентрацията на вируса в секрета. При грип например, концентрацията на вируси в отделящия се при изкашляне гърлен секрет, е значително по-висока, отколкото в разредения със слюнка секрет на устната кухина, който се отделя при говорене. Поведението на пациентите е друг, немаловажен фактор, който също определя заразността. Достатъчно е, при кашляне да се поставя ръка пред устата, за да се уловят (и да се депонират върху ръката) по-голямата част от заразните капчици[1,6,9].  
 
Болничният персонал играе ключова роля за разпространението на вируси на респираторния тракт. Освен аерогенното предаване на заразата, при някои инфекции значителна, дори основна роля играе индиректното попадане,на вирусите в респираторния тракт, например чрез пръстите на ръката (респираторно-синцитиални вирусни инфекции). Поради това, старателната хигиенна дезинфекция на ръцете може да бъде решаваща за превенцията на тези респираторни инфекции.  
 
Превенция на нозокомиалното разпространение  
Превенцията на респираторните инфекции в болнични или други заведения (старчески и домове за психично болни) зависи от ранното диагностициране на инфекцията, изолацията на източника, носенето на лични предпазни средства, добрата хигиена на ръцете и др. (Табл. 1).  
 
Пациентите с грипни, парагрипни, респираторно-синцитиални и симптоматично проявени аденовирусни инфекции трябва да бъдат изолирани. При епидемични ситуации, пациентите с една и съща инфекция могат да бъдат настанени заедно, т.нар. групово/кохортно изолиране.  
 
Изолационни мерки  
Кохортната изолация се прилага при ситуация на взрив, възникнал в болницата или в обществото[1,6]. Това означава отделно настаняване на групи от инфектирани и несъмнено неинфектирани лица, а може да включва и трета група лица, изложена на риска да развият инфекцията. Например, ако едно лице от „неинфектираната” група развие болестта, то трябва незабавно да бъде преместено към инфектираната кохорта. В една идеална ситуация, всяка от тези кохорти ще бъде настанена в съвършено отделни стаи, с отделен обслужващ персонал. На практика често се налагат компромиси, поради недостиг на легла и персонал. В тези случаи могат да се оформят за всяка кохорта отделни сектори в общото помещение, при стриктно спазване на указанията за контрол на съответните инфекции. Прилага се правилото, според което медицинският персонал, полагащ рутинни грижи за пациентите, първо влиза при неинфектираната кохорта, а накрая оставя стаите с клинично проявени случаи. Познаването на имунния статус на персонала е от голямо значение[1,6,7], при определяне на екипите, грижещи се за пациенти със специфични вирусни инфекции или ваксинопредотвратими инфекции: капкови (грип, варицела, морбили, паротит, рубеола), кръвно-преносими (хепатит В и С и др.), чревни (хепатит А, ентероколитни, ротавирусни и др. инфекции). Примерно, преди да определим лицата от персонала, които ще се грижат за пациенти с варицела или херпес зостер, трябва да сме сигурни, че те имат антитела към варицела–зостер вируса.  
 
Нов елемент в комплекса на стандартните предпазни мерки е т.нар. респираторна хигиена или етикет при кашляне. Основание за въвеждането на тази мярка е наблюдаваното предаване на причинителя на тежкия остър респираторен синдром (SARS-CoV) от пациенти и членове на техните семейства в звената за спешна помощ по време на големите взривове през 2003 год.[9]. Включва следните 5 вида мерки:  
1.   Обучение на пациенти, персонал и посетители.  
2.   Изпращане на писмени указания до пациента и неговите придружители на съответния език.  
3.   Мерки за контролиране на източника: закриване на носа и устата с еднократна кърпа при кашляне и незабавно изхвъряне на кърпата. Носене на хирургична маска от пациента.  
4.   Хигиена на ръцете незабавно след контакт с респираторни секрети.  
5.   Пространствено отделяне на разстояние >60 сm на кашлящите от останалите пациенти.  
 
“Респираторен етикет” е термин, взет от мерките за контролиране на източника на зараза при туберкулоза. Обект на мерките са пациентът и неговите придружители със симптоми на недиагностицирана инфекция (кашлица, хрема, увеличена респираторна секреция). Необходимо е прилагане на мерките за респираторна хигиена още в началния пункт на контакт с медицинския персонал: (регистратурата на спешното отделение, поликлиничното звено или кабинета на личния лекар).  
 
Табл. 1. Методи за предпазване от нозокомиално разпрпространение на респираторни вирусни инфекции  

Мерки

Необходимост от мерките при респираторни инфекции

Единична стая

Да, при затворена врата; отрицателно налягане при ООИ.
При епидемичен взрив – кохортна изолация. При кохортна изолация да има един метър разстояние между леглата на пациентите

Хигиена на ръцете

Антисептимно миене или хигиенна дезинфекция (обтриване с алкохолен препарат)

Ръкавици

Необходими само при контакт с респираторни секреции

Предпазна престилка

Необходима само при директен контакт с пациент или замърсено бельо

Маска за персонала

Да, необходима:
- Обикновена хирургична маска при въздушно-капков път на предаване
- Високоефективна (респираторен тип) маска при аерогенно предаване

Маска за пациента

При транспорт на пациента - обикновена хирургична маска.
Информира се приемащото отделение

Респираторна хигиена/етикет при кашляне

Пациентът се обучава да покрива носа и устата при кихане и кашляне

За посетителите

Антисептично миене/дезинфекция на ръцете преди напускане на стаята; не е желателно присъствието на деца

 
 
Нозокомиално разпространение при избрани вирусни инфекции на респираторния тракт  
Аденовирусни инфекции
 
Причиняват се от вируси с двойноверижна ДНК без обвивка, устойчиви на липоразтворители - при 56ºС загиват за 3-5 минути[1,2,8].  
 
Понастоящем в сем. Adenoviridae, освен патогенните за животни представители, се различават още 49 патогенни за хората серотипове. Въз основа на физичните, химичните и биологичните си свойства те се класифицират в 6 подгрупи (А-F). Аденовирусите от подгрупи А и В притежават в различна степен онкогенен потенциал.      
 
Аденовирусните инфекции (АИ) не поразяват само респираторния тракт и локалните лимфни възли, а често засягат и очите, стомашно-чревния и уро-гениталния тракт (Табл. 2). Редица серотипове остават в латентно състояние в лимфната система и в бъбреците години наред и могат да се реактивират. При имуносупресирани пациенти, често се срещат генерализирани, протрахирани инфекции, при които на преден план в клиничната картина може да бъде засягането на белия дроб, ЦНС, черния дроб, бъбреците и други органи. При пациенти с увредена преди това имунна система АИ нерядко имат летален изход. Описан е смъртен случай на дисеминирана АИ при имунокомпрометиран пациент, който е инфектирал 38-членен персонал[10].  
 
Аденовирусният хепатит при пациенти с чернодробна трансплантация се свързва с висок леталитет (около 40%) в резултат от масивна чернодробна некроза.  
 
Аденовирусите са повсеместно разпространени. Те се различават от другите респираторни вируси по това, че могат да се придобиват не само по екзогенен, но и по ендогенен път, след реактивиране на инфекцията. Типовете аденовируси 1, 2, 5 и 6 инфектират по-голямата част от населението, често безсимптомно и още в ранно детство[1,2,6]. За разлика от тези “ендемични” серотипове, “епидемичните” серотипове предизвикват при подрастващите клинично манифестирани инфекции с епидемичен характер. Към тях спадат типове 3, 4, 7, 7b, 14, 21. Инфекциите се появяват целогодишно, но по-често през зимата. Счита се, че аденовирусите причиняват около 2-4% от острите респираторни зболявания (ОРЗ) сред населението[2].  
 
Между 4 и 25% от хоспитализациите на деца с ОРЗ и висока температура се дължат на аденовируси.  
 
Инкубационният период при епидемии от аденовирусни респираторни инфекции е между 2 и 7 дни. При имунокомпетентните пациенти инфекциите протичат най-често субклинично. Пациенти с нарушен имунитет могат продължително време да отделят големи количества от рядко изолирани аденовирусни видове с изпражненията или с респираторните секрети. В тези случаи обикновено се касае за реактивиране. При трансплантирани пациенти се поставя въпросът за предаване на инфекцията на реципиента заедно с дарения орган[6]. Доказани са също така случаи на кръстосани нозокомиални инфекции между пациентите както и от пациенти на персонала[6]. При проучване за 4-годишен период е установена значително по-висока заболяемост (2.3 на 100 човекогодини наблюдение) от серологично доказани АИ при контактували с пациентите стажуващи педиатрични сестри, в сравниние със заболяемостта при стажантки без контакт с пациентите (0.4 на 100 човекогодини наблюдение)[6].  
 
Табл. 2.  

Мерки

Необходимост от мерките при респираторни инфекции

Единична стая

Да, при затворена врата; отрицателно налягане при ООИ.
При епидемичен взрив – кохортна изолация. При кохортна изолация да има един метър разстояние между леглата на пациентите

Хигиена на ръцете

Антисептимно миене или хигиенна дезинфекция (обтриване с алкохолен препарат)

Ръкавици

Необходими само при контакт с респираторни секреции

Предпазна престилка

Необходима само при директен контакт с пациент или замърсено бельо

Маска за персонала

Да, необходима:
- Обикновена хирургична маска при въздушно-капков път на предаване
- Високоефективна (респираторен тип) маска при аерогенно предаване

Маска за пациента

При транспорт на пациента - обикновена хирургична маска.
Информира се приемащото отделение

Респираторна хигиена/етикет при кашляне

Пациентът се обучава да покрива носа и устата при кихане и кашляне

За посетителите

Антисептично миене/дезинфекция на ръцете преди напускане на стаята; не е желателно присъствието на деца

 
 
Аденовирусите са много устойчиви, вкл. на липоразтворители и могат да се излъчат във външната среда посредством фекалии, секрети от респираторния тракт, слюнка, слъзна течност и урина. Възможно е много продължително и вероятно интермитиращо отделяне. Освен чрез големи капки и дребната аерозолна фаза на респираторния секрет, тези инфекции се предават и чрез фекално-орален механизъм (т.нар. инфекции на ”мръсните ръце”), а също така и чрез инокулация на секрет от назофаринкса и конюнктивата, директно или чрез контаминирани повърхности. Пациенти с уретрит или с улцерации по гениталиите могат да предават вируса и по полов път. Предаването чрез контаминирана вода не е рядкост и е важна причина за “конюнктивит от басейни”. Нозокомиалното предаване се реализира най-вече при респираторни заболявания, кератоконюнктивитни и диарийни прояви[11]. Многократно се описват тежки вътреболнични епидемии в педиатричните отделения, вкл. със смъртни случаи, при предварително увредени деца, като предаването е осъществено най-вероятно от членове на персонала[1,6,10,11].  
 
Рисковите фактори за нозокомиално разпространение на АИ са свързани с множествената локализация на вируса, неговата висока устойчивост и продължителна екскреция, които обуславят ефективността на различните пътища на предаване, вкл. въздушно-капков и аерогенен. Особено значение като фактор на предаване на АИ имат контаминираните ръце.  
 
Работещите в отделенията за интензивни грижи са изложени на голям риск, вероятно в резултат на директния контакт с респираторни секрети при интубация и други процедури. Описани са също случаи на големи взривове от кератоконюнктивит в очни клиники при пренасяне на вируса с инфектирано обурудване (тонометър за очно налягане) и др.[12].  
 
Контролът на нозокомиалното разпространение на АИ изисква прилагане на допълнителни мерки за въздушно-капкова изолация в допълнение към стандартните предпазни мерки. Инфектираният пациент се настанява в единична стая. Персоналът носи маски, ръкавици, предпазни престилки, дори очила, когато идва в контакт с инфектирани пациенти и телесни секрети. Трябва да се набляга на хигиената на ръцете, вкл. работа с ръкавици, при обработване на контаминирано бельо. Инфектираните членове на медицинския персонал се разглеждат като силно контагиозни и се освобождават от работа до пълното отзвучаване на симптомите, тъй като екскрецията може да бъде продължителна.  
 
Предвид стабилността на вирусния агент, който преживява дълго в околната среда, съществена мярка за превенция на АИ е стриктното деконтаминиране на инструментариума. Това особенно се отнася до офталмологичното обурудване, за обеззаразяването на което се препоръчва парна стерилизация след основно почистване.  
 
Респираторно-синцитиална вирусна инфекция  
 
RS-вирусите са едноверижни РНК-вируси с липидна обвивка (сем. Paramyxoviridaе, род Pneumovirus). На базата на антигенни различия, единственият серотип се разделя на две подгрупи - А и В; като подгрупа А изглежда по-вирулентна[2,6]. Съществуването на антигенни различия между щамовете от дадена подгрупа се отразява неблагоприятно върху разработването на ваксина срещу заболяването. С ретроспективни анализи се доказва успоредната циркулация на двете подгрупи RS-вируси в продължение на десетилетия, без това да обяснява честотата на заболяването. Същевременно, няма данни за по-тежко протичане на реинфекция, причинена от хетероложната подгрупа RS-вирус.  
 
RS-вирусите са най-важните причинители на вирусни заболявания на респираторния тракт в кърмаческа възраст. Инфекциите се срещат често, вкл. в първите месеци от живота. До края на втората година, почти всички деца имат антитела срещу RS-вируса. Реинфекции могат да се наблюдават само няколко месеца след първичната инфекция и не са рядко явление при възрастните. Ежегодно, в месеците от ноември до март, RS-вирусите се разпространяват епидемично сред населението  
 
След кратък инкубационен период от 3-5 дни, първичната инфекция започва почти винаги с изразена симптоматика. Обикновено, още в началото има повишена температура и засягане на горния респираторен тракт, което може да бъде усложнено с възпаление на средното ухо. При голяма част от заболелите кърмачета и деца до 5 год. (около 50%) инфекцията обхваща и долните дихателни пътища под формата на бронхиолит или по-рядко като пневмония. Опасност от летален изход има най-вече при увредените деца. Имунитетът към реинфекция не е траен и по-големите деца, както и имунокомпетентните възрастни прекарват повтарящи се, но по-леко протичащи респираторни заболявания, причинени от RS-вирус през целия си живот. В старческа възраст, обаче, по-често се стига до пневмонии и изостряне на съществуващия хроничен бронхит.  
 
През последните 10 години все повече се отделя внимание на сериозността на респираторно-синцитиалната вирусна инфекция при засягане на имунокомпрометирани лица – в многобройни публикации се описва тежко протичащото заболяване, протичащо с възпаление на долните дихателни пътища и развитие на пневмония, завършващо със смъртен изход в 30-100% от пациентите с костно-мозъчна и органна трансплантация, лимфома и остра левкемия[1,13].  
 
Входни врати за RS-вирусната инфекция са носът, очите и устата. Предаването се осъществява при директен контакт (от малко разстояние, от 60 сm до 1 m), чрез инокулиране на едрокапковия аерозол, образуван от инфекциозните респираторни секрети при кихане и кашляне, директно в лигавиците на очите и носа или индиректно, чрез инокулация на секрета от респираторния тракт с пръстите на контаминираните ръце[6,14]. Инфектираните деца отделят голямо количество вирус с техните секрети, средно за около 7 дни (от 1 до 21 дни) в болнични условия и това прави възможно пренасянето на инфекцията при работа без маски, ръкавици, очила или с неизмити/недезинфектирани ръце на грижещия се персонал или придружителите. Контаминираните елементи на околната среда са друг важен фактор за нозокомиално предаване на RS-вирусната инфекция[1,6,14]. Установено е, че RS-вирусите могат да персистират до 30 минути върху кожа и порьозни повърхности, като престилки/халати, хартиени материи и др. и до 6 часа - върху непорьозни повърхности (ръкавици и шкафчета). Доказаното последващо пренасяне от тези повърхности върху кожата подкрепя становището, че контаминираните ръце са важни в нозокомиалното предаване на тази инфекция.  
 
Кръстосаните (екзогенни) нозокомиални RS-вирусни инфекции са често срещан проблем в педиатричните отделения - около 40% от децата в тези отделения се инфектират, ако са хоспитализирани през зимата за повече от 7 дни. Наред с това, всяка година приблизително 50% от педиатричния персонал също прекарва нозокомиално предадена RS-вирусна инфекция.  
 
При много от първичните вътреболнични инфекции се стига до бронхиолити и пневмонии. Особено рискови по отношение на изхода от заболяването са кърмачетата до 3-месечна възраст, преждевременно родените, както и децата с вродени сърдечни дефекти, бронхопулмонална дисплазия и имунни дефицити.  
 
В онкологични отделения и отделения за костно-мозъчна трансплантация често се документират взривове с множествени източници, изхождайки от генотиповете на вирусните изолати. Подобно разпространение на вируса, довело до висок леталитет е описано в 9 педиатрични клиники в различни провинции на Канада (13).  
 
Най-важните хигиенни мерки за превенция на RS-вирусните инфекции включват старателна дезинфекция на ръцете, респ. смяна на ръкавиците след всеки контакт със заразени лица и носене на лични предпазни средства (маски, престилки, ръкавици и защитни очила) при близък контакт с инфектирани лица[6,7,14]. Като вируси с обвивка, RS-вирусите са чувствителни спрямо дезинфекционни средства.  
 
Като успешна стратегия за ограничаване разпространението на RS-вирусните инфекции се препоръчва, всички суспектни кърмачета и малки деца, да се отделят още при приемането да се скринират чрез бърз диагностичен тест (директно антигенно определяне в клетките от назофарингеалния епител) и заразените да бъдат настанени в едно помещение (кохортно изолиране).  
 
Медицинският персонал, при който е налице остра респираторна инфекция, не бива да се грижи за високорискови пациенти.  
 
Други мерки, като забрана на достъпа на неспециализиран персонал и ограничаване на посещенията, особено на деца до 12 год. през зимните месеци, също могат да редуцират нозокомиалното предаване сред рисковите групи пациенти.  
 
Все още няма регистрирани ваксини и при високорисковите групи деца се разчита на пасивна имунизация с моноклоналното антитяло „palivizumab”, единственото средство с доказан ефект - в двойно-сляп, плацебо-контролиран опит е установена неговата безвредност и съществено редуциране на хоспитализациите, свързани с RS-вирусна инфекция[14-17]. Хиперимунният поликлонален имуноглобулин за венозно приложение не се приготвя вече[14].  
 
Рalivizumab е хуманизирано мише поликлонално антитяло, което се прилага i.m. за профилактика на причинени от RS-вируса заболявания на долните дихателни пътища при деца <2 год. с бронхопулмонална дисплазия или преждевременно родени, преди 32-35-тата гестационна седмица, в доза 15 mg/kg на 5 приема през зимния сезон, от началото на ноември до началото на март - на всеки 28-30 дни. Други рискови групи, при които може да се обсъжда приложение на palivizumab, са тези на тежък имунодефицит и с цистофиброза.  
 
Препаратът Рalivizumab не е предназначен за терапия. Прилага се при високорискови деца и е съвместим с рутинните детски ваксини.  
 
Високата цена налага стриктно ограничаване на показанията.  
 
Получаването на ефективна и безопасна ваксина срещу RS-вирусната инфекция остава приоритет на профилактичната медицина в световен мащаб. След неуспеха на инактивираната с формалин ваксина от 60-те години на съвременния етап с помощта на молекулярната технология са получени и изпитани две кандидат RS-вирусни ваксини: жива атенюирана и суб-единична[14-17]. Специалистите отчитат специфичната за различните целеви групи необходимост от различен тип ваксини – за кърмачета и за бременни, с оглед осигуряване на пасивен имунитет на новороденото и за високо-рисковите групи.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   C Aitken, DJ. Jeffries. Nosocomial Spread of Viral Disease Clinical Microbiology Reviews, 2001; 14 (3): 528-546.  
2.   Клинична вирусология. Под ред. Ст. Дундаров; Медицина и физкултура-София, 2006, 334.  
3.   CB Hall. Nosocomial viral respiratory infections: perennial weeds on pediatric wards. Am J Med. 1981; 70: 670-676.  
4.   U Mathur, DW. Bentley, and CB Hall. Concurrent respiratory syncytial virus and influenza A infections in the institutionalised elderly and chronically ill. Ann. Intern. Med. 1980; 93: 49.  
5.   LP. Van Voris, R. B Belshe, and J L Shaffer.. Nosocomial influenza B in the elderly. Ann. Intern. Med. 1982; 96:153-158.  
6.   A Kramer, P Heeg, K Botzenhart Krankenhaus und Praxishygiene. Uitman & Fischer, 2001; 770p.  
7.   IFIC.Infection control: Basic consepts and training 2nd ed. 2003; 73.  
8.   L Collier and J Oxford. Human virology. 1993; Oxford University Press, 391.  
9.   CDC Guideline for Isolation Precautions: Preventing transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007.  
10.   RA Levandowski, and M. Rubenis. Nosocomial conjunctivitis caused by adenovirus type 4. J. Infect. Dis. 1981; 143:28-31[Medline].  
11.   J Sendra-Gutierrez et al. An Outbreak of Adenoviru87999s Type 8 keratoconjunctivitis in a nursing home in Madrid. Eurosuveillance,vol 9 No3, 2004].  
12.   R Takeuchi, Y Nomura, M Kojima, E.Uchio, N Kobayashi, and M Matumoto.. A nosocomial outbreak of epidemic keratoconjunctivitis due to adenovirus type 37. Microbiol. Immunol. 1990; 34:749-754 [Medline].  
13.   Langley, J et al Nosocomial Respiratory Syncytial Virus Infection in Canadian Pediatric Hospitals: A Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada Study Рediatrics 1997;100 (6):943-946.  
14.   Respiratory Syncitial Virus. In: Red Book. American Academy of Pediatrics 2006;7th ed., 560-566.  
15.   Acute febrile respiratory disease. In: Control of Communicable Diseases Manual. 17th ed. 2000; 427-430.  
16.   NNII. Vaccines in development: Respiratory Syncitial Virus.Updated: 12/21/2006. Accessed on: http://www.immunizationinfo.org/vaccine_development_detail.cfv?id=100.  
17.   Editorial. Prevention of respiratory syncitial virus infection. BMJ 2004; 328:1026-1027.