Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2009

Атопичен дерматит

виж като PDF
Текст A
Д-р Мариана Мандажиева



Атопичният дерматит/екзема (АД) е заболяване с тенденция за прогресивно нарастване и различно разпостранение в отделните страни, със засягане на по-малко от 2% в Иран и Китай до приблизително 20% в Австралия, Англия и Скандинавските страни, като в същото време повсеместното използване на модерния термин алергия създава впечатлението за псевдоепидемичното разпостранение на екземата/атопичния дерматит. Адекватно обяснение за експанзивното повишение на заболеваемостта е съчетанието между потенциални фактори от околната среда и вариации в генетичната възприемчивост на популацията. Интересни тенденции в съвременния ход на заболяването показват резултатите от International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), фаза I и III, според които се наблюдава задържане на нарастването на заболеваемостта от атопичен дерматит през последните 10 години при децата на възраст от 13-14 години в някои страни с предимно високо разпостранение на болестта като Великобритания и Нова Зеландия[2]. По-доброто лечение при по-големите деца и подобрение на заболяването през пубертета са възможните обяснения.  
 
Положението не е толкова добро при при възрастовата група 5-7 години, където се отчита 9-кратно увеличение на заболеваемостта.  
 
Съществено значение в етиологията на атопичния дерматит заема нарушената синтеза на филагрина, протеинът намерен в стратум корнеум, който играе основна роля в подържане на целостта на кожната бариера. Мутациите на гена за филагрина са отговорни за дефектната продукция на филагрин при индивиди с екземен фенотип. Като важен провокиращ фактор от околната среда прекалената употреба на сапун при децата с мутация на филагрина може да доведе до нарушаване на кожната бариера с последващо неизразено възпаление на кожата и пенетрация на алергени с развитие впоследствие на пълната клинична картина на атопичната екзема. Нарастващата употреба на сапуни, душ-гелове и други измишащи средства по-специално в страните с високо икономическо развитие може би е една от причините за значителното увеличаване на честотата на атопичната екзема сред малките деца. Това включва честотата на миене и бърсане на лицето и ръцете и практиката на ежедневното къпане при малките деца и последващ риск от развитие на атопичен дерматит.  
 
Изключителната важност на резултатите от проучването ISAAC се заключават във факта, че спиране на разпространението и дори намаляване на процента на заболеваемост от атопичен дерматит във възрастовата група 13-14 години в развити страни като Англия и Нова Зеландия се основава на осъзнаване на важността на проблема от страна на държавата и възприемането на търговска политика по отношение на производството и употребата на измиващи средства. В същото време повишаване на процента на атопичния дерматит в други страни като Алжир, където заболеваемостта се е увеличила от 3.2% на 6.5% за период от 6 години предупреждава за неотложните мерки, които трябва да се вземат в световен мащаб за ограничаване на неконтролираната употреба на измиващи препарати особено в детската възраст или иначе казано за запазване на кожната бариера.  
 
Aтопичната екзема е заболяване, което много често не се лекува адекватно и има голям социален и емоционален ефект както въру болния с АД, така и върху неговото семейство. Често предхожда развитието на алергичен ринит и бронхиална астма, в така наречената концепция за атопичния „марш”[4].  
 
Атопичната екзема/дерматит е заболяване, което дава отражение върху цялото семейство на засегнатия индивид, засяга ежедневните дейности и физическа активност, възпрепятства професионалната реализация и училищното представяне с краен резултат неприятни емоционални преживявания и нарушено самочувствие. Качеството на живот на пациентите с АД, най-вече на децата, е силно нарушено в резултат на често непоносимия сърбеж, водещ до одрасквания и допълнително нарушаване на целостта на кожата. Характерни черти на заболяването са сухотата на кожата и лихенификацията. Децата с тежко протичане на заболяването нерядко имат изоставане на ръст и тегло. Заболяването е истинско предизвикателство за семейството на дете с атопичен дерматит и засяга по един или друг начин всеки етап от детството. Сухата, напукана, ,,плачеща,, кожа в ранното детство може да възпрепятства докосването и ласките между детето и неговите родители. Много деца с това заболяване са силно раздразнителни, състоние, което се отразява на тяхното поведение и оказва отрицателно въздействие върху родителя, който се грижи за детето. Често се нарушава съня и дневния режим на детето, поведението на родителите понякога е неадекватно и те са безсилни да се справят с положението. Предучилищната възраст е труден период за родителите на деца, страдащи от атопичен дерматит. Често според родителски наблюдения начинът на децата с атопичен дерматит да се справят със стреса е засилване на сърбежа. Децата в училищна възраст са болезнено чувствителни по отношение на външния си вид и атопичния дерматит е тежко изпитание, често ставащо причина за изолация и нарушаване на нормалните отношения с връстниците им. Някои от тях отказват физически дейности и спортове като плуване, предпочитат широки размъкнати дрехи, често бягат от училище, което неминуемо се отразява на успеваемостта и съответно на самочувствието на детето. В някои проучвания за качество на живот атопичната екзема оказва много по-голямо въздействие върху семейството в сравнение с диабета. Като основни фактори, които допринасят за увеличаване на стреса на родителите на деца с АД се посочват нарушеният сън, отсъствието от работа, времето прекарано в грижа за детето с атопичен дерматит и финансовите загуби от скъпоструващи медикаменти и средства за грижа за кожата[5].  
 
Трудното терапевтично повлияване на атопичния дерматит се крие в сложните и многообразни патофизиологични механизми, които налагат нови патофизиологични подходи в лечението на атопичния дерматит.  
 
Роля на бариерната дисфункция на епидермиса в патогенезата на АД  
Сухотата на кожата е отличителен белег на страдащите от АД. Установено е, че тя се дължи на дефект на епидермалната бариера и води до повишена трансепидермална загуба на вода. Бариерната функция на кожата се осигурява благодарение на синтезираните от кератиноцитите протеини (филагрин, инволуктин и лорикрин), интерцелуларни липиди (церамиди) и мрежа от епидермални протеази. При 50% от пациентите с атопичен дерматит се установяват мутации, водещи до нарушена функция[3-6] в гена за филагрин - ключов протеин във епидермалната диференциация. Други усилия са насочени към откриване на причината на неконтролираната епидермална серинпротеазна активност, водеща също до епидермална бариерна дисфункция. Днес усилията в съвременното лечение на атопичния дерматит са насочени към опити за локално възстановяване на всяка една от съставкте на нормалния епидермис за избягване на токсичната потенциалност на системното лечение.  
 
Нарушение на естествения имунитет  
Пациентите с атопичен дерматит са с повишен риск от развитие на някои типове бактериални инфекции (Staphylococcus aureus), вирусни (Herpes simplex, Varicella) и фунгиални (Маlassezia sympodialis) инфекции. Едно възможно обяснение за тази повишена възприемчивост към микробна колонизация е намалената способност на кожата да продуцира антимикробни пептиди.  
 
Плазматичните дендритни клетки са важен елемент от вродения имунитет. Установено е, че кожата на пациенти с АД е населена с по-малко количество плазмоцитоидни дендритни клетки. Този частичен дефицит може би също допринася за нарушената антимикробна защита на атопичната кожа. Компонентите на вродената имунна система са свързани не само с придобития имунитет, но и с бариерната функция на кожата. Поради това терапевтичната концепция за подобряване на антимикробния защитен механизъм на кожата, засегната от АД, може да бъде от полза за възстановяване на епидермалната бариера. Антимикробните пептиди са под контрол на епидермални протеази и поради това като потенциално терапевтично средство за подобряване на бариерната функция на кожата и естествения имунитет се прилагат инхибитори на протеазите.  
 
Преобладаване на ТH2 тип имунен отговор  
В контекста на хигиенната хипотеза за липса на адекватни стимули в ранното детство за насочване на имунната система към ТH1 тип за борба с инфекции и в резултат на това отклоняване към проалергичен TH2 път с развитие на атопични заболявания като атопичния дерматит, алергичния ринит и алергичната бронхиална астма, се провеждат много проучвания с пробиотици при бременни жени, при новородени с повишен риск от развитие на атопично заболяване и вече при развитие на атопичен дерматит в раннната детска възраст. Резултатите са твърде обещаващи.  
 
Като терапевтична опция за редукция на специфичните IgE антитела и повлияване на преобладаващия ТH2 имунен отговор при пациенти с клинично значими алергени като домашните микрокърлежи специфичната имунотерапия намира все по-убедително място.  
 
Въпреки новаторските открития в патогенезата и терапията на атопичния дерматит, все още това заболяване остава тежко бреме за страдащия и неговото семейство. На този етап всички усилия трябва да бъдат насочени към запазване и възстановяване на епидермалната бариера за намаляване на алергенната пенетрация и предотвратяване на бактериално, вирусно и фунгиално възпаление, влошаващо и без това деликатната кожа, засегната от атопичен дерматит.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Hywel WilliamsAlistar Stewart, Erika von Mutius, and International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase One and Three Study Groups, Nottingham and London, United Kingdom, Auckland, New Zealand, and Munich, Germany. Is eczema really on the increase worldwide? J Allergy Clin Immunol 2008; 121:947-954.  
2. Braun Frahlander C. GaSsner M. Grize L. Takken-Sahli K. Neu U. Striker T. et al. No further increase of asthma, hay fever and atopic sensitizations in adolescens living in Switzerland. Eur Respir J 2004;23:407-413.  
3. Illi S, von Mutius E, Lau S, Nickel R, Niggemann B, et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:925-31.  
4. Kemp AS. Cost of illness of atopic dermatitis in children: societal perspective. Pharmacoeconomics: 2003, 21:105-113.