Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2009

Днешните пациенти с алергичен ринит са различни: нови фактори, които може да играят роля в това

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Диляна Вичева



Днес повече от пациентите с алергичен ринит (AР) са чувствителни към повече от един причинител (провокиращ фактор) и страдат от персистиращи и умерени/тежки симптоми, чиято тежест нарушава качеството им на живот (QOL). Целта на тази статия е да направи преглед на данните относно влиянието на нарастващото замърсяване на въздуха, промените във вътрешната среда (начин на живот), повишаването на жизнения стандарт, новите алергени и психологически напрегнатия начин на живот върху развитието на тази по-агресивна форма на заболяването.  
 
Повишеното замърсяване на въздуха от изгорелите газове може да повиши риска от алергична свръхчувствителност, чувствителност на дихателните пътища към алергени, както и алергенността и бионаличността на намиращите се във въздуха алергени. Промените във вътрешната среда (начинът на живот), повишението на жизнения стандарт водят до прекарването на повече време в закрити помещения и продължително (целогодишно) излагане на действието на намиращите се във вътрешната среда алергени, промени в характера на чувствителността и полисенсибилизация към множество нови кръстосани алергени, намиращи се в екзотичните плодове и домашните любимци.  
 
Въпреки наличието на данни, предполагащи връзка между психологичния стрес и повишения риск от атопия, е необходимо провеждането на допълнителни проучвания в подкрепа на това предположение.  
 
По-продължителният и умерен до тежък характер на заболяването обуславя необходимостта от промяна в съществуващите стратегии на лечение и придържането към идеята за възможно най-ранно започване на приложението на определени средства, притежаващи както ефикасност, така и безопасност при лечението на тежките и персистиращи симптоми на AР, както и подобряващи QOL на засегнатите индивиди.  
 
Ключови думи: алергичен ринит, пациенти.  
 
Въведение  
Алергичният ринит (AР) е изтощително заболяване, засягащо около 20-30% от популацията в цял свят[1-3], като децата на възраст 6-14 години са засегнати най-често[1,4,5]. В действителност, наскоро проведено фаза III Международно проучване върху астмата и алергиите в детска възраст [(International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)] показва, че децата на възраст 6-7 години са по-склонни към развитието на симптоми на AР в сравнение с тези на възраст 13-14 години[4]. Въпреки че етиологията, патофизиологията и клиничните прояви на AР са сходни при възрастните и децата[1,3] и AР най-общо се класифицира като сезонен (САР) или целогодишен (ЦАР) алергичен ринит, въз основа на времето и характера на основните отключващи алергичните симптоми фактори[1], множество проучвания показват, че при пациентите с АР най-често е налице смесена етиология, включваща чувствителност към повече от един провокиращи фактора и проявата на периодични и постоянни симптоми[6-9]. Въпреки това, много от пациентите с AР имат от умерени до тежки симптоми на заболяването7,9. В действителност, едно съвременно проучване при над 3 000 пациента с AР, консултирани от общопрактикуващите лекари показва, че като цяло 93% от пациентите са с диагноза за умерен до тежък ринит, а останалите 7% с диагностициран лек ринит[8]. По-голямата тежест на заболяването е свързана и с по-значително нарушение на QOL, съня, ежедневната активност и работоспособността, което кара авторите да предположат, че определението умерен/тежък ринит, трябва да бъде заменено с тежък ринит[6]. Независимо от изобилието, информацията по отношение на епидемиологията и етиологията на AР, точните причини за различията в етиологията и тежестта на AР в съвременния живот не са добре установени и проучени. Те изглежда са мултифакторни, като замърсяването на въздуха, промените във вътрешната среда (начин на живот) повишаването на жизнения стандарт, въздействието на нови алергени и психически напрегнатият начин на живот са сред основните рискови фактори[5,6]. Ето защо, тази статия има за цел преглед на съвременните данни относно ефектите на замърсяването на въздуха, вътрешната среда (начин на живот), повишение на жизнения стандарт, въздействието на новите алергени и психически напрегнатият начин на живот, които може да обяснят по-агресивния характер на симптомите на AР в наши дни.  
 
Влияние на замърсяването на въздуха  
Въпреки че ролята на замърсяването на въздуха върху развитието на алергиите не е ясна, множество проучвания показват наличието на връзка между замърсяването на въздуха и повишения риск от алергична чувствителност и честотата на ринита в световен мащаб. Проучванията върху ефекта на замърсяването на околната среда от превозните средства и индустриалните емисии, показват връзка между повишаването на замърсяването и повишаването на риска/честотата на AР [4,5]. Подобно на това е установено, че замърсяването на околната среда в резултат на горенето на рафинирани горива (керосин и газ) в домовете повишава риска/честотата на алергичната чувствителност и симптомите на алергичните заболявания[7,8]. Оценката на отделните замърсители, отговорни за повишението на риска/честотата на алергичната чувствителност и симптомите на алергичните заболявания, показва, че повишените нива на азотни окиси (NOx), серен диоксид (SO2), озон (O3) и частици с аеродинамичен диаметър от 10 µm или по-малко (PM10), може да са от значение[4-8], въпреки наличието на някои противоречиви факти по отношение нивата на NO2, O3 и PM10 в някои мащабни проучвания при деца[4,5].  
 
Въздействие на вътрешната среда/начин на живот  
Подобряването на социално-икономическото положение на населението води до съответно подобряване на начина на живот и значително модернизиране на домашните и работни условия с последващо увеличаване на прекараното в закрити помещения време. Повишението на прекараното в закрити условия време има и своите недостатъци, тъй като това пренасяне на живота от открито на закрито е и основна причина за появата на алергичните заболявания[5].  
 
Ефект от въздействието на нови алергени  
Освен по-голямата продължителност на въздействие и чувствителност към традиционните вътрешни алергени, днес пациентите са изложени съзнателно или несъзнателно на действието на множество нови алергени, включително полени, хранителни алергени и алергени от екзотични домашни любимци[6]. Данните от Европа показват, че алергените от различни плевели и полените на брезата, които не са чести или характерни за определени региони/страни в Европа се превръщат във все по-инвазивни видове в някои страни, като разпространението значително е нарастнало през последните две-три десетилетия[6-8]. Това от своя страна води до алергична чувствителност и добре установено въздействие на тези алергени върху здравето на човека.  
 
Влияние на психично напрегнатия начин на живот  
Някои проучвания показват наличието на възможна връзка между психологичния стрес и повишения риск или проява на алергичните заболявания. Съвременният преглед на данните за връзката между ролята/потенциалните механизми на психологичния стрес и атопичните заболявания показва, че повишеният невроимунен отговор, оксидативният стрес, глюкокортикоидната резистентност, чревната дисбиоза и взаимодействието гени-среда, може да бъдат важни фактори[4]. Авторите стигат до извода, че психологичният стрес може да бъде определен като обществен „замърсител”, който да разруши биологичните системи, свързани с механизмите на възпаление, наред с физичните замърсители и токсичните вещества[4].  
 
Съвременно лечение на пациентите с AР  
Националните и международни ръководства за лечение днес препоръчват избягване на алергените, фармакологично лечение и имунотерапия при пациентите с AР[5-7]. Този подход е предложен и в ръководствата на ARIA за лечение на интермитентния и персистиращ AР[1] и в Консенсуса за диагностика и лечение на Алергичен Ринит - 2009, написан от Българско Ринологично Сдружение, който ще бъде отпечатан през м. юни, 2009.  
 
Докато избягването на алергените и имунотерапията в някои случаи са особено полезни, в други имат ограничено значение при чувствителност на пациентите към множество алергени и възможност за кръстосана и обща реактивност. Освен това, пациентите по-трудно се придържат към тези методи на лечение поради относително високата цена, пряко свързана с имунотерапията и значителните промени/обновяване на дома, необходими за ефективното избягване на алергените. Ето защо, е необходимо предприемането на активни действия за въвеждането на новите антихистамини и/или интраназални стероиди като средство на първи избор и то още в началото на заболяването, поради тяхната установена ефикасност и безопасност. Един много ефективен антихистамин е levocetirizine, който отлично повлиява очната и носната симптоматика при наличие на алергичен ринит и риносинуит. Мощността на levocetirizine се определя от неговия висок процент на свързване с рецепторите[10]. Шестмесечно клинично проучване при 551 пациенти (276 лекувани с levocetirizine), страдащи от персистиращ алергичен ринит, сенсибилизирани към домашен прах и тревни полени, показва, че levocetirizine 5 mg e клинически и статистически значимо по-мощен спрямо плацебо при облекчаване на тоталния симптомен резултат на алергичния ринит през целия период на проучването, без да предизвиква тахифилаксия[11]. През целия период на проучването levocetirizine значително подобрява качеството на живот на пациентите. Пероралните капки levocetirizine имат отлична ефективност за лечение както на АР, така и различните видове алергии. Продължителността на лечение се преценява от лекар, в зависимост от индивидуалната нужда на пациента. По време на периодите на екзацербация е възможно комбинирането на едни средства с други. Имунотерапията трябва да бъде опитвана предимно при моно-сенсибилизирани пациенти.  
 
Изводи  
Установено е, че пациентите с AР днес страдат както от по-тежки, така и с по-голяма продължителност симптоми, които може да възникнат и в по-зряла възраст, вероятно в резултат на модернизиране на начина на живот, повишеното замърсяване на въздуха, продължителното пребиваване в закрити помещения, излагането на действието на множество традиционни и нови алергени и психологичния стрес, свързан с новия начин на живот. Всичко това повишава риска от сенсибилизация към все повече алергени, които от своя страна са по-алергенни и присъстват през цялата годинa. Това оказва въздействие и върху начина на лечение и предполага необходимостта от съответна промяна в съществуващото терапевтично поведение.  
 
Докато средствата с доказана ефикасност и безопасност при продължително приложение при умерен до тежък АР и допълнително подобрение в QOL на засегнатите индивиди са безспорно средство на избор, то за постигането на максимална полза тези средства трябва да бъдат прилагани още в началото на заболяването и в някои от случаите за продължителен период от време. Това може да доведе до подобрение и на конкурентно лечение на съпътстващите алергиите заболявания, което от своя страна е и един фармако-икономически подход на лечение.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N, ARIA Workshop Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl. 5): S147–S333.  
2. Gelfand EW, Plaut M, Washington T. Current trends in allergic reactions: a multidisciplinary approach to patient management. Clinician 2003; 21:1–28.  
3. Settipane RA, Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86: 494– 507.  
4. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368:733–743.  
5. Galassi C, De Sario M, Biggeri A et al. Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34–42.  
6. Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterisation of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy 2005; 60:350–353.  
7. Bousquet J, Annesi-Maesano I, Carat F, Leger D, Rugina M, Pribil C et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study group. Clin Exp Allergy 2005; 35: 728– 732.  
8. Ciprandi G, Cirillo I, Vizzaccaro A, Tosca M, Passalacqua G, Pallestrini E et al. Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this classification adherent to real life? Allergy 2005; 60:882–887.  
9. Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, Sys L, van Cauwenberge P. Classification and management of allergic rhinitis patients in general practice during pollen season. Allergy 2006; 61:705–711.  
10. Adapted from Gillard M. et al. Inflamm. res. 2005; 54: 367-69.  
11. Bachert C et al J Allergy Clin Immunol 2004; 114:838-844.