Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2009

ГЕРБ - ”модерната” болест на съвременния човек

виж като PDF
Текст A
Д-р В. Джурков, д-р Т. Кърпарова, д-р П. Акрабова



Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) представлява връщане на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода, водещо до увреждане на лигавицата му.  
 
За първи път ГЕРБ е описана от Hamperl и Winkelstein през 1934 г. под името “пептичен езофагит”. В момента това е най-често срещаното заболяване на хранопровода.  
 
Лигавицата на хранопровода се различава от тази на стомаха. Високата киселинност на стомашното съдържимо оказва силен дразнещ ефект и предизвиква в голяма част от случаите възпаление на лигавицата на хранопровода.  
 
В организма съществуват физиологични механизми, възпрепятстващи връщането на стомашното съдържимо в хранопровода:  
1. Повишен тонус на долния езофагеален сфинктер (ДЕС).  
2. Външно стягане на ДЕС от крачетата на диафрагмата.  
3. Разположение на ДЕС в коремната кухина.  
4. Функционална цялост на френико-езофагеалната връзка.  
 
Тонусът на ДЕС при здрави хора е 10-30 mmHg. Налягането на сфинктера е най-ниско след нахранване и най-високо през нощта. При поемане на храна ДЕС се отваря, за да попадне тя в стомаха. Тази нормална функция може да бъде нарушена при поява на преходни релаксации на ДЕС. За разлика от нормално предизвиканите от преглъщането на храна релаксации на ДЕС, преходните не са придружени от фарингеална контракция и липсва езофагеална перисталтика.  
 
Възпалителните промени в долната част на хранопровода могат да възникнат под въздействието на химични фактори (стомашен или дуоденален сок), при често повръщане, при хиатална херния, при увеличено вътрекоремно налягане (бременност, асцит, затлъстяване, кисти), при психически пренапрежения, при стрес. Проучванията показват, че голям процент от страдащите от киселини определят стресовия си начин на живот като фактор № 1, допринасящ за оплакването им. Забързаният начин на живот, нередовното и нерационално хранене също благоприятстват развитието на “модерната” ГЕРБ.  
 
Функционалното нарушаване на езофаго-стомашната връзка при хиаталната херния води до увеличаване на киселинното въздействие в хранопровода, което води до увреждане на лигавицата - възпаление, улцерации и в по-късен етап - стеноза на хранопровода. Солната киселина от стомашния сок самостоятелно не уврежда лигавицата на хранопровода, но прибавянето на пепсин увеличава обратния рефлукс на водородни йони в мукозата и води до езофагит. По-изразени възпалителни промени се наблюдават при попадане на алкално чревно съдържимо (богато на жлъчни киселини и трипсин) в хранопровода. Това се наблюдава при дуодено-стомашен рефлукс и при тотална гастректомия. Много често наблюдаваме ГЕРБ при затруднено изпразване на стомаха - поради язва на дуоденума или притискане на дванадесетопръстника от процеси отвън.  
 
Възпалителният процес обхваща обикновено долната част на хранопровода на разстояние от 2-10 сm. При по-леките случаи се наблюдава умерена хиперемия и оток на лигавицата, а при по-тежките - възпалителната инфилтрация обхваща и субмукозата с поява на ерозии, хиперплазия на лигавицата, некроза на плоския епител и заместване от цилиндричен, като се формира синдром на Barrett. С течение на времето се образува съединителна тъкан, стеснение и скъсяване на хранопровода.  
 
Синдромът на Barrett представлява преканцероза, която еволюира злокачествено в 15%.  
 
Паренето и връщането на стомашно съдържимо са едни от най-честите оплаквания от страна на пациентите и се намират при 72% от случаите.  
 
Паренето обикновено се усеща зад гръдната кост и се разпространява към гърлото и устата. Най-често се появява след нахранване, в легнало положение и при вдигане на тежести. Провокира се от прием на алкохол, кафе, мазни храни, цитрусови плодове. Паренето често се съпровожда от болка, като тя може да ирадиира към гърба, шията и сърдечната област.  
 
Оригването се среща при 62% от случаите и в голям процент облекчава другите симптоми.  
 
Дисфагията се наблюдава при 11.5% от болните, основно е към твърдите храни поради късите стриктури (до 4 сm), които се получават при ГЕРБ. Понякога има и необструктивна дисфагия, дължаща се на нарушения в мотилитета на хранопровода.  
 
Възможни са и прояви извън храносмилателния тракт като: кашлица, бронхиална астма, дрезгав глас, ларингит, субглотисна стеноза, ерозии на зъбите, синуити, фарингити, апнея по време на сън. Механизмът на възникването им се свързва с микроаспирации по време на рефлукса на стомашен и дуоденален сок и стимулиране на езофагеалния рецептор или езофаго-бронхиалния рефлук се поради общия ембрионален произход на хранопровода и бронхиалното дърво.  
 
Усложненията, които се наблюдават при ГЕРБ, са: язва на хранопровода, стриктури, кръвоизливи, дивертикули и белодробни усложнения – аспирационни пневмонии, ателектази.  
 
Ренгенографията на хранопровода може да установи наличието на рефлукс, но диагнозата ГЕРБ се поставя само с ендоскопско изследване с биопсия, като по този начин се установява и степента на езофагита.  
 
След поставянето на диагнозата и определянето на тежестта на езофагита на всеки болен трябва да бъде обяснено заболяването, възможните усложнения при ненавременното му лечение и необходимата промяна в хранителните навици - ранна вечеря, диета с ниско съдържание на мазнини, но богата на белтъци, ограничаване приема на алкохол, шоколад, пикантни и лютиви храни. Добър ефект има и повдигане на горната част на тялото по-време на сън с по-висока възглавница, ограничаване приема на седативи/транквилизатори, простагландини, Са-антагонисти, спиране на тютюнопушенето.  
 
За щастие модерната медицина разполага със средства, които могат да повлияят трайно оплакванията само за няколко седмици. NaHCO3 само временно облекчава болката, но води до атрофия на стомашната лигавица.  
 
Антиацидните средства неутрализират съдържанието на хранопровода и усилват ендогенното образуване на гастрин, който пък повишава тонуса на ДЕС. Поради бързото им действие те са предпочитани от пациентите при “терапия на поискване”.  
 
Н2 рецепторните блокери се прилагат при болни с лека степен на ГЕРБ, като се приемат на гладно - сутрин и вечер.  
 
Прокинетиците повлияват мотилитета на хранопровода и се приемат 4 х 1 табл., 15мин. преди 3-те основни хранения и вечер преди сън.  
 
Инхибиторите на протонната помпа са методът за съвременно и ефективно лечение на ГЕРБ. Приемат се двукратно нагладно сутрин и вечер. За съжаление имат по бавно начално действие, което ги прави неподходящи за “терапия на поискване”.  
 
При изразена стеноза се налага дилатация на хранопровода по ендоскопски път или чрез бужиране.  
 
Оперативното лечение се налага при упорита ГЕРБ, неповлияваща се от продължителна терапия с инхибитори на протонната помпа, усложнена ГЕРБ с кръвоизлив и белодробни усложнения. В последните години повечето оперативни намеси са по лапароскопски път, което сведе до минимум постоперативните рецидиви и усложнения.