Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2009

Фототерапия на кожните болести: история и перспективи

виж като PDF
Текст A
Д-р Любомир Дурмишев, д.м.



Съвременната фототерапия води началото си от предложения през 1895 г. от датския лекар и физик Niels Finsen метод за лечение на кожна туберкулоза със сноп светлина, концентрирана чрез система от лещи. Същата година Финзен основава институт по фототерапия, носещ днес неговото име, а през 1903 г. получава Нобелова награда за физиология и медицина.  
 
Две десетилетия по късно, през 1925 г. Goeckerman предлага комбинация от каменовъглен катран и ултравиолетови лъчи за лечение на псориазис, с което поставя основите на комбинираното лечение с фотосенсибилизатори[1]. След още двадесет години Ingram предлага метод за лечение на псориазис с ултравиолетова светлина и дитранол[2]. През 70-те години на XX-ти век се открива синергичният ефект на псоралените и UVА лъчите, поставящи основите на т.нар. PUVA терапия. С годините PUVA терапията доказва своята висока ефективност, сравнена с конвенционалната широкоспектърна UV терапия. Осемдесетте години на XX-ти век насочват вниманието на дерматолозите към тясноспектърната (селектива) UVB терапия като по-добра алтернатива за лечение на определени дерматози. Съвременната фототерапия продължава да се развива в насока на приложение на монохроматични кохерентни източници (LASER терапия), монотерапия с тесен спектър некохерентни лъчения и фототерапия в комбинация с фотосенсибилизатори (Табл. 1). Цел на настоящата статия е представянето на няколко сравнително нови или развиващи се методи на лечение с ултравиолетови некохерентни лъчи.  
 
Табл. 1 Методи за фототерапия и фотохимиотерапия  

Метод

Спетър на лъчение

Фотосенсибилизатор

Заболявания

UVA1 фототерапия

340-400 nm

Не

Атопичен дерматит
Mycosis fungoides
Morphea
Lichen scleroatrophicus
Psoriasis vulgaris
Urticaria pigmentosa

Селективна UV-B терапия

311 nm

Не

Psoriasis vulgaris
Mycosis fungoides
Vitiligo
Атопичен дерматит

PUVA терапия

320-400 nm

5-methoxypsoralen (MOP)
8-MOP trisoralen

Psoriasis vulgaris
Mycosis fungoides
Vitiligo
Morphea
Атопичен дерматит
Urticaria pigmentosa

Балнео-фототерапия

320-400 nm
290-320 nm

Соли от Мърво море
(15% натриев и магнезиев хлорид)

Psoriasis vulgaris
Атопичен дерматит

 
 
Селективна UV-B терапия (СУТ)  
В основата на този терапевтичен метод е наблюдението, направено в края на 70-те години на ХХ-ти век, че при редица заболявания на кожата, ултравиолетовите B лъчи с тесен диапазон на дължина на вълната около 311 nm са по-високо ефективни от широкоспектърната UV B терапия. Множество научни съобщения доказват по-добрият терапевтичен ефект на СУТ, както и по-добрата му поносимост и безопасност в сравнение с широкоспектърната UVB терапия при лечение на псориазис[3-5]. Същевременно СУТ може да се комбинира с локална терапия с калципотриол, както и с локални или системни ретиноиди, което повишава значително терапевтичния й ефект, намалявайки общата доза на ултравиолетовите лъчи. Комбиниране на СУТ с орален прием на псоралени (PUVB) превъзхожда по ефективност конвенционалната PUVA терапия и е високоефективен ментод за лечеие на псориазис[6].  
 
Балнеофототерапия  
Балнеофототерапията (БФ) се базира на емпиричните наблюдения за висока ефективност на таласотерапията (морелечение) при лечението на различни дерматози[7]. Същевременно балнеопроцедурите позволяват фотосенсибилизаторите да се разпределят на обширни повърхности и да проникнат равномерно в кожата, като се избягват системните странични ефекти от системното им приложение. Като локални средства, потенциращи действието на ултравиолетовите лъчи се прилагат псоралени, кейлин, а в последно време и 15% соли от Мъртво море или синтетични заместители на основата на натриев и магнезиев хлориди. Прилагат се както UVA така и UVB лъчи в различни терапевтични схеми. БФ със соли от Мъртво море е ефективен метод за лечение на атопичен дерматит, псориазис, ихтиози, а балнео - PUVA се прилага и при на mycosis fungoides, morphea, urticaria pigmentosa, lichen planus и др. Балнеотерапията с 15% разтвор на соли от Мъртво море води до двукратна редукция на SCORAD индекса при пациенти с атопичен дерматит[8]. При балнеолечение на псориазис и UVB лъчи се постига редукция на PASI индекса до 87%[9]. Начинът на действие на балнеофототерапията със солеви разтвори е все още недостатъчно изяснен, но се наблюдава до 50% намаляване на MED за UVB лъчи. В кожата на пациенти с псориазис, лекувани по този фототерапевтичен метод се откриват намалени нива на левкоцитната еластаза в кожата[8]. Редки и слабо изразени странични ефекти на БФ са главоболие, световъртеж, еритем, були, както и сърбеж и парене.  
 
UVA1 фототерапия  
Касае се за фототерапия с UVA лъчи в спектъра с по-голямата дължина на вълната (340-400 nm), като се използват ниски, средни или високи дози. UVA1 фототерапията е ефективен метод за лечение на тежък резистентен на терапия атопичен дерматит, кожни Т-клетъчни лимфоми, graft versus host disease, morphea, sclerodermia progressiva, lichen sclerosus et atrophicans, granuloma annulare, както и на резистентен на терапия псориазис[10,11]. Обикновено се използва монотерапия в курсове по 10-15 сеанса. При пациенти с атопичен дерматит UVA1 фототерапията се оказва отлична алтернатива на кортикостероидното лечение, водеща до статистически значима редукция на SCORAD индекса[11]. Наблюденията за редуциране на броя на мастоцитите и повишената collagenase-I ензимната активност след облъчване с високи дози UVA1 лъчи обуславя успешното лечение по този метод на пациенти с urticaria pigmentosa[11]. Като странични ефекти на лечението се описват пигментации, пруритус, еритем и парене. Наскоро обаче Ikehata H и сътр. доказаха генна токсичност на високите дози UVA1 лъчи за сметка на образуване на циклобутан пиримидинови димери в ДНК, вместо типичните за UVA лъчите оскидативни промени от генерирани свободни радикали[12]. Тези наблюдения налагат повишено внимание при прилагането на този терапевтичен метод и заедно с високата цена на фототерапевтичния модул могат да ограничат приложението му.  
 
Независимо от съобщенията за деградацията на локалните витами D3 аналози от непостредствено приложение на UV лъчи, комбинираната терапия с calipotriol и UVA/UVB лъчи или PUVA демонстрира по-висока ефективност в лечението на psoriasis vulgaris от монотерапията с calipotriol или ултравиолетови лъчи и PUVA[13,14]. Нещо повече, освен синергизма, проявяващ се в по-добър терапевтичен ефект, комбинацията calipotriol и UVA/B терапия или PUVA редуцира кумулативната доза на ултравиолетовите лъчи при болни с псориазис, като по този начин намалява риска за развитие на неопластични заболявания на кожата[13].  
 
В заключение съвременната фототерапия като мощен и високоефективен комплекс от методи, включващи различни светлинни лъчения, фотосенсибилизатори и адюванти е насочена за лечение и контрол на редица тежки, хронично протичащи заболявания на кожата. Не трябва да се забравя обаче, че високата ефективност на фототерапията е свързана с реален риск от ранни или по-късно проявяващи се във времето неблагоприятни странични реакции, като индуцирането на фотодерматози, фотостареенето и фотоканцерогенезата. Познаването на рисковете и стриктното контролиране на дозите ултравиолетови лъчи е важен фактор за безопасното приложение на фототерапията при пациенти с различни кожни заболявания.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Goeckerman WH. Treatment of psoriasis. Northwest Med 1925; 23: 229-231.  
2.   Farr PM, Diffey BL, Higgins EM et al. The action spectrum between 320 and 400 nm for clearance of psoriasis by psoralen photochemotherapy. Br J Dermatol 1991: 124: 443-8.  
3.   Coven TR, Burack LH, Gilleaudeau R et al. Narrowband UV-B produces superior clinical and histopathological resolution of moderate-to-severe psoriasis in patients compared with broadband UV-B. Arch Dermatol 1997; 133: 1514-22.  
4.   Stern RS. Narrowband UV-B and psoriasis. Arch Dermatol 1997; 133(12): 1587-8.  
5.   Ferguson J. The use of narrowband UV-B (tube lamp) in the management of skin disease. Arch Dermatol 1999; 135(5): 589-90.  
6.   El-Mofty M, El-Darouty M, Salonas M et al. Narrow band UVB (311 nm), psoralen UVB (311 nm) and PUVA therapy in the treatment of early-stage mycosis fungoides: a right-left comparative study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21(6): 281-6.  
7.   Botev NB, Dourmishev AL, Kirjakova NI et al. - Thalassotherapy of Psoriasis (A review of 2000 Patients treated on the Black Sea Coast). Thalassotherapie 1993; 189-193.  
8.   Dittmar HC, Pflieger D, Schempp CM et al. Comparison of balneophototherapy and UVA/B mono-phototherapy in patients with subacute atopic dermatitis. Hautarzt 1999; 50(9): 649-53.  
9.   Streit T, Henseler T, Christophers E. Erste Erfahrungen mit dem Erprobungsmodell "Ambulante Balneophototherapie". Dt Derm 1995; 43: 1005-8.  
10.   Meffert H, Sönnichsen N, Herzog M et al. UVA-1-Kaltlichttherapie des akut exazerbierten, schweren atopischen Ekzems. Dermatol Monatsschr 1992; 178: 291-6.  
11.   Krutmann J, Diepgen TL, Luger TA et al. High-dose UVA1 therapy for atopic dermatitis: results of a multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1998; 38(4): 589-93.  
12.   Ikehata H, Kawai K, Komura J et al. UVA1 genotoxicity is mediated not by oxidative damage but by cyclobutane pyrimidine dimers in normal mouse skin. J Invest Dermatol 2008; 128(9):2289-96.  
13.   Tzaneva S, Hönigsmann H, Tanew A, Seeber A. A comparison of psoralen plus ultraviolet A (PUVA) monotherapy, tacalcitol plus PUVA and tazarotene plus PUVA in patients with chronic plaque-type psoriasis. Br J Dermatol 2002; 147(4): 748-53.  
14.   Adachi Y, Uchida N, Matsuo T et al. Clinical effect of vitamin D3 analogues is not inactivated by subsequent UV exposure Photoderm Photoimmunol Photomed 2008; 24 (1):16-18.