Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2009

Съвременни тенденции за профилактика и лечение на гастропатии, свързани с употребата на НСПВС

виж като PDF
Текст A
Гл. ас. д-р Веселин Колчаков



Пациентите, които приемат стандартни дози НСПВС, могат да развият сериозни гастроинтестинални (ГИ) странични ефекти както в горните, така и в средните и долни отдели на гастроинтестиналния тракт (ГИТ). Профилактиката и лечението на тези усложнения най-често се извършва с инхибитори на протонната помпа (omeprazole), след индивидуализирана оценка на риска.  
 
 
Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са група медикаменти с противовъзпалително, аналгетично и антипиретично действие. Те намаляват болката, температурата и възпалението. Терминът „нестероидни” се използва, за да се отграничат от „стероидната” група медикаменти, които също имат подобни ефекти (както и много други).  
 
НСПВС обикновено се предписват за лечение на заболявания, при които болката или възпалението са чести. Проучвания откриват техния потенциал за превенция на усложненията при сърдечно-съдови заболявания и коло-ректален карцином. Най-често НСПВС се предписват като симптоматично средство за лечение на ревматоиден артрит, остеоартрит, възпалителни артропатии, остра подагра, фебрилитет, дисменорея, метастатична болка, главоболие, травми, бъбречни колики и др.  
 
НСПВС са структурно разнородна група, които имат способността да потискат простагландиновия синтез на ензима циклооксигеназа (СОХ). Като резултат от този ефект се намалява възпалението и периферната рецепторна чувствителност.  
 
СОХ съществува в две форми: СОХ1 (основен, конститутивен), който е отговорен за защитата на ГИТ от стомашните сокове и смилателните ензими, хемостазата и бъбречния кръвоток и СОХ2 (индуцируем) – катализира продукцията на простагландини като възпалителни медиатори. Образува се когато тъканите са увредени или възпалени.  
 
Видове НСПВС  
 
НСПВС се разделят на три основни групи:  
1.   Салицилати (ацетил-салицилова киселина)  
2.   Стандартни (неселективни) НСПВС (Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen, Piroxicam) и  
3.   СОХ2 инхибитори – преференциални и селективни (nimesulide, meloxicam, celecoxib, rofecoxib)  
 
 
НСПВС – индуцирани гастропатии  
Страничните ефекти на НСПВС винаги трябва да се имат предвид, защото са относително чести и потенциално сериозни. Около 1-2% от приемащите НСПВС развиват усложнения за една година. Пораженията могат да засегнат ГИТ от хранопровода до ректума, като стомахът и дванадесетопръстникът (изложени на висока киселинност) са най-уязвими.  
 

Горен ГИТ

Тънки черва

Дебело черво и ректум

  • Езофагит
  • Субмукозни петехиални хеморагии
  • Ерозии
  • Язва (стомах и дуоденум)
  • Кървене (остри мукозни лезии и язви)
  • Перфорация
  • Обструкция
  • Повишен пермеабилитет
  • Възпаление
  • Анемия
  • Язва
  • Стриктури
  • Фиброзни диафрагми
  • Кървене
  • Перфорация
  • Протеингубеща ентеропатия
  • Колит
  • Язви
  • Стриктури
  • Дивертикулит
  • Кървене
  • Перфорация
  • Колагенозен колит
  • Релапс на IBD
 
 
Според тежестта си НСПВС-предизвиканите усложнения могат да се разделят на три основни групи:  
 
„Тихи” симптоми  
   Киселини, гадене, диспепсия, газове, коремна болка   При 10-60% от пациентите  
Сигнификантни симптоми   Язви (симптоматични и асимптоматични)   При 15-30% от пациентите  
Сериозни ГИТ усложнения   Перфорация на язва, катастрофално кървене   При 1-3% от пациентите  
 
Рискът от появата на усложнения зависи от наличието и/или тежестта на различни рискови фактори. Основните са:  
  •    Предишна анамнеза за язвена болест и/или кървене  
  •    Възраст над 60 г.  
  •    Висока доза на приеманите НСПВС  
  •    Продължителност на лечението  
  •    Няколко НСПВС (дори и в ниски дози)  
  •    Употреба на НСПВС в комбинация с кортикостеридни препарати или антикоагуланти  
  •    Наличие на Helicobacter pylori инфекция  
  •    Тежки придружаващи заболявания  
  •    Начин на живот  
     
     
    Гастропротективните стратегии стратеги са показани на Табл. 3.  
     
    Табл. 3. Гастропротективни стратегии  
     

    Горен ГИТ

    Тънки черва

    Дебело черво и ректум

    • Езофагит
    • Субмукозни петехиални хеморагии
    • Ерозии
    • Язва (стомах и дуоденум)
    • Кървене (остри мукозни лезии и язви)
    • Перфорация
    • Обструкция
    • Повишен пермеабилитет
    • Възпаление
    • Анемия
    • Язва
    • Стриктури
    • Фиброзни диафрагми
    • Кървене
    • Перфорация
    • Протеингубеща ентеропатия
    • Колит
    • Язви
    • Стриктури
    • Дивертикулит
    • Кървене
    • Перфорация
    • Колагенозен колит
    • Релапс на IBD
     
     
    Избор на гастропротективна терапия  
    Мукусният слой на стомашната лигавица има за цел да я предпази от агресивното въздействие на солната киселина и смилателните ензими в стомашния сок. НСПВС със своето потискащо простагландините действие довеждат до намаляване на този слой. Така нарушен, „балансът на силите” води до повишена улцерогенност.  
     
    В практиката най-честият начин за гастропротекция е приемът на медикаменти, намаляващи стомашната киселинност, тъй като киселият стомашен сок остава главният „виновник” за разрушаването на лигавицата на гастроинтестиналния тракт.  
     
    Антиацидите са най-старите препарати, прилагани за гастропротекция. Те имат много бърз и отчетлив ефект при леки оплаквания. Тяхното действие е кратко, като не потискат достатъчно силно киселинността.  
     
    Н2-блокерите са медикаментите, които доведоха до една от революциите в гастроентерологията. Те имат сравнително по-дълготраен ефект от антиацидите и потискането на киселинността е в значителна степен. При по-продължителен прием обаче, се наблюдава „изчерпване” на ефекта, което може да опорочи лечението.  
     
    Към момента „златен стандарт” в лечението и профилактиката на свързаните с повишена киселинност заболявания са инхибиторите на протонната помпа (ИПП). Те превъзхождат Н2-блокерите по всички показатели. ИПП водят до по-голям брой излекувани в сравнение с Н2-блокерите. Те по-бързо и по-трайно заздравяват язвите на стомаха и дванадесетопръстника. Приемани успоредно с НСПВС-терапия, осъществяват отлична профилактика. Дългият им полуживот дава възможност за еднократен прием, което ги прави много удобни за пациента.  
     
    Сам по себе си безопасният профил на ИПП им позволява да се предписват във всякаква лекарствена комбинация и за много дълъг период от време при болни с всякакви заболявания. Много проучвания доказват тези положителни резултати в сравнение с плацебо, антиациди, Н2-блокери или мизопростол.  
     
    Комбинирането на ИПП с НСПВС от групата на СОХ2 инхибиторите е възможно най-безопасното лечение на пациенти с висок риск от кървене от ГИТ. Редица проучвания дават данни в тази посока.  
     
    Пълното потискане на киселинността, високият процент на профилактика и оздравяване, дългият полуживот и достъпната цена правят omeprazole предпочитан избор от групата на ИПП за гастропротекция при употребата на НСПВС.  
     
     
    Препоръки за профилактика и лечение на гастропатия, свързана с употребата на НСПВС  
     
    Избор на НСПВС:
     
    •   Всички НСПВС (дори ацетил-салицилова киселина в ниски дози) повишават риска от сериозни ГИТ усложнения, но в различна степен.  
    •   Всички НСПВС следва да се предписват в минималната ефективна доза и продължителност на лечение.  
    •   Пациентите с ГИ риск следва да приемат препарати с по-безопасен профил (COX2-инхибитори).  
    •   Тъй като ниски дози ацетил-салицилова киселина се използват за много дълго време при болни със сърдечно-съдови заболявания, при пациенти с повишен ГИ риск е нужна гастропротекция, препоръчително с ИПП.  
     
    Гастропротекция  
    •   Пациенти с умерено повишен риск от ГИ усложнения следва да провеждат гастропротективна стратегия.  
    •   При наличието дори и само на един рисков фактор, следва да се прилага ко-терапия на НСПВС и ИПП. Ако такава комбинация е невъзможна (поради сърдечно-съдови рискови фактори) е уместно да се премине към селективен СОХ-2 инхибитор.  
    •   Ко-терапия с ИПП се препоръчва при пациенти с висок риск от рецидив на язвени усложнения.  
    •   При пациенти с много висок риск от язвено кървене следва да се прилага комбинация от селективен СОХ2-инхибитор и ИПП.  
    •   Като алтернатива на горната препоръка може да се използват класически НСПВС в комбинация с два гастропротективни медикамента.  
     
    Лечение на НСПВС-гастропатия  
    •   Лечението на гастропатията трябва да се съобрази с нуждата от терапия с НСПВС.  
    •   При пациенти, които могат да прекъснат приема на НСПВС, лечението е с ИПП. Нужно е да се проведе изследване за наличие на H. pylori и при позитивна инфекция да се проведе ерадикация.  
    •   Пациенти, при които не може да се прекъсне лечението с НСПВС, ИПП са най-ефективната терапия за лечение на получените ерозии. Това лечение трябва да продължи до ендоскопско потвърждение за оздравяване.  
    •   При пациенти с диспепсия с или без мукозни лезии, ИПП са медикамент на първи избор.  
     
     
    Заключение  
    При лечението с НСПВС следването на горните правила води до намаляване появата на усложнения от страна на ГИТ, а също така на тяхната тежест. Винаги е уместно да се прави индивидуализирана преценка за ползите и възможните рискове от това лечение. Когато то е безусловно, е необходимо персонализирана оценка на рисковите фактори за развитие на ГИ усложнения и тяхното отстраняване, когато това е възможно. ИПП като ко-терапия са необходими и препоръчителни винаги, когато този риск е умерен или висок.