Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2009

Рискови фактори за развитие на онихомикоза

виж като PDF
Текст A
Валентин Вълчев, Димитър Господинов, Гриша Матеев



Онихомикозата (ОМ) е бавно протичащо заболяване, етиологично свързано с гъбична инфекция на нокътната плочка, причинена от дерматофити, дрожди и плесени.  
 
Застаряването на населението, широката употреба на антибиотици и кортикостероиди, повишаването на броя на имунокомпрометираните болни (диабет, автоимунни и злокачествени заболявания, пациенти на имуносупресивна терапия), замяната на памучните дрехи със синтетични, носенето на тесни обувки, използването на обществени басейни и зали за фитнес е причина за големия брой пациенти с онихомикоза[1,2,3].  
 
ОМ е най-честото заболяване на нокътния апарат, тя представлява повече от 50% от онихопатиите. В световен мащаб е засегната 2-8% от човешката популация, което представлява около 30% от всички гъбични инфекции на кожата и нейните придатъци. След 60-годишна възраст честотата на заболяването се повишава до 14-28%[4,5,7].  
Най-честите предразполагащи фактори за развитието на ОМ са[9]:  
• Фамилна обремененост.  
• Мъжки пол.  
• Напредване на възрастта.  
• Съществуваща хронична интердигитална микоза.  
• Рискови професии – спортисти, военни, строители и др.  
• Хиперхидроза.  
• Диабет.  
• Псориазис.  
• Травма на нокътната плочка.  
• Периферни васкуларни заболявания.  
• Имуносупресивна терапия.  
•Атопичен дерматит.  
• Злокачествени заболявания, вкл. СПИН.  
• Други.  
 
Целта на това проучване е да се определят различните рискови фактори за развитието на ОМ и типизиране на отделните микотични причинители.  
Представяме резултати от проспективно проучване.  
 
Материали и методи  
Изследван бе контингент от пациенти със следните заболявания: псориазис (134 болни), диабет (75), венозна недостатъчност (31) и др.  
 
За извършване на научното изследване се изработи унифицирана бланка, по която бяха изследвани всички пациенти.  
При взимането на материал за изследване беше спазена асептика, за да се предотврати контаминиране. Преди да бъде взет материал, нокътната плочка и околонокътното пространство беше обработено със 70% етилов алкохол. След взимане на необходимото количество, материалът беше разделен на четири части. Първата част беше изследвана с директна микроскопия. Втората част беше посята върху твърда хранителна среда – Sabouraud agar и поставена при 37°C, а третата част на същата среда, само че при 25-28°C. Четвъртата част беше посята върху DERMASEL AGAR BASE при 25-28°C.  
 
За статистическа обработка на данните бяха използвани програмите Statgraphics и Excel на Microsoft.  
 
I. Директна микроскопия:  
Изследване на нативен препарат с 10–30% КОН. Препаратът се приготвя като се поставя част от нокътния материал върху предметно стъкло и се прибавят няколко капки 10–30% КОН, след което се покрива с покривно стъкло, нагрява се на пламъка на спиртна лампа и изчакваме около 5 минути. Калиевата основа се поставя да се размекне кератинната материя и да се постигне просветляване на препарата. Готовият препарат се микроскопира на увеличение 60–120 пъти на светлинен микроскоп[7].  
 
II. Културелни диагностични методи:  
1. SABOURAUD AGAR  
Взетият нокътен материал се поставя върху Sabouraud agar в петри за два дни при температура 37°C. Ако се наблюдава прорастване на колонии се прави тест за патогенност (тест филаментация) на Candida albicans. Тест филаментацията се извършва като в епруветка се поставя 1 cm3 кръвен серум, физиологичен разтвор и част от прорасналата колония, култивира се за 4 ч. при температура 37°C. Преди да се накапят няколко капки върху предметното стъкло е необходимо добре да се разклати епруветката. Препаратът се наблюдава при увеличение 80-120 пъти и се търси прорастване на бластоспори. При 98% от щамовете на Candida albicans тестът за филаментацията е положителен. От бластоспорите прорастват така наречените кълнителни хифи, те са къси или дълги, извити, несептирани и тънкостенни нишки[2].  
 
Част от нокътния материал се посява върху Sabouraud agar, но този път се поставя в термостат при 25-28°C за 10–14 дни за да се потвърди или изключи наличието на плесени. При наличие на колонии се изготвя нативен препарат.  
2. DERMASEL AGAR BASE  
Селективна среда DERMASEL AGAR BASE (Циклохексамид и Хлорамфеникол). След посявката на нокътния материал на средата, растежът е за около 21 дни при температура 25-28°C. Идентификацията на отделните дерматофити се основава на макро- и микроскопска морфология на колониите. На натривен препарат се отдиференцират микроконидиите и хламидоспорите при различните дерматофити.  
 
Резултати  
Изследването установи, че от 134 пациенти, преминали през микологична лаборатория с псориатично променени нокти от тях 96 са с ОМ: 52 мъже – 39 с T. rubrum; 5 T. Mentagrophytes; 4 C. Albicans (Фиг. 1); 2 Molds; 2 смесена инфекция и 44 жени – 30 с T. rubrum; 4 T. mentagrophytes; 6 C. albicans; 3 Molds; 1 смесена инфекция.  
 
От изследваните 75 пациенти с диабет тип 1 – 64 са ОМ: 26 мъже – 16 с T. rubrum; 1 T. Mentagrophytes; 6 C. albicans; 1 Molds; 2 смесена инфекция и 38 жени – 14 с T. rubrum; 1 T. mentagrophytes; 20 C. albicans; 2 Molds; 1 смесена инфекция (Фиг. 2).  
 
Пациенти с венозната недостатъчност, изследвани в КДВ - Плевен са 31 от тях 27 са с ОМ: 16 мъже – 8 с T. rubrum; 1 T. mentagrophytes; 3 C. albicans; 1 Molds; 3 смесена инфекция и 11 жени – 5 с T. rubrum; 1 T. Mentagrophytes; 2 C. albicans; 1 Molds; 2 смесена инфекция.  
 
От изследваните 29 пациенти, които са на дългогодишна имуносупресивна терапия 26 са с ОМ: 15 мъже – 8 с T. rubrum; 1 T. mentagrophytes; 2 C. albicans; 2 Molds; 2 смесена инфекция и 11 жени – 7 с T. rubrum; 1 C. albicans; 1 Molds; 2 смесена инфекция (Фиг. 3).  
 
Хронична интердигитална микоза се среща при 68% от изследваните с ОМ (Фиг. 4).  
 
При 63% от пациенти с ОМ е налице фамилна обремененост.  
Честотата на ОМ се увеличава право пропорционално с напредване на възрастта, пикът на заболяването е след 55-годишна възраст.  
 
Установихме, че при 76% от пациентите с ОМ е имало предшестваща травма, която също е предпоставка за развитие на микотичната инфекция.  
 
Обсъждане и изводи  
ОМ е заболяване с висока честота, за което има малко изследвания в насока изясняване на рисковите фактори, предразполагащи развитието му.  
 
Псориазисът е едно от най-разпространените хронично протичащи дерматози, засягащи между 1-3% от човешката популация. Псориатичните промени по нокътната плочка са предпоставка за развитие на ОМ: точковидни депресии (симптом на напръстника), петнисти изменения (мазни петна), субунгвална хиперкератоза, pachyonychia[6,10]. Видът и продължителността на псориазиса също оказват влияние върху развитието на ОМ, зависимостта е правопропорционална на давността на псориазиса. В дерматологичната литература връзката между псориазиса и ОМ е двузначна. Някои автори не намират разликата в честотата на ОМ между псориатичните пациенти и средната популация[6,10] или между тези пациенти и пациенти с други кожни заболявания. Te лансират хипотезата, че бързото нарастване на псориатичната нокътна плочка намалява възможността за гъбична инвазия. Въпреки това, нашите констатации не са в съответствие с тези проучвания. Научното ни изследване показа по-високи стойности на честотата на ОМ при пациенти с псориазис.  
 
Диабетът е хронично болестно състояние, при което има недостиг на хормона инсулин, в резултат на което глюкозата в кръвта не може да бъде поддържана в нормалните й граници. Високите нива на глюкоза са предпоставка за развитие на различни микотични, бактериални и вирусни инфекции. ОМ е по-често при пациенти с диабет. Диабетно болните имат по-голям риск от сериозни усложнения от болестта, включително и ампутация на крайниците. Онихолитично променените нокти са входна врата за навлизане на бактериалните причинители, по този начин ефективното лечение при тези пациенти е от първостепенно значение за предотвратяване на по-нататъшни усложнения.  
 
Венозната недостатъчност е една от причините да се развие ОМ при голям брой болни с ХВН. Инфекцията е по-честа при пациенти, които имат поне един болен роднина с това заболяване. Констатирахме статистически значима връзка между ОМ и венозната недостатъчност, като причината за това е нарушаване на трофиката и инервацията на нокътната плочка.  
 
Заболяването е по–разпространено при индивиди, които имат хронична интердигитална микоза[5,8]. Микотичната инфекция се предава от стъпалото към нокътя, а не обратно и това е причина за по-високата честота на хроничната интердигитална микоза.  
 
С напредването на възрастта се нарушава трофиката и инервацията на крайниците и това е причината да зачестяват случаите с ОМ. Високата честота на ОМ сред възрастното население наблюдавахме и ние в нашето проучване. Травматично увредената нокътна плочка благоприятства развитието на ОМ. Самата травма представлява входна врата за навлизане на не само микотичните причинители[1,3,5,7].  
 
Превалирането на T. rubrum при мъжете с диабет потвърждава редица световни проучвания. Интерес представлява изолирането на C. albicans при по-голямата част от проучените от нас жени, което най-вероятно се дължи на факта, че повечето от тях са домакини и контактът с вода допълнително повишава риска за развитие на ОМ и на ръцете[2,8,9].  
 
При пациенти на имуносупресивна терапия честотата на ОМ е по-висока. Това се дължи на смутената реактивност на организма и невъзможност за адекватен отговор към инфектната инвазия[7,9]. Получените от нас резултати потвърждават този неоспорим факт.  
 
 
Фиг. 1  
 
Заключение  
През последните години броят на пациентите с ОМ се увеличава прогресивно. Застаряването на населението в Европа също е една от тези причини. Гъбичната инфекция на нокътната плочка е не само здравословен, но и естетичен проблем. Пациентите с това заболяване страдат от нарушение и на качеството си на живот.  
 
Познаването на рисковите фактори, както и определянето на точния причинител за развитие на ОМ, е от съществено значение за предотвратяването на усложненията, до които може да се стигне. Пример за това е диабетът, на фона на който развилата се ОМ води до навлизане на бактерии и вторична бактериална инфекция, с последващо развитие на еризипел, гангрена и дори да се наложи ампутация на крайник. Комбинацията на повече от един рисков фактор, допълнително увеличава риска за развитие на микотично заболяване.  
 
Взетите навременни мерки за ограничаване и ликвидиране на инфекцията могат да предпазят или да намалят влиянието на рисковите фактори за развитие на тази социално значима болест.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Кантарджиев Т., Проучвания върху етиологичната диагностика и насоките за етиотропна терапия на микозите в България, Докторска дисертация, 2008.  
2. Спиров Г., Филков Т., Узунов П. и сътр., Клинична дерматомикология, МФ, 1990.  
3. Burzykowski T, Molenberghs G, Abeck D et al., High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles Project, Mycoses, 2003; 46: 496–505.  
4. Finch J., Warshaw M., Toenail onychomycosis: current and future treatment options, Dermatol. Ther, 2007; 20(1): 31-46.  
5. Gupta AK., Jain HC., Lynde CW., Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians' offices: a multicenter canadian survey of 15,000 patients, J Am Acad Dermatol., 2000; 43(2): 244–8.  
6. Hamnerius N., Berglund J., Faergemann J., Pedal dermatophyte infection in psoriasis, Br J Dermatol 2004; 150: 1125-1128.  
7. Martins A., Guerrer V., Cunha C. et al, Onychomycosis: clinical, epidemiological and mycological study in the municipality of So Jos do Rio Preto, Rev Soc Bras Med Trop, 2007; 40 (5):596–8.  
8. Scher R., Onychomycosis is more than a cosmetic problem, Br J Dermatol, 2006; 130 (43):15.  
9. Sigurgeirsson B., Steingrimsson O., Risk factors associated with onychomycosis, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2004; 18(1):48–51.  
10. Staberg B., Gammeltoft M., Onsberg P., Onychomycosis in patients with psoriasis, Acta Derm Venereol 1983; 63: 436-438.
 
 
 
Фиг. 2 Разпределение на микотичните причинители при болни с псориазис и диабет  
 
 
 
Фиг. 3 Разпределение на микотичните причинители при болни с венозна недостатъчност и пациенти на имуносупресивна терапия  
 
 
Фиг. 4 Честотата на хронична интердигитална микоза при пациенти с ОМ