Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2009

Дислексия

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Иван Иванов



Специфичните разстройства в развитието на училищните умения засягат само някои от когнитивните функции, което ги отличава от глобалното им нарушение при умствената изостаналост[4]. Дислексията е най-честото и най-добре изучено разстройство в тази група, откриващо се при 80% от децата с обучителни затруднения[8]. Първият случай на дислексия е описан през 1896 г. в британската медицинска литература, където се акцентира върху парадокса как едно умно и интелигентно дете изпитва големи затруднения в обучението си по четене[11]. Понастоящем се оказва, че редица известни личности като Леонардо да Винчи, Ханс Андерсен, Алберт Айнщайн, Томас Едисон, Уинстън Чърчил, Пабло Пикасо, Стивън Спилбърг и др. са имали дислексия[13].  
 
Честота  
Болестността според базата данни от медицински или учебни заведения е между 5 до 10%[8]. При популационни проучвания в САЩ честотата се оказва много по-висока. Установява се, че около 40% от децата в първите класове на началното училище изпитват трудност в обучението по четене. При половината от тях (около 15-20% от учениците в началното училище) проблемите в плавността, разбирането и правописа са сериозни и трайни. Едва около 5% от учениците се насочват за специализирано изследване и лечение[11].  
 
Момчетата се насочват за диагностициране и лечение на дислексия 3-4 пъти по-често от момичетата. Епидемиологичните проучвания показват обаче еднаква честота на нарушението при двата пола[11].  
 
Определение  
Според Международната дислексична асоциация (2002) „Дислексията е специфично нарушение в обучението с невробиологичен произход, характеризиращо се със затруднение в декодирането, в точното или плавно разпознаване на думите и с нарушения в правописа. Тези затруднения най-често се дължат на дефицит във фонологичния компонент на езика. Те са неочаквани на фона на нормалните останали когнитивни способности и доброто обучение”[13]. Практически важен е акцентът върху трудността в обучението по четене, въпреки нормалните интелигентност, мотивация и обучение[11].  
 
Етиология  
Дислексията е най-често идиопатично нарушение при морфологично здрав мозък, което се обяснява с функционалните особености в невроналните мрежи на парието-темпоро-окципиталната мозъчна кора[13].  
 
Установява се изразена фамилност – дислексия се открива при половината от сибсите, децата или родителите на пациенти с дислексия[8]. Предполага се автозомно-доминантен начин на унаследяване[11]. Други автори приемат дислексията като полигенно заболяване, свързано с плейотропния ефект на няколко гена[1].  
 
До момента са установени 10 хромозомни локуса за дислексия (DYX loci) и са открити 4 гена за дислексия: DYX1C1 в 15q, KIAA0319 и DCDC2 в 6p. 22, и ROBO1 в 13q. Кодират белтъци, участващи в мозъчното развитие[5]. Установено е, че гените DYX1C1 и DCDC2 участват в кортикална невронална миграция[8,10].  
 
Дислексия се открива и при някои хромозомни аберации и моногенни болести като синдром на Turner, на Kleinfelter, на чупливата Х-хромозома, неврофиброматоза І-ви тип и други[13].  
 
Физиология на четенето  
Четенето изисква овладяването на следната последователност от умения: декодиране на буквите в звуци, свързване на звуците в думи, висока скорост на първите два процеса, за да има плавност на четенето, задържане в паметта на прочетеното до момента, за да схване смисъла на текста. Нарушения във всеки един от тези елементи (декодиране, сливане, скорост, памет) води до нарушение в четенето[11].  
 
Американската национална програма по четене (US National Reading Panel, 2000) дефинира 5 критични функции, чието овладяване е необходимо за добро четене:  
1.   Фонемично разпознаване - разпознаване на чутите звуци в думата. Децата, които не разпознават фонемите в чутите думи, не могат впоследствие да свържат фонемите със съответните графеми - букви. Фонологичното разпознаване е по-широк термин от фонемното разпознаване. То включва и работа с рими, думи и срички.  
2.   Фоника - осъществяване на връзката фонеми-графеми.  
3.   Плавност - представлява автоматизмът да се четат бързо, точно и без усилие думите в текста. То позволява вниманието да се насочи от разпознаването на думите към разбиране на смисъла на текста. Плавността създава удоволствие от четенето.  
4.   Речник - запас от думи, необходим за ефективна комуникация. Плавността е ключовият елемент, необходим за изграждане на речник.  
5.   Разбиране - това е целта на четенето. При добрите четци разбирането протича едновременно с четенето[8,13].  
 
Патофизиология на дислексия  
В началото на 20-те години се е смятало, че дислексията се дължи на нарушение на зрителното възприятие, което обуславяло обръщане или разместване на букви и думи. Специализираното обучение в тази насока обаче, не е довело до положителен резултат[11].  
 
Разностранните изследвания в последните 20 години недвусмислено посочват, че дислексията е нарушение на речта. Нарушенията при дислексия са предимно в началната фаза на четенето – в точността и плавността на декодиране на отделните думи. Дислексията се характеризира с фонологичен дефицит, включващ:  
•   Слабо фонологично разпознаване - основна причина за дислексия. Представлява затруднение в мисленото произнасяне на четените звуци или в свързването на звуците в думи.  
•   Бавна лексикална обработка (slow lexical retrieval) – бавно възстановяване на фонологичната форма на думата с цел артикулация.  
•   Слаба вербална краткосрочна памет - не може да задържи временно активно фонологичното пресъздаване на текста, докато стигне края на думата или изречението[13].  
 
Топична диагностика  
Функционалните невроизобразяващи методи fMRI и PET предоставят важни данни по отношение на топичната организация на четенето при здрави пациенти и при такива с дислексия. Функционалните мозъчни системи, които са най-важни за нормално четене, се разделят на две групи (Фиг. 1).  
І. Левостранна темпоро-парието-окципитална област (т.нар. “задна система за четене”). Тя е най-важна и се състои от:  
1. Областта на Wernicke в париетотемпоралната кора – декодира една по една буквите в звуци. Използва се при начинаещи четци или при срещане на непозната дума.  
2. Окципито-темпорална област – автоматично възприемане на думата, без да се преминава през звуково изричане на ум. Това е т.нар.“експресен” път за четене. Използва се при опитни четци.  
ІІ. Област на Broca в задната част на долния фронтален гирус – управлява производството на речта и артикулацията. Подпомага анализа на думи, извършван в областта на Wernicke, но бавно[13].  
 
При дислексия се открива различие във функционалната свързаност на мозъчната кора, поради което тези пациенти използват други второстепенни и по-малко ефективни мозъчни области за четене. Данните от функционалните образни изследвания при дислексия показват:  
•   Намалена активност на задномозъчните речеви зони в лявата хемисфера - типичен неврофункционален образ при дислексия, вследствие фонологичен дефицит. Той е валиден при всички възрастови групи и езици както при добре компенсирани, така и при некомпенсирани дислектици. Хипоактивността на тази зона обяснява невъзможността да се развие бързо (автоматизирано) четене.  
•   Компенсаторна хиперактивност на фронталната област. Тя е по-бавна в сравнение със задните области. Осигурява точност, но не и автоматизъм на четенето[8,13].  
•   Много по-значително използване на дясната хемисфера при добре компенсирани дислектици. Тя се свързва с невербалното и аналитично мислене и обяснява творческите постижения на тези индивиди (Фиг. 3)[13].  
 
Клинични прояви  
Кардиналният симптом на дислексия е трудността при декодиране и разпознаване на думи и четене на текст. Степента на проява може да зависи от възрастта и образователното ниво, но винаги е по-ниска от тази на връстниците. Слуховото разбиране на речта е напълно съхранено и стабилно. Трудностите в правописа са следствие на фонологичните затруднения от четенето и произнасянето на ум[8].  
 
В предучилищна възраст децата с повишен риск за развитие на дислексия изпитват трудности при:  
•   Римувани игри.  
•   Научаване имената на буквите и цифрите[8].  
 
В началната училищна възраст (първи клас) дислексията се проявява с трудност при:  
•   Разпознаване на букви и писането им.  
•   Свързване на буква със звук.  
•   Разделянето на думата на срички.  
•   Разпознаване на римувани думи.  
•   Разпознаване на думи с еднакъв начален или краен звук[13].  
Характерно е, че децата с дислексия обичат да им се чете, но не обичат да четат на глас или самостоятелно[8].  
 
В по-голямата училищна възраст дислексията се проявява с:  
•   Персистиране на множество грешки при четене и писане.  
•   Трудност при справяне с дълги домашни работи с четене и писане.  
•   Бавна скорост на четене и намалено разбиране.  
•   Нежелание или страх от четене и писане.  
•   Грешки при произнасяне на дълги думи.  
•   Трудности при четене на малки спомагателни думи като предлози и др.  
•   Трудности при произнасяне на многосричкови думи[13].  
С времето пациентите с дислексия подобряват точността си при четене, но скоростта им остава по-бавна[8].  
Клинично дислексията се разделя на три вида (Табл. 1).  
 
При деца с дислексия са по-чести и други разстройства в развитието на училищните умения – в правописа, граматиката, синтаксиса, писменото излагане на по-сложни мисли. Тези затруднения стават по-видими в по-горните класове, където писменото изложение е по-силно застъпено. Дислексията влияе и на успеваемостта по математика, където трябва да се решават словесни задачи[11].  
 
Честотата на коморбидност с дефицит на внимание и хиперактивност е висока – 40% в клинични кохорти и 15% при популационни проучвания[8]. От друга страна, 36% от пациентите с дефицит на внимание и хиперактивност имат дислексия[11]. Въпреки че вниманието е необходимо за функцията четене, функция двете нарушения представляват различни нозологични единици[8].  
 
Тревожност, депресия, нарушенията в социалното функциониране, опозиционни и поведенчески нарушения са също по-чести при децата с дислексия[8].  
 
Диагноза  
Децата на 4-6годишна възраст започват спонтанно да декодират и сегментират думите на фонеми. Най-надеждният индикатор за дислексия е невъзможността да се декодират до фонеми отделни думи. Съществуват три компонента на фонологичната обработка, чието наличие в предучилищна възраст предсказва безпроблемно бъдещо четене: 1. разпознаване на различни фонеми (напр., произнасяне на дадена дума без първия й звук); 2. назоваване на показвани предмети, букви и цифри; 3. работна памет (вярно повтаряне на изречения, думи или поредица от числа)[11].  
 
Като скрининг за дислексия при деца в началното училище може да се прилага четенето на глас в лекарския кабинет на текст, съобразен с училищното ниво. Четенето на глас е сензитивен метод за оценка на точността и плавността на четенето.  
 
При по-големи ученици и завършили обучението си млади индивиди най-важният симптом, насочващ към дислексия е бавното и мъчително четене и писане. На тази възраст простото разпознаване на думи, измерващо само точността на четене, не е достатъчно чувствителен тест за диагностициране на дислексия. По-информативни са тестовете, оценяващи времето за четене, чрез което се оценява автоматизмът.  
 
Не съществува тест, чиито резултат е патогномоничен за дислексия. Диагнозата се изгражда на клинични данни като фамилност, наблюдение в училище, тестове за фонетика, четене и правопис. Допълващи изследвания са тестове за интелигентност, внимание, памет и математика.  
 
Критериите за диагноза на дислексия са два:  
1. Наличието на неочаквана трудност при четене.  
2. Наличие на лингвистично нарушение на ниво на фонологична преработка на информацията[8].  
 
Лечение  
Съвременната мултимодална терапия на дислексията включва:  
•   Запознаване на семейството и учителите с информация за проявите и причините за дислексия и разграничаването й от интелектуален дефицит.  
•   Разработване на инидивидуализирана програма за специализирано обучение и/или програма за адаптация към околната среда.  
•   Психотерапия – срещу депресия и тревожност; утвърждаване на силните страни на интелекта.  
•   Медикаментозно лечение с ноотропни средства[13].  
 
Специализираното обучение е най-важният елемент в мултимодалната терапия. В предучилищната и начална училищна възраст то цели подобряване на фонологичните проблеми, които са в основа на дислексията. Съществуващите терапевтични програми са насочени към:  
•   Подобряване на фонемното разпознаване на чути (не прочетени) срички и думи - процесите, които се овладяват са: изолиране (разпознаване на звука-фонема в една дума); идентифициране (разпознаване на един звук-фонема в няколко думи); категоризиране (разпознаване на дума, която не съдържа даден звук); сливане (на отделни фонеми за да образуват дума); сегментиране (разграждане на думата на фонеми); манипулиране (добавяне, премахване и замяна на звуци в думи).  
•   Обучение по фоника – да разберат връзката между буква и звук (между графема и фонема). То трябва да е целенасочено и систематично.  
•   Плавност на четенето – добър ефект има методът на т.нар. контролирано многократно четене на глас (guided repeated oral reading) – учителят прочита текста на глас, след което ученикът го чете на глас многократно докато не го прочете вярно. Въпреки интуитивния стремеж към четене на ум ефективността му по отношение плавността е несигурна.  
•   Интервенциите за подобряване на разбирането на прочетения текст не са така добре утвърдени. Ефективни методи са създаването на речник и активната интеракция между четящия и текста.  
 
Терапевтичното поведение при дислексия в по-горните класове и във висшето образование са насочени към адаптиране на средата към проблема. То включва отпускането на допълнително време за самостоятелна работа или тестове, изискващи четене и писане, използването на компютри с автоматична проверка на правописа, звуково записване на лекциите и използване на подобни алтернативни обучителни материали, изпитване в отделна тиха стая и др.[8].  
 
Медикаментозната терапия амплифицира ефекта от специализираното обучение. От използваните ноотропни средства най-голям опит и най-много доказателен материал е събран за piracetam, който всъщност е и основателят на тази група медикаменти, подобряващи когнитивните процеси. Въпреки че е производно на гама-аминомаслената киселина мнозинството от фармакодинамичните свойства на piracetam се дължат на способността му да възстановява мембранната флуидност. На невронално ниво той модулира множество невротрансмитерни системи, включително холинергична и глутаматергична, има невропротективни и подобряващи невроналната пластичност свойства[12]. В множество проучвания е доказано, че piracetam подобрява скоростта и точността на четене, а при по-дълъг курс на лечение (поне 36 седмици) – разбирането при четене[4,9]. Подобрението настъпва постепенно, кумулира с времето и вероятно е сравнимо с ефекта от специализираната обучителна терапия. Препоръчваната доза е 3.3г дневно на два приема, а продължителността – една учебна година[9].  
Отворени пилотни проучвания показват ефективност на екстракт от Ginko biloba 80 mg дневно[3] или на дълговерижни полиненаситени мастни киселини[7] при дислексия. Метилфенидат подобрява четенето при деца с дислексия и комобридност с дефицит на внимание с хиперактивност[6].  
 
Прогноза  
Дислексията не е преходно, а трайно нарушение. Над 70% от учениците с дислексия в трети клас продължават да изпитват проблеми и като възрастни[13]. Прогнозата се подобрява при ранна диагноза и интензивна мултимодална терапия.  
 
Специализирано обучение с достатъчна интензивност и продължителност в предучилищна и начална училищна възраст може да доведе до значително подобрение в точността и плавността на четене. При по-големи деца специализираното обучение може да подобри точността, но не и плавността на четене. Появата на нови по-ефективни обучителни методи за подрастващи могат обаче да подобрят тази прогноза. Адаптацията на средата при младежи с дислексия позволява те да проявят своя интелект и творчество. С подходяща подкрепа младежите с дислексия могат да успеят в голям брой професии, не изискващи значително езиково владеене, като изкуства, спорт, компютри, математика, бизнес и др.[8].  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Artigas-Pallarés J. Dyslexia: a disease, a disorder or something else. Rev Neurol. 2009 Feb 27; 48 Suppl 2:S63-9.  
2.   Deberdt W.Interaction between psychological and pharmacological treatment in cognitive impairment. Life Sci. 1994; 55(25-26):2057-66.  
3.   Donfrancesco R, Ferrante L. Ginkgo biloba in dyslexia: a pilot study. Phytomedicine. 2007 Jun; 14(6):367-70. Epub 2007 May 22.  
4.   Etchepareborda MC. Neurocognitive and pharmacological approach to specific learning disorders. Rev Neurol. 1999 Feb; 28 Suppl 2:S81-93.  
5.   Gibson CJ, Gruen JR. The human lexinome: genes of language and reading. J Commun Disord. 2008 Sep-Oct; 41(5):409-20. Epub 2008 Mar 25.  
6.   Keulers EH, Hendriksen JG, Feron FJ, Wassenberg R, Wuisman-Frerker MG, Jolles J, Vles JS. Methylphenidate improves reading performance in children with attention deficit hyperactivity disorder and comorbid dyslexia: an unblinded clinical trial. Eur J Paediatr Neurol. 2007 Jan; 11(1):21-8. Epub 2006 Dec 13.  
7.   Lindmark L, Clough P. A 5-month open study with long-chain polyunsaturated fatty acids in dyslexia. J Med Food. 2007 Dec; 10(4):662-6.  
8.   Lyon GR, Shaywitz SE, Shaywitz BA. Dyslexia. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2007.  
9.   Packard B, Deberdt W, van Vleymen B. Nootropil monograph. UCB Pharma, Breine-l’Alleud, 1996.  
10.   Tapia-Páez I, Tammimies K, Massinen S, Roy AL, Kere J. The complex of TFII-I, PARP1, and SFPQ proteins regulates the DYX1C1 gene implicated in neuronal migration and dyslexia. FASEB J. 2008 Aug; 22(8):3001-9. Epub 2008 Apr 29.  
11.   Tynan WD. Learning Disorder: Reading. Web site: http://emedicine.medscape.com/article/918143-overview. Updated: Feb 25, 2008. Access date: May 23, 2009.  
12.   Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical uses. CNS Drug Rev. 2005 Summer; 11(2):169-82.  
13.   Zavadenko N. Treatment of dyslexia: piracetam potential. In: Cognition and nootropics. Web site: http://www.fluidthinking.org/menu_symposia.php?id=3sxygpagvpfo98x1yzk0#. Access date: May 23, 2009.
 
 
 
 
Таблица 1. Видове дислексия  

Дисейдетична

Дисфонемична

Не разпознава група от
букви като цяло

Не разпознава звуците,
съответни на буквите

Четат бавно като произнасят наум всяка буква

Трудно четат нови думи

По-добър правопис

Лош правопис

Смесена

 
 
 
Фиг.1. Основни кортикални области, участващи в четенето (по 13).  
 
 
Фиг.2. Данни за функционална активност при четене от fMRI при нормални четци и такива с дислексия (по 13).  
 
 
Фиг.3. Увеличена активност на дясната хемисфера и намалена активност на лявата задномозъчна кора при пациенти с добре компенсирана дислексия, сравнени с нормални четци (по 13).