Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2009

Специален гост

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Тодор Кантарджиев



„…Можем да отбележим, че специалистите и ОПЛ в доболничната помощ имат правилен подход към антибиотичното лечение и уважават микробиологичните изследвания, което е много важно…”  
 
Ст.н.с. II ст. д-р Тодор Кантарджиев е завършил висшето си медицинско образование през 1981 г. в МФ на Медицинска академия – гр. София. През 1986 г. добива специалност по Микробиология, а през 1991 г. успешно защитава дисертация за придобиване на научна степен „Доктор по медицина”. През 1995 г. е избран за ст.н.с. II ст. Втора специалност по Имунология добива през 2001 г., а през 2004 г. завършва трета специалност по Епидемиология на инфекциозните болести, както и Здравен мениджмънт. В периода 1982-1988 г. е научен сътрудник в Катедра Военна микробиология и епидемиология към ВМА. От 1988 г. до 1992 г. работи като ръководител на лаборатория по микози и ООИ към НЦЗПБ, а от 1992 г. е ръководител на отдел Микробиология с 10 национални референтни лаборатории. От 1995 г. досега е Национален консултант по микробиология към Министерството на Здравеопазването.  
Професионалните му интереси са в областта на диагностиката, лечението и индикацията на инфекциите при имуносупресирани пациенти.  
 
Доц. Кантарджиев, като ръководител на Отдел по микробиология към НЦЗПБ и Национален консултант по микробиология, моля кажете какво е приложението на антибиотици у нас в сравнение с останалите страни от ЕС?  
Известно е, че антибиотиците са едни от най-доказалите свойствата си лекарства. Не случайно Европейският съюз, по решение на върховния си орган, прие датата 18 ноември за Ден на знанията за правилната употреба на антибиотиците. Консумацията на антибиотици в нашата страна подлежи на анализ, за който ние събираме данни относно употребата им съответно в извънболничната медицина и в болниците. Това се извършва вече 10 години от Българската асоциация на микробиолозите. Както вече споменах, ние събираме данни и ги анализираме, за да определим резистентността и вида на микробите, които причиняват инфекциите у нас. Мога да кажа, че разполагаме с данни за повече от 90% от лежащо болните и с повече от 80% за направените изследвания в извънболничната медицина. Именно поради това можем да твърдим, че това са данни, които почиват на доказателствена медицина, защото в нашите изследвания ежегодно анализираме над 130 000 антибиограми. Тези антибиограми са направени в над 80 лаборатории в цялата страна.  
 
Консумацията на антибиотици в доболничната медицина у нас е сравнима с консумацията на антибиотици в развитите в медицинско отношение европейски държави. Ще дам пример: консумацията на антибиотик на член на нашето общество на година е сравнима с консумацията в Германия и е малко по-малка от консумацията в Белгия. Разбира се, тя е малко по-висока от скандинавските страни, но значително по-ниска от нашите съседи – членки на Европейския Съюз и значително по-ниска от Южноевропейските държави, членки на Европейския Съюз.  
 
Може да се каже, че това е един много добър показател. Тези резултати постигнахме през последните седем години с големи усилия. А те от своя страна бяха насочени към правилното изписване на антибиотици от страна на лекуващите лекари. Спокойно можем да отбележим, че специалистите и ОПЛ в доболничната медицина имат правилен подход към антибиотичното изписване и лечение и уважават микробиологичните изследвания, което е много важно.  
 
Каква е ролята на микробиологичните изследвания?  
Микробиологичните изследвания, за разлика от другите изследвания в клиничната лаборатория, са много важни за самото общество. Това е така, защото когато се прави такова изследване, резултатът не касае само конкретния болен и лекаря, назначил изследването. Данните от това изследване се събират, анализират и по този начин ние добиваме представа кои са най-честите причинители на инфекции и на кои антибиотици те са чувствителни, за да можем да насочваме лечението именно с тези антибиотици, а по този начин да се борим с резистентността.  
 
А как стои въпросът с консумацията на антибиотици по отношение на болничната помощ?  
За съжаление в нашата страна се ползват антибиотици няколко пъти повече от средните за Европейския Съюз стойности. Това е един много голям проблем или т.нар. контрол на вътреболничните инфекции. Колегите лекари, напълно разбираемо за мен, компенсират лошите хигиенни условия и неудачите в контрола с инфекциите с прекомерна употреба на антибиотици, която както вече споменах, е няколко пъти по-голяма от средната за ЕС. Този факт е много обезпокоителен и бих искал да споделя какво би могло да се направи, защото в това отношение ние имаме нужния опит. Преди години у нас за известен период от време с помощта на Конфедерация Швейцария беше проведена програма за контрол на вътреболничните инфекции. Разполагаме с медицински доказателства, че тази програма заработи. Доказателствата се изразяват в следното – България е една от малкото страни в ЕС, която има рязко намаляване на резистентността на стафилококите, основен причинител на вътреболничните инфекции.  
Резистентността на стафилококус ауреус намаля драстично, което се дължи в голяма степен на тази програма, на усилията на всички болнични заведения, които първо разбраха, че контролът на вътреболничните инфекции е работа на самите болници. Там трябва да се създаде здрав колектив от съмишленици, които да анализират, контролират и взимат мерки за предаването и намаляването на инфекциите, предавани от един болен на друг. Това не е работа на външно звено, което да контролира, репресира и въздейства силово. Разбира се, тези успехи дойдоха бавно, но са видими, защото има резултати и то на базата на няколко десетки хиляди щамове, изолирани в нашите болници.  
 
До известна степен имаме успехи в намаляване и контролиране на резистентността на вътреболничните щамове на грам отрицателните бактерии и особено по отношение на широкоспектърните бета лактамази. В това отношение постигнахме едно стациониране и намаляване на резистентността, не толкова обаче колкото при стафилококите.  
 
Как можете да обясните този факт?  
Това може да се обясни с няколко факта. Рязкото намаляване на резистентността на стафилококите до голяма степен се постигна чрез добрата хигиена на ръцете на медицинския персонал. Докато грам отрицателните микроорганизми са свързани в голяма степен с хигиената в самите болници, която се подобрява, но не така, както би трябвало да бъде. Голям проблем е липсата на стерилен въздух в операционните помещения и липсата на стерилна течаща вода в болниците.  
 
В момента съществува ли система за контрол на вътреболничните инфекции, която цели тяхното намаляване?  
За съжаление през последните години, въпреки усилията ни да ангажираме по-голям ресурс за провеждане на една планомерна програма за контрол на вътреболничните инфекции, не намираме разбиране. Бих искал да споделя своето притеснение, че постигнатото по отношение на болничната хигиена, хигиената на ръцете и хигиената в хирургиите, би могло да бъде загубено много лесно.  
 
За мен специално вътреболничните инфекции са най-големият проблем на българското здравеопазване. Това е така, защото нищо не води до толкова голяма болнична смъртност и нищо не води до толкова продължителна нетрудоспособност, както вътреболничните инфекции. С реформата в здравеопазването и клиничните пътеки, които определят продължителността на вътреболничния престой, се получи така, че голяма част от инфекциите, придобити в болниците, да се проявяват в извънболничната помощ.  
 
Какво имам предвид? Това са почти всички, претърпели хирургически интервенции на отделителната система. Те развиват вътреболнична инфекция, която за съжаление се проявява след самото изписване от болница. Проблемът е, че голяма част от тези инфекции не могат да се лекуват с арсенала антибиотици, с които разполагаме в доболничната помощ и който специалистите и ОПЛ изписват. Това според мен е голям проблем, на който трябва да се намери решение, така че болничното заведение, извършило хирургическата операция, да поеме отговорността за този пациент в рамките на контролни прегледи и ако е необходимо да се назначи антибиотично лечение.  
 
От друга страна, ние нямаме правилна регистрация на вътреболничните инфекции. Все още битува мнението, че те трябва да се крият. Те са проблем на болничното заведение и би трябвало да се анализират и намаляват до разумния минимум. Трябва да се знае от обществото и на първо място от лекарите, че вътреболничните инфекции са свързани с успехите на медицината. Вътреболнични инфекции обикновено развиват пациенти, не които са гледани лошо, а такива, които само до преди години умираха. Най-честите вътреболнични инфекции се наблюдават при пациентите с имунен дефицит – това са пациентите с трансплантации, тежки хирургически интервенции, множество травми, с тежки сърдечни и мозъчни операции.  
 
Сега трябва да се обърне внимание на контрола на тази инфекции, които са причинени от микроби, които от своя страна са част от нормалната флора на човешкия организъм. Тук вече идва необходимостта към тези инфекции да се подходи наукосъобразно. Не случайно едни от най-честите инфекции при трансплантирани пациенти са микотичните. Така е в целия свят, така е и у нас. Като асоциация, ние микробиолозите правим всичко възможно да подобрим този контрол. На сайта на Асоциацията – www.bam-bg.net може да се видят инструкциите за контрол на вътреболничните инфекции, които сме приели от най-добрите документи на световната практика.  
 
Можем ли да кажем, че през последните години у нас се появяват инфекции, които преди това са били премахнати?  
През последните години в нашата страна, поради промените в селското стопанство и организацията на здравеопазването, се появиха много инфекции, които бяха изчезнали. Ще дам за пример марсилската треска. Последните случаи на това заболяване бяха регистрирани през 1968 год., след което тя изчезна. През 1993 год. се появи отново и всяка година се увеличава броят на хората, които биват ухапани от кърлеж, боледуващи от марсилска треска и умиращи. По този начин се увеличава и броят на други заболявания, пренасяни чрез кърлежи, включително и на вирусните такива.  
 
Всичко това налага една по-добра работа на системата за контрол на инфекциите, която работи в системата на РИОКОЗ. Лабораториите, които са оборудвани много добре с апаратура трябва да направят така, че да се занимават с тези инфекции още на етап профилактика. Ние трябва да сме наясно в кои части на България, какви кърлежи се намират и какви инфекции пренасят. Да не се осведомяваме от медиите за „хранителни отрявяния”, а системата да ги контролира и намалява.  
 
В момента сме изправени пред няколко големи проблема. Например от 50 години в България нямаше бруцелоза, а от 2 години вече има хора, които са се заразили у нас. Бруцелозата е много опасно заболяване, по-опасно дори от туберкулозата.  
 
Кой е основният риск при некомпетентното назначаване на антибиотиците? До какво води ненужното им приемане?  
Антибиотиците са наистина лекарства-чудо, но за разлика от всички останали медикаменти, те не действат само на човешкия организъм. Те са създадени да действат на микробите. Именно затова те имат екологични последици. Когато приемаме антибиотици, знаем, че по нас и вътре в нас има над 1000 вида микроби, а в тялото на човек има няколко килограма живи микроорганизми. Взимайки антибиотици, ние селектираме сред тези живи микроби само такива, които са резистентни на даден антибиотик. Тази резистентност микробите от нормалната флора могат да предадат на други опасни микроби. В този случай лечението става вече много трудно, скъпо и често пъти животозастрашаващо. Именно затова ненужното приемаме на антибиотици трябва да се ограничава. Слава Богу, през последните години, благодарение на Асоциацията на микробиолозите, бяха направени много стъпки за ограничаване на неправилната употреба на антибиотиците в доболничната помощ. Както знаете, вече се следи много стриктно антибиотиците да се изписват с рецепта.  
 
Какво бихте споделил по отношение на пробиотиците? Кога препоръчвате тяхната употреба?  
Пробиотиците са много важни микроорганизми, които се взимат чрез храната, а именно чрез хубавата българска диета, която стотици години е пазила здравето на българина. Имам предвид хубавото бяло саламурено сируне, туршиите, киселото мляко с лактобацили. Разбира се, може да се взимат и пробиотици като хранителна добавка при условие, че са правилно съхранени и съдържат живи микроби.  
Антибиотиците и пробиотиците трябва да се редуват.  
 
Каква е ролята на ваксинопрофилактиката в борбата със заразните болести?  
Ваксинопрофилактиката е много важна. Малко са успехите в медицината, които могат да се сравнят с успехите на ваксината. В тази връзка бих искал да подчертая обществената значимост на инфекциите, без да омаловажавам останалите заболявания. Анализът е на Европейското дружество по клинична микробиология и инфекциозни болести - ако в момента излекуваме всички ракови заболявания, средната продължителност на живот на европееца ще се увеличи с 2 години. Ако обаче спрем употребата на антибиотици, средната продължителност на живот ще намалее с 10 години. Ако махнем и ваксините, продължителността на живот ще се равнява на тази от 30-те години на миналия век.  
 
За или против противогрипните ваксини сте?  
Противогрипните ваксини трябва много внимателно да се преценяват. Препоръчвам ги при възрастни хора, при пациенти с хронични заболявания, особено за хора, които са със сърдечни и белодробни проблеми. Съществува и пневмококова ваксина, затова е добре хората да се ваксинират и срещу пневмококови инфекции. За съжаление голяма част от лекарите в доболничната помощ подценяват ваксините. Появата на някои епидемии от ваксинопрофилактираните показва, че имунизационната програма има пропуски.  
 
Ако човек се ваксинира, грипът минава по-леко. Неговият коефициент на инфектируемост е 1.7. Докато при другите вирусни инфекции един болен може да зарази 10 до 20 души. Най-важни при грип са хигиенните мерки – маската, разстоянието от болния (повече от 1.5 м), дезинфекцията на ръце. Съществуващите противогрипни медикаменти са три на брой. За съжаление различните клонове на вируса на грипа са с различна чувствителност за различните лекарства. Много важно при противовирусните лекарства е те да се започнат веднага.  
 
Какво бихте споделил с читателите на сп. Мединфо?  
Пожелавам на всички лекари да поддържаме квалификацията си, защото без медицинска наука страда практиката ни и може да сме търсени, но не сме ефективни за пациентите, обществото и за семействата си.