Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2009

Запек - проблем на ежедневната лекарска практика

виж като PDF
Текст A
Д-р Сираган Аршавир Дереджян



Запекът е един от най-често срещаните здравни проблеми. Липсват сигурни епидемиологични данни за честотата му поради субективността на преценката. Счита се, че приблизително една четвърт от популацията страда често или от време на време от лениви черва. Запекът може да бъде симптом на опасни органични заболявания, включително карцином на дебелото черво. При популационни проучвания честотата варира широко от 5 до 30%, като се увеличава с възрастта. Наблюдава се два пъти по-често у жени. С нарастване на процента на възрастното население, проблемът заема централно място в ежедневната лекарска практика.  
 
Определение  
По-малко от три спонтанни непровокирани с лаксативи дефекации на седмица или трудна, по-продължителна и понякога болезнена дефекация с отделяне на твърди изпражнения с чувство на непълна евакуация – независимо от броя на изхожданията. При запек е налице забавен и труден фекален пасаж, с малко количество изпражнения и необходимост от продължително напъване при изхождане.  
 
Причини за развитие на запек  
- Неадекватна диета и начин на живот.  
- Намален прием на течности.  
- Липса на фибри и недостатъчна физическа активност.  
- Напреднала възраст.  
- Съпътстващи страдания.  
- Лекарства, приемани от пациента.  
 
Възрастови особености  
С напредване на възрастта рефлексът за дефекация отслабва. Променя се морфологията, мотилитета, секреторната активност и дебелочревната флора. Засилват се лигавичната атрофия и фиброзата. Настъпват циркулаторни нарушения в кръвоносните съдове в субмукозата и мезентериума. Променя се бактериалната флора. Намалява популацията на бифидобактериите и нараства тази на клостридиумите. Мускулите отслабват, а чувствителността на ректума намалява. Обикновено възрастните приемат по-малко течности. У млади пациенти със запек е налице пропускане на закуската и твърде бързо хранене. Продължителното седене и лежане водят до запек.  
 
Медикаменти, предизвикващи запек:  
- аналгетици и противовъзпалителни средства (аспирин, аналгин);  
- антиацидни средства (алуминиев хидроксид (алмагел), калциев карбонат);  
- антидепресанти;  
- транквилизатори;  
- антиепилептици;  
- антипаркинсонови средства;  
- кардиологични медикаменти;  
- кофеинсъдържащи медикаменти и напитки;  
- диуретици;  
- бариев сулфат;  
- желязосъдържащи препарати;  
- инхибитори на МАО;  
- бисмутови соли (бисмунол, де-нол);  
- антихолинергици (атропин, бусколизин, но-спа);  
- холестирамин (квестран);  
- опиоидни средства – морфин, кодеин, трамал, фентанил;  
- ганглиеви блокери.  
 
Състояние и болести, които биха могли да провокират запек:  
- напреднала възраст;  
- наличие на вродени и придобити телесни недъзи;  
- болести на опорно-двигателния апарат;  
- артрити, артрози, дископатии;  
- нарушен чревен мотилитет (колон иритабиле с доминиращ запек);  
- метаболитни нарушения (хипотиреоидизъм);  
- нарушен воден баланс (обезводняване);  
- електролитни нарушения (хипокалемии);  
- колагенози (склеродермия, дерматомиозит);  
- миастения гравис;  
- спина бифида;  
- гръбначно-мозъчни травми;  
- Алцхаймер;  
- сенилна деменция;  
- сърдечна и белодробна недостатъчност с ограничен двигателен режим и прием на течности;  
- органични болести на ануса, ректума и колона.  
 
Видове  
Според протичането си обстипацията е остра или хронична.  
 
При острата обстипация настъпват внезапно промени в навиците на изхождане, подсказващи органична причина.  
- Механична причина трябва да се има предвид при пациенти, чиито оплаквания са от часове или дни.  
- Острите коремни заболявания често водят до адинамичен, атоничен илеус. Такива са дивертикулита, острият или обострен хроничен панкреатит, локалният перитонит.  
- Адинамичният илеус може да усложни травматични състояния или да настъпи след обща анестезия. Драстичните лаксативни средства трябва да се избягват в тези случаи.  
- В случай, че запекът персистира за седмици, следва да се имат предвид дебелочревни тумори.  
 
Хроничната обстипация е с голяма давност и често датира от пубертет и младежка възраст – в такива случаи дори говорим за хабитуален запек.  
 
При пациенти в напреднала възраст и особено такива, приковани задълго към леглото, може да се наблюдават състояния на обстипация с по-особена характеристика.  
Колонна инерция - настъпва при възрастни увредени и инвалидизирани пациенти на легло. Дебелото черво не отговаря на обичайните стимули за дефекация. Основен симптом е запекът, често без значим коремен дискомфорт. Усетът за дефекация е притъпен, а изпражненията са мековати, като пластелин. Ректалното туше установява задръстена от фекалии ампула, без пациентът да има позив за дефекация. Опитите волево да се постигне такава въпреки големите усилия са неефективни. Ректоскопското и иригографско изследване са нормални. Желателно е в такива случаи да се проверят електролитите, особено серумните нива на калий и магнезий, тъй като водят до атонична обстипация.  
Фекално задръстване – може да се развие в хода на запека, като особено често при „приковани” за леглото хора или в случай след бариеви изследвания – пасаж, иригография. В случаите с фекално задръстване пациентът е с ректални болки, тенезми и с повтарящи се, но несполучливи опити за дефекация. В тези случаи се отделя воднист мукус, редки фекалии около задръстващата ректума фекална маса с имитация на диария. При ректално туше се установява или фекална маса със значима плътност или пластелиноподобни материи. В тези случаи понякога се налага мануална екстракция, съчетана с внимателно приложение на клизми и лечебни енеми.  
Дисхезия – нарушена дефекация вследствие дисфункция и асинергизъм в съкращението на мускулите на тазовото дъно и аналните сфинктери.  
 
                 
Преди да се пристъпи към лечението трябва да се събере важна информация, свързана с оплакването запек.  
- Давност на появата – ако е отскоро се налагат пълни гастроинтестинални изследвания за лица над 30-годишна възраст.  
- Начин на хранене, балансираност на диетата и съдържа ли достатъчно фибри.  
- Използване на лаксативи.  
- Има ли налице заболяване с обездвижване на легло.  
- Медикаменти, приемани от пациента.  
 
Лечение  
Диетата е от огромно значение. Тя трябва да съдържа достатъчно фибри и течности за осигуряване на достатъчна фекална маса. Зеленчуковите фибри, които са несмилаеми и нерезорбируеми увеличават фекалната маса, а някои техни компоненти увеличават абсорбцията на течности, правейки ги меки и с улеснена евакуация. Плодовете и зърнените храни с трици се приемат според прага на толерантност, поради развиващия се метеоризъм. По принцип лаксативните средства трябва да се използват внимателно, тъй като ускорения чревен пасаж може да доведе до незадоволителна резорбция на витамини, хранителни компоненти и лекарства. Меката регулация на чревния мотилитет е много важна при пациенти в по-напреднала възраст. Особено вредни са страничните ефекти на агресивните очистителни средства, нарушаващи водно-електролитния баланс. Краткотрайния прием на лаксативи рядко предизвиква сериозни странични реакции. Опасен е едновременния прием на салинни очистителни препарати, съдържащи сенозиди, екстракти от алое, бисакодил и натриев пикосулфат съвместно с диуретици. Гореспоменатите слабителни средства не са подходящи за продължителна употреба. Неподходящи за по-продължителна употреба са и хидрагогови и антиабсорбтивни агенти.  
 
Групи лаксативи:  
І.
Средства предизвикващи перисталтика посредством увеличаване обема на чревното съдържимо:  
   1. Осмотични средства - те действат предимно на дебелото черво. Слабителен ефект се очаква след 12 до 24 часа. Дозировката е 1 до 3 лъжици. Изисква се достатъчен прием на течности.  
   2. Захарни алкохоли и захариди - лактулозата е полусинтетичен дизахарид, който не се хидролизира от ензимите в тънкото черво и само около 2% от нея се абсорбират. Абсорбираното количество се излъчва непроменено през бъбреците. Останалата част се разгражда в дебелото черво от бактериите до млечна киселина и оцетна киселина. Лактулозата заслужава специално внимание поради комплексното си действие. Тя понижава рН в колона. Стимулира избирателно размножаването на бифидус и лактобактериите. Увеличава фекалния обем и ускорява пасажа. Не взаимодейства с други медикаменти и е подходяща за диабетици. Дозата е 15-30 ml. Слабителния ефект настъпва след 8 до 10 часа.  
   3. Солеви очистителни - тук се включват магнезиевият и натриев сулфат, натриевият фосфат и натриевият цитрат. Действат бързо след 2 до 4 часа.  
ІІ. Омекотители на изпражненията:  
   1. Парафин, докузат натрий и глицерин. Натриевият докузат омекотява изпражненията, като увеличава водното им съдържание. Слабителния ефект настъпва след 24 до 28 часа.  
   2. Хидрагога и антиабсорбтивни контактни лаксативи. Тук спадат рициновото масло, антрахиноните, дифенилметановите производни, жлъчните киселини, драстичните пургативи. Всички те действат чрез подтискане на абсорбцията на вода и соли. За съжаление те най-често се използват за самолечение. Рициновото масло има слабителен ефект след 2 до 4 часа, като обичайно се дават 10 до 30 g. Към антрахиноните спадат майчин лист, кортекс франгуле, корени от ревен, алое. Към дифенилметаните принадлежи фенолфталейн – пургатив, бизакодил (бизалакс, дулколакс). При перорална употреба ефектът настъпва след 8 до 12 часа, а при ректално приложение (бизалакс супозитории) ефект настъпва след около 15-20 мин.  
   3. Препарати на базата на плантаго овата (мукофалк, хуск). Увеличават фекалната маса, като се отделят и слизести вещества – муцини. Ефектът настъпва по-късно – след 48-72 часа.  
 
ІІІ. Препарати, съдържащи бифидус и лактобактерии:  
   1. Биогайа, Лактофлор, кисело мляко Активия (обогатено с бифидус) и др.  
 
ІV. Прокинетици :  
1. Мотилиум, Левопрайд (особено в съчетание с фибри - съдържащи препарати) ускоряват перисталтичната активност.  
 
В случаите, когато се подозира механична обструкция, даването на лаксативи през устата е опасно, поради което се налага апликация посредством очистителни клизми и/или вкарване на лечебни разтвори със слабително действие, например Енема Балкан.  
 
Синдром на злоупотреба с лаксативи  
Продължителната консумация на лаксативи може да доведе до дегенеративни поражения на миентеричния плексус на колона. Пациентът се оплаква от засилващ се запек, въпреки непрекъснатото увеличение на дозата на приеманите лаксативи. Иригографията с барий демонстрира катарктичен колон със загуба на хаустрация и наличие на псевдостриктури или рентгенов образ на “градински маркуч”. Продължителната злоупотреба със сена-съдържащи пургативи води до меланоза на лигавицата. Лечението е трудно, като следва да се заместят химическите лаксативи с лактулоза или салинни лаксативи и средства, съдържащи фибри.  
 
В заключение, обстипацията поставя ежедневно дилеми за решаване пред общопрактикуващия лекар. Използването на наличната широка гама от лаксативни средства, както и на хранителни продукти с лаксативен ефект, изисква строго индивидуална преценка. В случаите, когато възникват съмнения за сериозна органична болест, пациентът следва да се насочи за инструментални изследвания при гастроентеролог.