Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2009

Акне – основни насоки за лечение

виж като PDF
Текст A
Д-р Красимир Митков, д-р Иван Ботев



Лечението на акнето се основава на патогенетичните фактори, участващи в развитието на болестта. Те включват фоликуларната хиперпролиферация, ексцесивната продукция на себум, пропионибактериите (Propionibacterium acnes) и възпалителната реакция. Типът и тежестта на заболяването определят избора на медикамент или комбинацията от медикаменти, подходяща за конкретния случай.  
 
Няколко важни общи принципа важат за всички болни с акне:  
•   По правило акнето е лечимо заболяване – при правилно подбрана терапия и при наличие на изпълнителност от страна на болния могат да се постигат много добри резултати.  
•   Акнето е бавно повлияващо се заболяване, което трябва изрично да се подчертае на пациента – така например след около месец лечение подобрението е само 5% (това означава, че ако в областта на челото преди лечение е имало двадесет “пъпки”, след един месец лечение те ще бъдат само деветнадесет); в края на четвъртия месец от лечението се очаква подобрението да достигне 60%, а в края на шестия месец от лечението – 80% или дори повече (Фиг. 1). Тези цифри важат само за подходящо избрано лечение.  
•   Локалната терапия е необходима при всички болни с акне и при голяма част от тях трае много продължително – докато болестта вече не е проблем за болния.  
•   Част от болните се нуждаят от системно лечение, което се състои от интермитентни курсове с продължителност от 6 до 36 месеца всеки.  
•   С оглед доброто “напасване” на терапията освен първоначалната консултация при всички болни с акне са необходими контролни визити през интервал от един-два месеца.  
 
Типът на преобладаващите лезии определя избора на локално лечение:  
•   С предимно възпалителни лезии.  
•   С предимно невъзпалителни (ретенционни) лезии.  
•   Смесени форми (с приблизително еднакво количество на двата типа лезии).  
 
Тежестта на заболяването определя необходимостта от системно лечение:  
•   Леко акне – за лечение са необходими само локални средства.  
•   Умерено тежко акне – необходима е локална и системна терапия.  
•   Тежко акне – необходима е системна и локална терапия, редовни и на по-кратък интервал контролни прегледи.  
•   Много тежко акне – може да се наложи хоспитализация и прилагане на системни кортикостероиди освен другата анти-акне терапия.  
 
Локално лечение  
Според типа на преобладаващите лезии се предпочитат различни локални средства (Табл. 1). Наличните на българския пазар медикаменти и съответните им лекарствени форми за локално приложение са изброени в Табл. 2.  
 
Локални ретиноиди. Те притежават комедолитично и противовъзпалително действие. Подобряват епидермалната диференциация и по този начин нормализират фоликуларната хиперпролиферация и хиперкератинизация. Тези медикаменти редуцират броя на микрокомедоните, комедоните и възпалителните лезии. Могат да се прилагат както самостоятелно, така и в комбинация с други локални средства. Най-често се използват третиноин (в концентрация 0.01, 0.025, 0.05 и 0.1%), адапален и тазаротен. Приложението им обикновено е веднъж дневно (най-добре вечер) върху почистена суха кожа, но може да се наложи и разреждане на апликациите в случаите с по-силна иритация. Тя се характеризира с умерено до интензивно зачервяване и залющване на кожата, което може да бъде намалено чрез използване на меки и неизсушаващи кожата почистващи средства, както и чрез некомедоногенни хидратиращи препарати. Локалните ретиноиди изтъняват роговия слой на кожата и водят до повишена фоточувствителност, поради което пациентите трябва да използват адекватна фотозащита.  
Локални антибиотици. Използват се главно поради тяхното действие срещу пропионибактериите, като показват и известни противовъзпалителни свойства. Тези медикаменти не притежават комедонолитични свойства и нерядко спрямо тях се развива резистентност. Комбинирането им с бензоил пероксид намалява значително този риск. Най-често предписваните локални антибиотици са еритромицин и клиндамицин, самостоятелно или в комбинация с бензоил пероксид. Тези антибиотици са застъпени и в широка гама комбинирани локални препарати. Прилагат се един или два пъти дневно. Кремовете изсушават и дразнят кожата по-малко от лосионите и геловете.  
Бензоил пероксид. Продуктите от тази група също са насочени срещу пропионибактериите, като до момента няма съобщения за развитие на резистентност. Ефективен е под формата на лосиони, гелове, кремове и сапуни. Прилага се веднъж или два пъти дневно. Често в резултат на употребата му се развива иритативен контактен дерматит, особено при комбиниране с третиноин или след използването на по-агресивни измиващи средства. Може да предизвика и класически алергичен контактен дерматит.  
Азелаинова киселина. Съчетава комедонолитичния ефект на локалните ретиноиди, макар и в по-слаба степен, с депигментиращи свойства.  
 
Системно лечение  
 
Системни антибиотици.
Тези медикаменти са в основата на терапията на акнето. Притежават противовъзпалителни свойства и са ефективни срещу пропионибактериите. Обичайните дозировки за начално лечение на акне са дадени в Табл. 3. Използването на по-ниски начални дози често не дава задоволителен терапевтичен резултат и в някои случаи повишава риска за развитие на резистентност на пропионибактериите. Продължителността на лечението се препоръчва да е от 6 до 36 месеца.  
 
Тетрациклиновата група антибиотици намира най-широка употреба. По-липофилните доксициклин и миноциклин са по-ефикасни от тетрациклина. Резистентността на пропионибактериите обаче расте и покрива голяма част от най-широко употребяваните антибиотици за лечение на акне. Поради тази причина системното лечние с еритромицин вече почти не се използва. При системно антибиотично лечение е подходящо комбинирането с бензоил пероксид с оглед избягване на развитието на резистентност на пропионибактериите. Страничните ефекти по правило са редки и като цяло лечението се понася много добре. Тетрациклиновата група дава гадене, гастритни оплаквания и диария, генитална кандидоза и кожни обриви. Необичайни сранични ефекти са пигментацията от миноциклин, фоточувствителността от доксициклин (зависима от дозата, може да се срещне в до 25% от лекуваните болни с 200 mg дневна доза) и онихолизата от доксициклин.  
 
Сулфометоксазол/триметоприм е друг комбиниран антибактериален препарат с добър терапевтичен резултат при акне.  
Все повече съобщения утвърждават използването на азитромицин, като съществуват различни схеми на лечение, със сравнително добри резултати и по-нисък процент на странични ефекти.  
Напоследък за лечението на акне се прилагат и хинолони.  
 
Хормонални препарати. Антиандрогенните орални контрацептиви показват много добри резултати в лечението на акне. Оралните контрацептиви повишават нивата на глобулина, свързващ половите хормони и водят до понижаване на нивата на свободния тестостерон. Те са особено подходящи при жени с не много тежко акне, влошаващи се преди или по време на цикъл. С най-добра антиандрогенна активност са комбинираните препарати Diane 35 (Chloe, Jeanine и Yasmin) (Табл. 4). Първият препарат не се ползва с цел предпазване от забременяване, а се прилага за лечение на акне, хирзутизъм и някои гинекологични проблеми. Продължителността на лечението с него за акне е 6 месеца, след което при желание на болната тя може да продължи с Jeanine или Yasmin.  
 
Спиронолактонът също намира приложение в терапията на акне. Той се свързва с андрогенните рецептори и намалява продукцията на андрогени. Може да предизвика световъртеж, тежест в гърдите и дисменорея. Съвместното лечение с орални контрацептиви може да намали значително тежестта на дисменореята. Необходими са периодичен контрол на кръвното налягане и нивата на серумния калий. Не е желателно забременяването по време на терапията поради риск от феминизация на мъжкия плод.  
 
Системни ретиноиди. Изотретиноинът (Roaccutane, Accutane) е с висока ефективност в терапията на тежките и усложнени форми на акне. Той нормализира епидермалната диференциация, намалява себумната секреция с около 70%, има противовъзпалително и подтискащо пропионибактериите действие. Началната доза е 0,5 mg/kg телесно тегло в продължение на 4-6 седмици, след което дозата може да се повиши или задържи, последвано от постепенно намаляване на дозата, като лечението продължава до обща кумулативна доза 120-150 mg/kg. След започване на лечението е възможно да настъпи известно влошаване на клиничните симптоми на акнето. При тежките форми комбинирането в началото с кортикостероиди може да намали степента на това първоначално влошаване.  
 
Изотретиноинът има тератогенно действие, поради което контрацепцията по време на лечението е задължителна. Необходим е двукратен негативен тест за бременност преди започването на терапията, както и изследване на серумните трансаминази, холестерола, триглицеридите и пълна кръвна картина. Тези изследвания и тестът за бременност трябва да се повтарят ежемесечно. Наблюдавани са промени в настроението и депресия по време на терапията.  
 
Пациентите, приемащи изотретиноин, са изложени също така на повишен риск от абнормно зарастване на рани и образуване на келоиди. Много дерматолози избягват процедури като дермабразио и лазерен ресърфейсинг за период от една година след приключване на лечението. Някои препоръчват и въздържане от пиърсинг, татуаж и епилация.  
 
Фототерапия  
Модерно направление в терапията на акнето с все още ограничено приложение.  
 
Терапия с тясноспектърна високоинтензитетна синя светлина. Понастоящем това е може би най-ефективната фототерапия при акне. Синята светлина оказва бактерицидно действие върху пропионибактериите и се прилага при възпалителните форми на заболяването, които не отговарят на стандартната терапия.  
 
Pulsed light and heat energy (LHE). Това лечение комбинира пулсиращи светлина и топлина, които повлияват от една страна пропионибактериите, а от друга намаляват производството на себум от мастните жлези.  
 
Фотодинамичната терапия с 5-аминолевулинова киселина (ALA). Апликацията на фотосенсибилизатора с последващо облъчване със синя или червена светлина също дава добри резултати в лечението както на самото заболяване, така и на последиците от него.  
Различни видове лазери също намират приложение в лечението на акнето и последиците от него. Съобщават се много добри резултати от използването на 1450-nm диоден лазер в лечението на възпалителни акнеични лезии в областта на гърба.  
 
Други лечебни методи с ограничено приложение  
Мануална екстракция на комедоните. Ползата от тази процедура е много ограничена, но се търси от пациентите и се предлага широко в различните козметични студия и салони за красота.  
 
Криотерапия с течен азот. Помага за свиването на пресни кисти и възпалителни кухини, като се прилага изстудяване за средно 15 секунди.  
 
Интралезионално инжектиране на кортикостероиди. Най-добри са резултатите от използването на триамцинолон, с което могат да се свият възпалени кисти и дълбоки възпалителни инфилтрати.  
 
Химически пилинг. Намират приложение гликолова, трихлороцетна, салицилова, бадемова и пирогроздена киселина, други киселини или смески от тях. Химическият пилинг помага за елиминиране на ретенционните елементи и за подобряване на естетичния вид на цикатриксите, оставащи след отзвучаване на акнеичните лезии.  
 
Лечебни методи за корегиране на цикатриксите след акне  
Оставащите след по-тежките форми на заболяването цикатрикси са трудни за повлияване. Използват се с добри резултати химически пилинг, микродермабразио, дермабразио, пънч-графтинг, лазерен расърфейсинг и инжектиране на филъри в по-хлътналите участъци.  
 
Безплатни профилактични прегледи за кожен рак предлага Клиника по кожни болести “Персенк”, която се намира в гр. София, кв. Лозенец, ул. “Персенк”, бл. 19. Прегледите се извършват след предварително записване на тел (02)-962 55 32 или на мобилен тел. 0888-46 50 29. Пациентът трябва да уточни, че желае да се запише за безплатен преглед за кожен рак.  
 
 
 
 
Фиг. 1. Степен на клинично подобрение на акнето в зависимост от продължителността на лечението  
 
 
Табл. 1. Локални средства за лечение на акне в зависимост от типа на преобладаващите лезии  
 

Предимно
невъзпалителни лезии

Предимно възпалителни лезии

Смесени
форми

Третиноин
Изотретиноин
Адапален
Тазаротен
Азелаинова киселина

Еритромицин
Тетрациклин
Клиндамицин
Хлорамфеникол
Бензоил пероксид

Комбинации от различни средства

 
 
Табл. 2. Налични на българския пазар медикаменти и съответните им лекарствени форми за локално приложение. Означените със звездичка (*) продукти съдържат и висок процент гликолова киселина (продуктите, съдържащи единствено алфа-хидрокси киселини или други пилингови съставки, не са включени в таблицата)  
 

Активна съставка

Търговско име

Лекарствена форма

Третиноин
Ретиналдехид
Еритромицин

Тетрациклин

Клиндамицин
Бензоил пероксид

Азелаинова киселина

 

Хексаметилентетрамин

Acnederm
Diacneal*
Acnerin
Zineryt
Imex
Tetracyclinum
Dalacin T
Oxy 5, Oxy 10
Acne PB5
Skinoren
Finacea
Pure skin*
Acne out

Гел, крем
Крем
Лосион
Лосион
Унгвент, сапун
Унгвент
Лосион
Лосион
Емулсия
Крем
Гел
Ексфолииращ тоник
Активен лосион, почистващ лосион

 
 
Табл. 3. Дозировка на най-често употребяваните системни антибиотици за инициално лечение на акне  
 

Активна съставка

Търговско име

Лекарствена форма

Третиноин
Ретиналдехид
Еритромицин

Тетрациклин

Клиндамицин
Бензоил пероксид

Азелаинова киселина

 

Хексаметилентетрамин

Acnederm
Diacneal*
Acnerin
Zineryt
Imex
Tetracyclinum
Dalacin T
Oxy 5, Oxy 10
Acne PB5
Skinoren
Finacea
Pure skin*
Acne out

Гел, крем
Крем
Лосион
Лосион
Унгвент, сапун
Унгвент
Лосион
Лосион
Емулсия
Крем
Гел
Ексфолииращ тоник
Активен лосион, почистващ лосион

 
 
Табл. 4. Активни съставки на оралните контрацептиви, използвани за лечение на акне  
 

Орален контрацептив

Активни съставки

Diane 35/Chloe
Jeanine
Yasmin

Ципротерон ацетат 2 mg + етинилестрадиол 0.035 mg
Дианогест 2 mg + етинилестрадиол 0.030 mg
Дроспиренон 3 mg + етинилестрадиол 0.030 mg