Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2009

Алергични и неалергични ринити

виж като PDF
Текст A
Д-р Мария Стаевска, гл.а.



Ринитите са възпалителни болести на носната лигавица с алергична и неалергична патогенеза, предизвикани от разнообразни етиологични фактори. Основните клинични симптоми на алергичните ринити са ринорея с воденист секрет, кихане, сърбеж в носа, често пъти и в очите, твърдото небце и гърлото, както и загуба на обонянието. Често се придружават от носна полипоза, алергично възпаление на околоносните кухини (риносинуити) и алергични процеси на горните, а понякога и на долните дихателни пътища.  
 
Класификация  
Класификацията на алергичните и неалергични ринити е свързана по принцип с тяхната патогенеза, етиология и клиничното им протичане. На Табл. 1 е показана класификацията на ринитите, съобразена с тези три принципа.  
 
Таблица 1. Класификация на различните форми алергични и неалергични ринити.  

Алергични ринити

Неалергични ринити

Сезонен ринит
(сенна хрема, полинозен ринит)
Предизвикват се от полени

Целогодишен ринит
(perennial)
Предиpвиква се от домашен прах, микрокърлежи (Dermatophagoides),
животински косми и пърхот,
плесени и др.

Идиопатични ринити
Идиопатичен (вазомоторен) ринит
Ринити предизвикани от лекарства, хормони и честа употреба на деконгестанти
Ринити с носна полипоза
Ринит с полипоза при триадна астма (синдром на Видал)
Неалергичен ринит с еозинофилен синдром (т.нар. non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome или за кратко – NARES
Неалергичен и нееозинофилен ринит

 
 
Според клиничното си протичане и етиология алергичните ринити се делят на сезонни, предизвикани от полени (сенна хрема или полинозни ринити) и целогодишни (perennial) ринити. Патогенетично, алергичните ринити се приемат за предизвикани (медиирани) от реагини - IgE-антитела, синтезирани от имунната система след контакт на носната лигавица с поленовите алергени. IgE-антителата предизвикват атопия (предавана по наследство алергична болест) и поради това тези ринити се наричат и атопични. Често пъти те са придружени и от други алергични атопични болести, най-често бронхиална астма. Клиничните симптоми на ринитите се получават след свързването на IgE-антитела с IgE-рецепторите върху мембраната на мастоцитите в носната лигавица, процес, предизвикващ отделянето на възпалителни медиатори от тези клетки. Между медиаторите, предизвикващи назалната секреция, характерна за ранната алергична реакция, основна роля имат медиаторите хистамин, цистеинил-левкотриените LTC4 и LTD4, простагландин D2, кинините (брадикинин), както и tosyl-L-arginine methyl ester (TAME) – имащ естеразна активност.  
 
„Запушеният нос”, предизвикан от назална конгестия с непроходимост на носните ходове, се приема за основен симптом на къснофазовата алергична възпалителна реакция на носната лигавица. Появата на къснофазовата реакция след 4 до 12 часа зависи от отделения левкотриен В4 и други медиатори, привличащи еозинофилите в носната лигавица. Локално отделяните от тях възпалителни медиатори (еозинофилен катионен протеин и др.), допълнително утежняват симптоматиката и протичането на къснофазовите ринити.  
 
Основните клинични симптоми на страдащите от тези две различни форми ринити са: ранната алергична реакция с кихане и ринорея и къснофазовата алергична реакция със запушен нос, причинен от назална конгестия. С това се допълва горната клинична класификация и позволява едно по-опростено деление на болните с ринит според тези симптоми в две основни клинични групи:  
 
1. Кихащи с ринорея – симптоми, типични за алергичния ринит.  
2. Със запушен нос - пациентите със запушен нос кихат рядко и нямат сърбеж в носа, секретът е слузест и се стича в назофаринкса, не се наблюдава денонощен ритъм, но болните могат да се влошат и през нощта.  
 
Останалите, независими от IgE-антителата ринити се приемат за неалергични, но те също са зависими от медиатори, отделяни предимно от мастоцитните и еозинофилните клетки. В отделна група се класифицират идиопатичните (криптогенни, вазомоторни) и инфекциозни ринити. Класификацията на различните форми ринити, показани на Табл. 1 и 2, биха улеснили поставянето на диагнозата и диференциалната диагноза на ринитите изобщо. За да бъде пълна класификацията на ринитите, към горната класификация могат да се добавят и следните форми ринити (Табл. 2).  
 
Таблица 2. Други форми на ринити  
 

Алергични ринити

Неалергични ринити

Сезонен ринит
(сенна хрема, полинозен ринит)
Предизвикват се от полени

Целогодишен ринит
(perennial)
Предиpвиква се от домашен прах, микрокърлежи (Dermatophagoides),
животински косми и пърхот,
плесени и др.

Идиопатични ринити
Идиопатичен (вазомоторен) ринит
Ринити предизвикани от лекарства, хормони и честа употреба на деконгестанти
Ринити с носна полипоза
Ринит с полипоза при триадна астма (синдром на Видал)
Неалергичен ринит с еозинофилен синдром (т.нар. non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome или за кратко – NARES
Неалергичен и нееозинофилен ринит

 
 
Важна роля в протичането на ринитите играе носната респираторна лигавица. До голяма степен нейните функции са свързани с лечението на алергичните и неалергични ринити. Основна функция в носната лигавица изпълнява цилиарният й (ресничест) епител, който очиства задържаните прахови частици от вдишвания въздух, като посоката на очистване от тях е главно към назофаринкса. Очистващата функция на цилиарния епител се уврежда значително от отделяните еозинофилни медиатори. Друга важна функция е отделянето на назалните секрети. Те се отделят от чашковидните клетки и серомукозните жлези, като към тях се добавя и трансудата от капилярите на лигавицата. Неговото отделяне е зависимо от богато кръвоснабдената от малки артериални съдове носна лигавица. Кръвотокът се регулира от констрикцията или разширението на тези съдове и се контролира от симпатикусовата нервна система. Съдовият тонус се регулира и от отделяния невропептид Y (NPY). Парасимпатикусовите нервни влакна достигат носните жлези и стимулират отделянето на невротрансмитерите ацетилхолин, вазоактивния интестинален пептид (VIP) и пептида хистидин-метионин (РНМ). VIP действа съдоразширяващо и стимулира серозната, но не и мукозната секреция. Атропинът е много ефективен при подтискането на рефлекс-медиираната назална секреция.  
 
Важна роля за възпалителните болести на носа играят и околоносните кухини. Тяхното ангажиране във възпалителните процеси на носната лигавица се диагностицира като риносинуит, който също утежнява протичането на ринитите и може да води до нежелателни усложнения.  
 
Лечение на алергичните ринити  
Основна цел при лечението на алергичните и неалергични ринити е пациентът да поддържа едно сравнително добро качество на живот с помощта на назначената терапия. Най-общо за лечението на алергичните ринити може да се придържаме към следната схема:  
I. Отстраняване, доколкото е възможно, на причиняващия алерген.  
II. Фармакотерапия и фармакологични средства.  
1. Антихистамини (Н1-антагонисти).  
2. Алфа-адренергични антагонисти (имидазолини).  
3. Антихолинергици (ипратропиев бромид).  
4. Кортикостероиди.  
5. Антилевкотриени.  
III. Имунотерапия.  
 
Фармакотерапия и фармакотерапевтични средства  
Най-често прилаганите фармакотерапевтични средства за лечението на алергичните и неалергични ринити засега са антихистаминовите препарати (за системно и локално лечение), ипратропиевият бромид, локалните деконгестанти и кортикостероидите за системно и локално приложение. Терапевтичният ефект на тези средства и симптомите, които те повлияват са показани на Табл. 3.  
 
Табл. 3. Клиничен ефект на основните фармакотерапевтични средства за лечение на алергичните и неалергични ринити  
 

Алергични ринити

Неалергични ринити

Сезонен ринит
(сенна хрема, полинозен ринит)
Предизвикват се от полени

Целогодишен ринит
(perennial)
Предиpвиква се от домашен прах, микрокърлежи (Dermatophagoides),
животински косми и пърхот,
плесени и др.

Идиопатични ринити
Идиопатичен (вазомоторен) ринит
Ринити предизвикани от лекарства, хормони и честа употреба на деконгестанти
Ринити с носна полипоза
Ринит с полипоза при триадна астма (синдром на Видал)
Неалергичен ринит с еозинофилен синдром (т.нар. non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome или за кратко – NARES
Неалергичен и нееозинофилен ринит

 
 
  •    Приложението на антихистаминовите препарати (Н1-антагонисти) е широко разпространено за системно лечение на алергичния и неалергичен ринит. За предпочитане при лечението на средно тежките форми на ринит са неседиращите антихистаминови препарати от второ и трето поколение: лоратадин, desloratadin, azelastin, цетиризин и levocetirizine, прилагани орално. Препаратите терфенадин и астемизол са забранени заради кардиотоксичния им ефект. Този ефект на терфенадина отсъства в неговия активен метаболит fexofenadine, прилаган за лечение на алергичния ринит. Дозировката на препарата е 120 mg веднъж дневно. Независимо от това, антихистаминовите препарати имат незначителен ефект при лечение на "запушения нос". Комбинацията на антихистамини с кортикостероиди може да повиши ефикасността на лечението, особено при съпътстващ алергичен конюнктивит. Към тези данни за системно прилагани антихистамини трябва да се добавят и антихистаминовите препарати за локално приложение като:  
  •    Levocabastinum.  
  •    Allergodil.  
  •    Nasonex (mometasone furoate monohydrate), еднократно на 24 ч.  
  •    Подобен препарат - комбинация на алфа миметик (Phenylephrine 0.25%) и антихистамин (dimethidene maleate 0.025%) е Vibrocil, предлаган в капки, спрей и gel.  
  •    Комбинацията от антихистаминов препарат с псевдоефедрин (препаратът Disophrol repetabs таблетки), както и други комбинирани препарати имат по-добър лечебен ефект от самостоятелното приложение на антихистаминовите препарати.  
     
    Антихолинергични препарати  
    Прилагат се след началното антихистаминово лечение. Те са средства за купиране на обилната секреция при алергичния и неалергичен ринит. Имат блокиращ ефект върху парасимпатикусовата инервация на мукозните жлези. Такива препарати са:  
  •    Ипратропиев бромид и  
  •    Окситропиев бромид.  
     
    Локални и орални деконгестанти  
    Най-често употребяваните препарати са от групата на алфа-адренорецепторните агонисти. Те намаляват кръвотока в съдовете на носната лигавица и с това отпушват носните ходове. Най-често използвани са имидозолиновите производни за локално приложение - обичайните капки за нос:  
  •    0.1% от нафазолин капки или ксилометазолин, тетрахидрозолин и оксиметазолинхидрохлорид - последният може да се приложи и като назален спрей. Афринът съдържа в 1 ml 0.5 mg оксиметазолин хидрохлорид, 0.02 mg фенилживачен ацетат и консервант - 0.2 mg безалкониев хлорид;  
  •    Vibrocil - комбинация от Fenistil и фенилефрин.  
     
    От оралните α-адренергични агонисти намират приложение:  
  •    Ефедрин - табл. от 50 mg (приема се до 3 табл. дневно).  
  •    Псевдоефедрин в комбинация с антихистаминовия препарат дексбром-фенирамин, известен като Disophrol табл., 2 х 1 табл. дн.  
  •    Clarinase repetabs и ефедрин, табл. 2 х 1 табл. дн.  
  •    Фенилефрин 10% разтвор, 3 х 10-20 капки, приемани през устата  
     
    Внимание! При лечение с локалните деконгестанти може да се получи парадоксален ефект - засилване на конгестията, известен като медикаментозен ринит, поради което не се препоръчва продължителното лечение с тези препарати. Освен това тези препарати не трябва да се предписват на пациенти, приемащи МАО-инхибитори, пациенти със сърдечни аритмии, хипертония, сърдечен инфаркт, стенозираща пептична язва, затруднено уриниране при хипертрофия на простатата, увреждане на черния дроб, бронхоспазъм, тесноъгълна глаукома.  
     
    Лечението с кортикостероиди, приложени системно се назначават само при специални индикации за лечението на алергичните ринити и то в ограничени дози. Заради страничните им ефекти, лечението с кортикостероиди трябва да се прилага по-рядко, в ниски дозировки (до 30-40 mg) и за кратък период (2-3 седмици) и винаги под лекарски контрол. Начинът на приложение, индикациите и контраиндикациите за системното приложение на кортикостероиди при лечението на алергичните и неалергични ринити не се различава от обичайните схеми.     
     
    По широко приложение за лечение на ринитите, след изчерпване на горните възможности, намират локално прилаганите кортикостероиди, които са суверенно средство за лечение на всички клинични форми ринити, с максимално проявен ефект върху симптоматиката, предизвикана от алергичното възпаление, в сравнение с останалите терапевтични средства. Най-често прилаганите инхалаторно локални кортикостероиди (с дозиращи инхалатори) за лечение на ринита са:  
     

    Алергични ринити

    Неалергични ринити

    Сезонен ринит
    (сенна хрема, полинозен ринит)
    Предизвикват се от полени

    Целогодишен ринит
    (perennial)
    Предиpвиква се от домашен прах, микрокърлежи (Dermatophagoides),
    животински косми и пърхот,
    плесени и др.

    Идиопатични ринити
    Идиопатичен (вазомоторен) ринит
    Ринити предизвикани от лекарства, хормони и честа употреба на деконгестанти
    Ринити с носна полипоза
    Ринит с полипоза при триадна астма (синдром на Видал)
    Неалергичен ринит с еозинофилен синдром (т.нар. non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome или за кратко – NARES
    Неалергичен и нееозинофилен ринит

     
     
    При локалното лечение също трябва да се спазват някои ограничения в дозата и времето на лечение (до 2 месеца), както и липсата на контраиндикациите, общи за лечението с кортикостероиди. Според свързването си с човешките тъкани, от което зависи терапевтичният им ефект при лечението на ринитите, локално прилаганите кортикостероиди се подреждат в низходящ ред, както следва:  
     
    Флутиказон>Беклометазон>Будезонид>  
    Флунизолид  
     
    Страничните ефекти от локално (интраназално) прилаганите кортикостероиди са малко и ограничени до локална иритация, кръвоизливи и в редки случаи перфорация на септума. За съжаление, скоро след спирането на лечението, симптомите се възобновяват. Това налага лечението да продължи по-продължително време, но само под лекарски контрол.  
     
    За лечението на различните форми алергичен ринит са разработени схеми от International Rhinitis Menagement Working Group, почиващи на определен алгоритъм. За отбелязване е, че в тези схеми имунотерапията на ринитите се препоръчва само като възможност при липса на ефект от фармакотерапията.  
     
     
     
    КНИГОПИС:
     
    1. Б. Божков, Алергология – Принципи и Практика, С., 2000.  
    2. Б. Божков, Антихистаминови препарати в клиничната практика, С., 2003.  
    3. В. Димитров, Алергични болести – Принципи, диагноза и лечение, С., 2000.  
    4. Definition and classification of rhinitis. International Rhinitis Menagement Working Group - International Consensus Report - V. J. Lund, Chairman. - Allergy, 1994, suppl. 19, pp. 5-34.