Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2009

Висцерално затлъстяване и метаболитен синдром

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Владимир Христов



Метаболитният синдром обединява в себе си висцерално затлъстяване, нарушен липиден профил, възпаление, инсулинова резистентност или изявен захарен диабет и увеличен риск от сърдечно-съдово заболяване. Критериите за идентификация на пациентите с метаболитен синдром са от помощ за превантивната медицина, но неговото значение като научна концепция остава противоречиво. Самостоятелното наличие на метаболитен синдром не може да предскаже риска от сърдечно-съдово заболяване. Но висцералното затлъстяване – най- честата изява на метаболитния синдром, е маркер за дисфункционална мастна тъкан и е от централно значение за клиничната диагноза. В общ план са необходими алгоритми за по-добро разбиране на риска от диабет и сърдечно-съдови заболявания.  
 
Метаболитният синдром е свързан с повишен риск от диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). Въпреки че концепцията за метаболитния синдром е обект на дискусии, той е признат от световната здравна организация (СЗО), National Chоlеsterol Education Program – Adult Treatment Panel III (NCEP – ATP III) и Световната федерация по диабет (IDF) като основен и често срещан рисков фактор за ССЗ. След първоначалните опити СЗО да дефинира метаболитния синдром на основата на сигурни критерии, включващи маркер за инсулинова резистентност, NCEP-ATP III предлага прости средства за скрининг и гранични стойности, за да се идентифицират пациентите, които е вероятно да имат характерните признаци на метаболитен синдром и относително висок риск от диабет тип 2 и ССЗ. Петте скринингови параметъра, използвани за идентифициране на метаболитния синдром, са обиколката на талията, плазмените нива на триглицеридите и HDL-холестерола, гликемията на гладно и артериалното налягане (АН). Мета-анализът на проспективните проучвания, използвали тези критерии сочи, че наличието на метаболитен синдром увеличава риска от диабет тип 2 и ССЗ. Препоръката да се измерва обиколката на талията вместо индекса на телесната маса (BMI) признава важното значение на висцералното затлъстяване. При метаболитния синдром с това измерване NCEP-ATP III признава, че здравните професионалисти и клиницистите се борят с демографска експлозия: все повече пациенти имат наднормено тегло или затлъстяване и показват метаболитен профил на презадоволения, заседнал начин на живот, характеризиращ се с увеличена консумация на силно преработени и високо калорични храни с ниска хранителна стойност. Едновременното повишение на броя на индивидите с наднормено тегло и затлъстяване и с диабет тип 2 е поразяващо и довежда до създаване на термина „diabesity” (от “diabete” диабет и “obesity” затлъстяване), за да се изрази връзката между тези две състояния. Диабетът от тип 2 може да е значим рисков фактор за ССЗ, но независимият принос на хипергликемията при диабет тип 2 за риска от ССЗ е по-скоро слаб. Хипергликемията е само върхът на огромния дисметаболитен айсберг, резултат от комбинирането на факторите наднормено тегло и затлъстяване. Наличието на метаболитен синдром предполага преход от патофизиологична концепция, основана на метаболитните отклонения в резултат на инсулиновата резистентност, към епидемиологичната такава, основаваща се на висцералното затлъстяване и характерните черти на инсулиновата резистентност. Някои изследвания твърдят, че няма основания за обособяването на метаболитен синдром, и че инсулиновата резистентност е ключовият виновник за нарастването на СС риск (на върха на “класическите” рискови фактори) при хора със затлъстяване. Хората от некавказката раса може би са повече или по-малко устойчиви на натрупване на висцерални мазнини и на развитието на метаболитен синдром и се предполага, че публикуваните граници на специфичната обиколка на талията с цел дефиниране на висцералното затлъстяване при ралични етнически групи не се подкрепят от солидни епидемиологични и метаболитни данни.  
 
Отвъд ексцесивното затлъстяване  
Въпреки че затлъстяването е рисков фактор за инсулинова резистентност и диабет тип 2 и значим рисков фактор на ССЗ, не всеки пациент със затлъстяване има инсулинова резистентност или висок риск от диабет и ССЗ. Това обяснява защо затлъстяването е погрешно дефинирано като променлив рисков фактор за ССЗ в сравнение с другите – като високото АН, тютюнопушенето и холестерола (high low-density lipoprotein (LDL)/low HDL). Но за всяко ниво на общи телесни мазнини, подгрупата индивиди с избирателно натрупване на интраабдоминална или висцерална мастна тъкан са с много по-висок риск да се окажат инсулинорезистентни или с черти на метаболитен синдром. Въпреки че излишъкът от натрупаните висцерални мазнини е свързан с различни атерогенни и диабетогенни отклонения, важният въпрос е дали висцералните мазнини са причинен фактор или просто са маркер за дисметаболитния профил.  
 
Клинични критерии  
Петте прости критерии и граничните стойности, предложени от NCEP-ATR III и потвърдени от IDF, за диагностициране на вероятното наличие на метаболитен синдром, са установени въз основа на консенсус от експертите и данните от литературата. Те са: увеличена обиколка на талията със специфични за популацията гранични стойности, повишени нива на триглицеридите или лечение за хипертриглицеридемия, нисък HDL- холестерол или лечение на това състояние, високо АН или лечението му; и повишена концентрация на глюкозата или лечение с хипергликемизиращ медикамент. Тези критерии и стойностите не са валидирани по отношение на способността им оптимално да разграничават индивидите с метаболитен синдром и относително увеличение на СС риск. Това е от решаващо значение в оценката на СС риск, свързан с увеличеното висцерално затлъстяване при хората от некавказката раса, област, в която е необходима много работа.  
 
 
Независимо от това ограничение проспективните обсервационни проучвания сочат,. че индивидите, при които са налице клиничните критерии за метаболитен синдром, са изложени на по-голям риск от СС инциденти и диабет тип 2, в сравнение с тези без този синдром. С използване на различни гранични стойности или маркери на метаболитния синдром може по-добре да се идентифицират пациентите с повишен риск. Например повишената гликемия на гладно, често означавана като „предиабетно” състояние, е по-полезна за предсказване на риска от диабет тип 2, отколкото на СС риск. След началната публикация, концептуалното определение на метаболитния синдром често се бърка с петте предложени клинични критерии. Те са просто заместващи променливи, за да се идентифицира подгрупата от индивиди с вероятно висок риск; за да се характеризират те посредством ключовите характеристики на метаболитния синдром: абдоминално затлъстяване, инсулинова резистентност, високи триглицериди-аполипопротеин В, нисък HDL-холестерол, нископлътна LDL-дислипидемия, протромботично състояние и възпалителен профил. Тези обединяващи характеристики са най-често срещаната форма на метаболитен синдром, дефинирана от NCEP-ATP III. Това съчетание от абнормни стойности може да е придружено от хипертония и/или диабет тип 2, в зависимост от индивидуалната генетична предразположеност. Независимо от някои ограниени доказателства, остава неизяснено дали всички възможни комбинации от трите или петте критерия на NSEP-ATP III увеличават еднакво СС риск. Това изисква допълнително внимание.  
 
Ограничения  
Първото ограничение при метаболитния синдром е, че въпреки почти двойното увеличение на относителния СС риск, синдромът не би могъл да замени необходимостта от оценка на цялостния сърдечно-съдов риск, вземайки предвид добре утвърдените рискови фактори за ССЗ като възраст, пол, тютюнопушене, АН, холестерол (или LDL-холестерол) и диабет. Спори се дали настоящият алгоритъм за оценка на риска като напр. калкулаторът за коронарна болест на сърцето от проучването Франмингам (CHD) обхваща в достатъчна степен риска, свързан с метаболитния синдром. Той например включва някои елементи от метаболитния синдром като АН и нивата на HDL-холестерол. Въпреки че наличието на клиничните критерии за метаболитен синдром предсказва повишен относителен СС-риск, абсолютният риск от ССЗ основно се определя от наличието или отсъствието на традиционните рискови фактори. Ето защо, натрупването на клинични критерии за метаболитен синдром не е еквивалентно на много висок абсолютен риск от ССЗ.  
 
При оценяването на СС риск при пациентите, отговарящи на клиничните критерии за метаболитен синдром, на първо място е необходимо да се обърне внимание на традиционните рискови фактори. Това е една от ключовите критики към метаболитния синдром и неговото значение за клиничната практика. В момента се провеждат оживени спорове дали метаболитният синдром подобрява нашето разбиране за глобалния коронарен риск, определен от наличните алгоритми като Калкулаторите на риска Framingham или PROCAM (Prospective Cardiovascular Muenster study). Установените резултати са противоречиви и най-често негативни и са необходими допълнителни проучвания. Някои доказателства предполагат, че когато се измерят установените маркери на метаболитния синдром като инсулинемия на гладно, нива на аполипопротеин В и ниво на LDL, тяхното наличие увеличава СС риска повече от степента, която би била допусната при използване на траиционните алгоритми за СС риск. Засега е важно да се изтъкне, че диагностицирането на метаболитен синдром не включва непременно и висок абсолютен риск от ССЗ. По-скоро подобна диагноза би трябвало да е проява на загриженост, тъй като идентифицира индивид с дисфункционален метаболизъм, който трябва да промени своя начин на живот и да намали теглото си, по-специално абдоминалните мазнини. Така диагнозата метаболитен синдром автоматично не определя кандидата за фармакотерапия, нито намалява значението на фармакологичния контрол на традиционните рискови фактори в съответствие със съвременните указания.  
 
Предизвикателството на талията  
Друга критика, отправена към метаболитния синдром е доколко е уместно да се понижава обиколката на талията, използвана за дефиниране на висцералното затлъстяване в съвременните указания на IDF. В някои части на света това понижаване на границите значително увеличи броя на пациентите, при които бе установен метаболитен синдром. Някои дори видяха в това опит да се увеличи броят на пациентите, които биха били подходящи за фармакотерапия. За да се приключат тези спорове, са спешно необходими клинични крайни точки (в случаи на диабет и ССЗ) и проспективни международни епидемиологични данни за истинското разпределение на мастната тъкан и метаболитните маркери, за да се определи количествено и рискът, свързан с метаболитния синдром при различните групи хора по света. Например проучване, проведено сред ескимосите в Гренландия, показва че тази популация е по-малко предразположена към развитие на метаболитен синдром при наличие на затлъстяване, отколкото хората от бялата кавказка раса. В това проучване обаче не са получени образни данни за висцералното затлъстяване. Освен това наличните доказателства предполагат дефиницията на затлъстяването да е значимо по-различна в Азия, в сравнение със Северна Америка или Европа. Някои етнически популации са повече или по-малко податливи към натрупване на висцерална мастна тъкан за определена стойност на цялостните телесни мазнини. Ето защо дефинирането на висцерално затлъстяване с висок риск трябва да бъде приспособено към различните популации по света. Този проблем сериозно компрометира точното количествено определяне на честотата на метаболитния синдром и клиничните му последици. И накрая, необходими са съвременни епидемиологични проучвания на метаболизма с ясни метаболитни измервания и точно определяне на регионалните стойности за мастната тъкан с използване на образна диагностика. Тези проучвания следва да дадат количествена оценка на абдоминалната подкожна и висцерална мастна тъкан и ектопичното натрупване на мазнини, както и да оценят маркерите на метаболизма, така че да може по-точно да се измери съотношението между метаболитните параметри и клиничните събития спрямо размера на тези регионални мастни депа. Засега многобройните публикации по темата разпространение на метаболитния синдром по целия свят трябва да се разглеждат с голямо внимание, тъй като може да са подвеждащи. По тази причина комитетът на IDF е открил празноти в техните препоръки. На тази основа посочените наскоро „нови” критерии на IDF за обиколката на талията следва да се оценяват като процес и следва да се потвърди способността им да разграничават оптимално субгрупите, които имат признаци на метаболитен синдром и са изложени на риск от ССЗ. Настоящата епидемия от диабет тип 2 и метаболитен синдром е пряк резултат от приема на високо енергийни храни и изключително заседнал начин на живот. Тъй като този начин на живот увеличава вероятността хората да ядат повече, отколкото им е необходимо, положителният енергиен баланс води до висцерално затлъстяване и инсулинова резистентност при наличие на неблагоприятен тип гени и други предразполагащи фактори (като тютюнопушене и неадаптивен отговор на стреса). Невъзможността да се разглежда високорисковото висцерално затлъстяване като най-често срещана форма на метаболитен синдром, ще обърка много лекари и техните пациенти. Освен това ще отнеме от вниманието, което би трябвало да се отдаде на загубата на тегло, за която се смята че предизвиква съществено мобилизиране на висцералната мастна тъкан сред пациентите, изложени на висок риск от висцерално затлъстяване. Подобно селективно мобилизиране на висцерална мастна тъкан се предполага, че е важен фактор, който обяснява защо умерената загуба на тегло подобрява метаболитния профил на повечето пациенти с метаболитен синдром.  
 
Силни и слаби страни  
Не всички пациенти с увеличена обиколка на талията имат признаци на метаболитен синдром, което поставя въпроса за ползата от нейното следене. Въпреки, че не е изненадваща, тази находка подпомага твърдението, че висцералното затлъстяване не е компонент на синдрома. Все пак увеличената обиколка на талията може да е следствие от прекалено подкожно абдоминално затлъстяване, ситуация, често срещана дори при много дебели пациенти с нормален профил на рисковите фактори. Щом като обиколката на талията е приета като първа крачка, наличието или отсъствието на хипертриглицеридемия може да помогне да се разграничи високорисковото висцерално затлъстяване от подкожното затлъстяване с по-малък риск. Ето защо увеличената обиколка на талията сама по себе си не е достатъчна да се идентифицират пациентите с висок риск от висцерално затлъстяване за сметка на опасната висцерална тъкан. Клиничните маркери за промени в метаболитния рисков профил като клиничните критерии за метаболитен синдром (най-простите са за повишени нива на триглицеридите) също трябва да са налице, за да се предположи наличието на високорисково висцерално затлъстяване. Като се вземат предвид класическите и метаболитните рискови фактори, твърде малко са доказателствата, че обиколката на талията сама по себе си е независим рисков фактор за ССЗ. Ако разгледаме патофизиологията на най-често срещаната форма на метаболитния синдром, най-честата черта на епидемията метаболитен синдром е висцералното затлъстяване. По този начин, изчислявайки последиците от висцералното затлъстяване (като инсулинова резистентност, атерогенна дислипидемия, хипертония, протромботично състояние и хронично възпаление), не е вероятно обиколката на талията да предсказва СС инциденти. Трябва ли да спрем да оценяваме висцералното затлъстяване и да загърбим световната епидемия от затлъстяване? Отговорът на този въпрос е категорично “не”. При наличие на клинични критерии на метаболитен синдром, увеличената обиколка на талията ни дава важна информация за патофизиологията, доколкото дефинира наличието на синдром в резултат на висцерално затлъстяване. Остава нерешен ключовият въпрос: определяне на високорисковите пациенти с висцерално затлъстяване сред различните популации по света. Дори и за населението в САЩ няма научна обосновка за постулираните гранични стойности на обиколката от 102 см за мъжете и 88 см за жените. Тези стойности кореспондират с BMI от 30 кг т.м. при мъже и жени и просто са взети от предишно европейско проучване. Предлагани са други гранични стойности на базата на метаболитни маркери и болестни състояния. Както бе посочено по-горе, съотношението на общото затлъстяване спрямо разпределението на висцералната мастна тъкан и метаболитните усложнения може да се променят при различни популации. Наличните данни предполагат, че хората от черната раса са по-предразположени към натрупване на подкожни мазнини при даден BMI, отколкото са белите, докато азиатците са по-предразположени към натрупване на висцерални мазнини, което може би обяснява тяхната по-голяма стойност да развият диабет при относително ниски нива на BMI. Поради това трябва да установим съотношението между антропометричните данни за затлъстяване и висцералние и подкожие мастни депа при различни популации и да изследваме целия комплект от маркери на метаболитния синдром, за да определим количествено тяхното отношение спрямо специфични клинични инциденти като диабет тип 2 и ССЗ.  
 
Бъдещето на оценката на общия риск от сърдечно-съдови заболявания  
Необходими са по-добри алгоритми за оценка на риска, за да се определят количествено диабетът и СС риск в резултат от наличието на класически рискови фактори и наличието на висцерално затлъстяване или метаболитни маркери, отнасящи се до инсулиновата резистентност. Терминът “сърдечно-метаболитен риск” е даден от организации като Американската асоциация по диабет и Американската асоциация по кардиология, за да се опише общият риск от развитие на диабет тип 2 и ССЗ и тази идея потенциално би могла да помири поддръжниците и противниците на концепцията за метаболитния синдром. Сърдечно-метаболитният риск включва общия риск от ССЗ и диабет тип 2, свързан с традиционните рискови фактори като едновременно с това взема предвид потенциалния допълнителен принос на висцерално затлъстяване и/или инсулиновата резистентност и на относителните метаболитни маркери (те трябва да се определят) към общия риск от ССЗ. Съвременните доказателства не предполагат, че наличието на клинични критерии за метаболитен синдром допринасят за всеобщия СС риск. На този важен въпрос могат да дадат отговор единствено допълнителните проспективни проучвания, които ще преценят измерването на усъвършенствани метаболитни маркери за директното измерване на абдоминалното висцерално и подкожно затлъстяване. Когато разполагаме с тези резултати, бихме могли по-добре да разбираме ключовите въпроси какво представлява високорисковото висцерално затлъстяване в различните региони на света и кои са основните детерминанти на риск при различните популации. Трябва да се прави ясна разлика между метаболитен синдром като концепция и критериите, използвани в клиничната практика, за да се разпознаят индивидите с метаболитен синдром.  
 
Въпреки че инсулиновата резистентност е ключов компонент от метаболитните абнормни стойности, който увеличава риска от диабет тип 2 и ССЗ, най-често срещаната форма на инсулинова резистентност е свързана с абдоминално затлъстяване и с “дисфункционална” мастна тъкан, която не може точно да поеме енергийния излишък - резултат от заседналия живот, комбиниран с извънреден прием на калории.  
 
Първите индикатори за високорисковото висцерално затлъстяване са увеличената обиколка на талията, заедно с повишена концентрация на триглицеридите в плазмата на гладно. Въпреки че метаболитният синдром увеличава относителния СС риск, неговото диагностициране не означава непременно, че пациентът има много висок от сърдечно-съдови инциденти. За да се оцени точно сърдечно-съдовия риск, лекарите трябва първо да преценят традиционните рискови фактори за ССЗ. Засега не е ясно дали наличието на клиничните критерии за метаболитен синдром увеличават риска от ССЗ повече от традиционните рискови фактори. Този отговор е решаващ за оптималното определяне на цялостния СС риск.