Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2009

Бременност след рак на млечната жлеза

виж като PDF
Текст A
Д-р Ст. Георгиева



От диагностицираните ежегодно жени с рак на млечната жлеза (РМЖ), една от четири e в пременопауза. Повечето от тези жени все още желаят да забременеят. В тази статия се дискутира рискът от рецидив и смърт от РМЖ при жени, които са били успешно излекувани от рак на гърдата и са искали да забременеят. В последно време се увеличават мненията, че последваща бременност след РМЖ при лекувани с добър ефект, няма да има отрицателно въздействие върху преживяемостта.  
 
РМЖ продължава да е на първо място по значимост сред раковите заболявания у жените. Една от седем жени в САЩ са обречени да имат РМЖ през своя живот. Въпреки че случаите с РМЖ нарастват с възрастта, около 25% от новите случаи, регистрирани за година, засягат пременструални жени. Като резултат от нарастналата превенция и наличен добър скрининг, РМЖ се диагностицира все повече в ранен стадий и при млади пациентки. Голям брой жени в развитите страни раждат своите деца в късна възраст заради кариера, образование и други социални и икономически фактори. Това е един рисков фактор за РМЖ – напреднала възраст за първа бременност.  
 
Проблемът РМЖ и бременност поражда и допълнителен емоционален дистрес за възможността от забременяване. Следователно към стреса по отношение на рака на гърдата се добавя и безпокойството за запазване на фертилната способност и тревогата дали бъдещата бременност няма да влоши собствената им преживяемост.  
 
Хирургично лечение и лъчелечение  
Нито хирургичното лечение, нито последващото лъчелечение могат да повлияят на способността за забременяване и раждане на нормално дете при жени с РМЖ при условие, че тяхната менструална функция е запазена или възстановена след терапията. Единственият страничен ефект е липсата или понижаването на лактацията от третираната след квадрантектомия гърда. В публикация на лъчетерапевтичния център на Бостън 22 от 23 жени, които са забременяли след консервативна хирургия и следоперативно лъчелечение за РМЖ, са родили доносени, нормални деца[1]. Само една пациентка е родила дете с ниско тегло.  
 
Аменорея след химио- и хормонотерапия  
Адювантната химио- и хормонотерапия (специално Таmoxifen) за РМЖ може да причини аменорея. Рискът от аменорея след тази терапия нараства с покачване възрастта на жената, като критична е възрастта около 40 години[2].  
 
Честотата на индуциране на аменорея варира от 49% до 100% за жените над 40 години, докато при по-млади жени тя е в по-ниски граници - от 21% до 71%[3]. Специфичният химиотерапевтичен режим има голямо влияние за развитието на аменорея. Алкилиращият агент Cyclophosphamide четворно покачва риска от аменорея в сравнение с други химиотерапевтици. Освен това с покачване на кумулативната доза на Cyclophosphamide нараства честотата на индуцираната аменорея. Аменореята, предизвикана от антрациклини, е по-малко изяснена в специализираната литература. Комбинацията от Doxorubicin и Cyclophosphamide (АС режим) води до аменорея в 34% от лекуваните жени[3], а СЕF режимът (Cyclophosphamide, Epirubicin и 5-Fluorouracil) се свързва с индуцирана менопауза при 51%-60% от пациентките[4]. Връзката между употребата на таксани и аменореята понастоящем е неустановена. Според някои публикации[5,6] няма нарастване на честотата на индуцирана аменорея след добавяне на таксани. Точно обратно, други автори намират сигнификантно покачване на индуцираната от терапия аменорея след добавяне на таксан - р=0.007[7].  
 
Знае се, че има по-висока честота на спонтанни аборти след терапия за РМЖ, като се подозират цитотоксични ефекти на предхождащата лекарствена терапия върху феталното развитие[8].  
 
Ефект на бремеността върху рецидивите и далечните метастази  
До неотдавна жените бяха обезкуражавани да имат дете след диагноза РМЖ. Главното основание за това бе, че вълната от хормони, в частност естрадиол по време на бременността, може злополучно да повлияе на риска от рецидив и преживяемостт. Няколко популационно базирани проучвания изучават безопасността на бременността след РМЖ[9]. Нито едно от тях не показа, че бременността влошава преживяемостта на жени с РМЖ, въпреки теоретичния риск за активиране на микрометастази от гестационно завишените хормонални нива. В действителност няколко проучвания показват, че раждането на дете може да повлияе благоприятно върху преживяемостта.  
 
В Тексаското проучване, проведено между 1974 и 1998 г., бременността не се свързва с повишен риск от рецидив на болестта или по-лоша преживяемост при жени с РМЖ[10].  
 
Друго проучване изследва подгрупата жени с ранен РМЖ и последваща бременност, като някои от жените са имали и повече от едно раждане[11]. Петгодишната преживяемост сред жените-майки след РМЖ е 92% спрямо 85% в контролната група жени без бременност, които са на същата възраст и с еднакви характеристики на тумора. Подобна благоприятна тенденция за родилите жени с РМЖ се запазва и в 10-годишната преживяемост - 86% спрямо 74%.  
 
Ефектът на „здравата майка” с РМЖ се потвърждава и в три скандинавски проучвания[12]. Заключението е, че има намаление на смъртността при родилите жени с РМЖ с релативен риск 0.21 (95% CI, 0.10-0.45).  
 
В друго кохортно проучване на жени под 45 г. с РМЖ, които са забременели 10 месеца и повече след диагнозата, се намира сигнификантно намален риск за смърт в сравнение с контролна група от жени с инвазивен РМЖ, без последваща бременност[13]. Жени, които са били бременни по време на поставяне на диагнозата РМЖ, имат еднаква смъртност с пациентките от контролната група, които не са родили след откриване на заболяването.  
 
И последно, в Норвежкото проучване[14] се запазва същата благоприятна тенденция за по-висока обща преживяемост при жени, родили дете след РМЖ и в двете проучени подгрупи: без и с метастатични аксиларни лимфни възли. Петгодишната преживяемост е била 80% (N0) и 73% (N+), а 10-годишната - съответно 86% (N0) и 76% (N+).  
 
Заключение  
Само допреди няколко години бременност и раждане бяха невъзможна комбинация в българската онкология. Научният свят през това време проведе редица проучвания и базиран на медицината, основана на доказателства, преобърна тази тенденция.  
 
Процентът на жените, които желаят бременност след РМЖ е нисък - 3-8%[4]. Жени с последваща бременност след РМЖ имат повишен риск от спонтанни аборти - около 25% от тези бременности[10].  
 
Понастоящем за преживелите жени с РМЖ, които желаят бременност, има все повече доказателства, че раждането на дете няма да има негативен ефект върху преживяемостта. Няма убедителни данни, че жените с РМЖ трябва да се въздържат от забременяване.  
 
Препоръката в научната литература е бременността да се отложи най-малко до 2 години след поставяне на диагнозата РМЖ.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Dow KH, Harris JR, Roy C. Pregnancy after breast-conserving surgery and radiation therapy for breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1994; 16:131-137.  
2. Goodwin PJ, Ennis M, Pritchard KI, Trudeau M, Hood N. Risk of menopause dur¬ing the first year after breast cancer diagnosis. J Clin Oncol 1999; 17:2365-2370.  
3. Bines J, Oleske DM, Cobleigh MA. Ovarian function in premenopausal women treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 1996; 14:1718–1729.  
4. Del Mastro L, Catzeddu T, Venturini M. Infertility and pregnancy after breast can¬cer: current knowledge and future perspectives. Cancer Treatment Rev 2006; 32:417-422.  
5. Fornier MN, Modi S, Panageas KS, Norton L, Hudis C. Incidence of chemothera¬py-induced, long-term amenorrhea in patients with breast carcinoma age 40 years and younger after adjuvant anthracycline and taxanes. Can¬cer 2005; 104:1575-1579.  
6. Davis AL, Klitus M, Mintzer DM. Chemotherapy-induced amenorrhea from adjuvant breast cancer treatment: the effect of addition of taxanes. Clin Breast Cancer 2005; 6:421-424.  
7. Martin M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 352: 2302-2313.  
8. MacLean AB, Sauven P. Pregnancy and breast cancer. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline No 12; Janu¬ary 2004.  
9. Upponi SS, Ahmad F, Whitaker IS, Pu¬rushotham AD. Pregnancy after breast cancer. Eur J Cancer 2003; 39:736-741.  
10. Blakely LJ, Buzdar AU, Lozada JA, et al. Effects of pregnancy after treatment for breast carcinoma on survival and risk of recur¬rence. Cancer 2004; 100:465-469.  
11. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, et al. Effect of pregnancy on overall survival af¬ter the diagnosis of early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:1671-1675.  
12. Sankila R, Heinavaara S, Hakulinen T. Survival of breast cancer patients after subse¬quent term pregnancy: “healthy mother effect.” Am J Obstet Gynecol 1994; 170:818-823.  
13. Mueller BA, Simon M, Deapen D, Ka¬mineni A, Malone KE, Daling JR. Childbear¬ing and survival after breast carcinoma in young women. Cancer 2003; 98:1131-1140.  
14. Reed W, Hannisdal E, Skovlund E, Thoresen S, Lilleng P, Nesland JM. Pregnan¬cy and breast cancer: a population-based study. Virchows Arch 2003; 443:44-50.