Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2009

Мигрена

виж като PDF
Текст A
Д-р Т. Евденова



От всички болкови състояния, които изпитва човек, главоболието е най-честото. Мигренното главоболие е едно от най-разпространените неврологични заболявания, срещащо се по-често при жените, в сравнение с мъжете. То оказва негативно влияние върху ежедневната активност и работоспособността и затова изисква адекватна реакция както от страна на общопрактикуващите лекари, така и от специалистите, при които попадат пациенти с характерните оплаквания.  
 
Според международната класификация на главоболията мигрената е заболяване, което се проявява с пристъпи от силно едностранно пулсиращо главоболие, съпроводено от автономни, а понякога и от преходни огнищни неврологични симптоми[2,6].  
 
Мигрената е често заболяване. По данни от популационни изследвания от нея страдат между 9% и 17% от населението[10], като се засягат 10% от мъжете и 23% от жените[9].  
 
Диагностика  
За диагностика на мигрената се използват критериите на Международната класификация на главоболията от 2004 година[11].  
 
За да бъде поставена диагнозата мигрена без аура, трябва да са налице следните критерии:  
A. Най-малко 5 пристъпа, отговарящи на критерии от Б до Г.  
Б. Пристъпи от главоболие, продължаващи 4-72 часа (нелекувани или без ефект от прилаганото лечение).  
В. Главоболие, имащо най-малко 2 от следните характеристики:  
   Едностранна локализация.  
   Пулсиращ характер.  
   Умерено или тежко по интензитет.  
   Засилващо се при обичайна физическа активност.  
Г. По време на главоболието да е налице поне 1 от следните симптоми:  
- Гадене/повръщане.  
- Фото/фонофобия.  
Д. Липса на анамнестични и клинични данни за вторично главоболие.  
 
Диагнозата мигрена с аура изисква:  
А. Най-малко два пристъпа, отговарящи на критериите от Б.  
Б. Наличието на поне три от следните критерии:  
- Най-малко един напълно обратим симптом на аурата, сочещ наличието на огнищна корова и/или стволова дисфункция.  
- Най-малко един от симптомите на аурата да е с постепенно развитие в продължение на повече от 5 минути или повече от 2 симптома, които да се проявяват последователно.  
   Нито един симптом на аурата да не продължава повече от 60 минути.  
   Между аурата и главоболието има светъл период с продължителност до 60 минути (то може да се появи също преди или едновременно с аурата).  
В. Липса на анамнестични и клинични данни за вторично главоболие.  
 
За диагнозата на мигрената най-важно значение имат анамнезата и клиничната картина. Независимо от ясните диагностични критерии, статистиката показва, че лекарите диагностицират мигрена едва при 26% от пациентите с оплаквания от главоболие при появата на първите симптоми[5].  
 
При пациент с оплаквания от главоболие е важно да се отдиференцира мигрената от едно вторично главоболие. Най-честите признаци, подсказващи друга причина за главоболието, са: дебют на оплакванията след 50-годишна възраст; внезапно настъпващ пристъп с прогресия на болката, появата на менинго-радикулярно дразнене, на огнищни неврологични белези или на хипертензия.  
 
Патогенеза  
В патогенезата на мигрената водещи са съдовите и неврогенните фактори. Според неврогенната теория симптомите на аурата възникват в резултат на разпространяваща се корова депресия, представляваща една деполаризационна вълна, която в началото предизвиква увеличаване, а след това намаляване на невроналната активност. Този процес започва в окципиталната кора и се разпространява към соматосензорната, което и предизвиква зрителните, сетивните, преходните двигателни нарушения по хемитип и говорните смущения като симптоми на аурата.  
 
Възникването на мигренозната болка е свързано и с активация на тригеминоваскуларната система. Аферентните влакна на n.trigeminus инервират големите мозъчни съдове и твърдата мозъчна обвивка. Активацията на тригеминоваскуларната система стимулира отделянето на възпалителни невропептиди в окончанията на n.trigeminus в съдовете на dura mater. В следствие на това съдовете се разширяват, увеличава се пропускливостта на стените им и в екстравазалното пространство проникват алгогенни вещества, формира се неврогенно възпаление, което и предизвиква чувството на болка при мигрената.  
 
Важна роля във възникването на мигрената играят и наследствените фактори - роднините на болни с мигрена боледуват много по-често в сравнение с популацията.  
 
Лечение  
Лечението на мигрената се дели на: медикаментозно по време на криза, медикаментозна профилактика и немедикаментозна такава.  
 
На първо място трябва да се обърне внимание на начина на живот: умерена физическа активност, достатъчен и редовен сън, релаксация след стресови дейности, избягване на провокиращите фактори като алкохол, задимени помещения, различни храни – шоколад, сирене, лешници, някои екзотични плодове и някои видове месо. Прието е, че субстанциите, които те съдържат – тирамин, хистамин и ß-фенилетиламин са отговорни за мигрената.  
 
Marcus и съавт. в свое проучване са доказали, че шоколадът не провокира мигренни кризи, но голямото желание да се консумира сладко, може да бъде продромален симптом на мигрената[7].  
 
За лечение на мигренозните пристъпи се използват медикаменти от различни фармакологични групи.  
При леките кризи могат да се използват неспецифични аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства. Ако техният ефект не е достатъчен или налице е силно гадене, към тях трябва да се добавят и антиеметични медикаменти като domperidone или metoclopramide.  
 
Тежките мигренозни пристъпи трябва да се третират със специфични антимигренни лекарства. Такива са алкалоидите на ерготамина и триптаните.  
 
Ерготаминовите алкалоиди имат мощно вазоконстриктивно действие върху гладката мускулатура на съдовата стена. При предозиране или повишена чувствителност са възможни следните странични ефекти: болка зад гръдната кост, парестезии и болки в крайниците, повръщане. При появата на някой от тези симптоми – медикаментите от тази група се спират.  
 
Триптаните, използвани като средство на лечение при мигренозен пристъп, имат сходен механизъм на действие, но се различават по бързина на действието и по продължителност на ефекта. Те притежават селективно агонистично действие върху серотониновите 5–НТ 1В, 1D, 1F рецептори. 1В рецепторите са локализирани в стените на съдовете на мозъчните обвивки. При въздействието върху тях триптаните стесняват разширените по време на мигренозен пристъп съдове и намаляват периваскуларното възпаление. Трябва да се подчертае, че триптаните повлияват само мигренозното главоболие и не оказват влияние при друг тип главоболие. Те овладяват не само болката, но и придружаващите вегетативни симптоми. Не трябва да се надвишава дозата от 8 до максимум 10 таблетки триптан за месец.  
 
Около 20-30% от болните с мигрена не отговарят на лечение с триптани. При някои от тях това може да е генетично определено.  
 
Профилактика  
 
Медикаментозна профилактика
 
Едни от медикаментите за профилактика на мигрената са бетаблокерите. Те са средство на избор, когато пристъпите са свързани с емоционален стрес. Механизмът им на действие специално при мигрената не е добре познат. Ефектът им е открит случайно при пациенти, лекувани за артериална хипертония, при които е установено, че страдащите и от мигрена, имат по-малко мигренозни пристъпи.  
 
От групата на калциевите антагонисти единственият медикамент с доказан профилактичен ефект е flunarizin, който има антидопаминергичен, антихистаминергичен и антисеротонинергичен ефект.  
 
Антидепресантите също имат своето място в профилактиката на мигрената, особено в САЩ. С установена ефикасност са трицикличните антидепресанти, но страничните им ефекти (ритъмни сърдечни нарушения, сънливост и др.) ги правят по-трудно приложими.  
 
Антиепилептичните средства също са част от профилакиката на мигренозното главоболие. Освен използваните от дълги години валпроати, няколко големи проучвания, представени на международния конгрес по главоболие в Рим през 2003 година, доказаха ефикасността на topiramate в антимигренозната профилактика.  
 
Отделна форма на мигрената е менструалната мигрена, засягаща 10% от жените. Става въпрос за мигренозни пристъпи, свързани с менструалния цикъл. Тези кризи са провокирани от хормонални вариации. За лечението на острия стадий на менструалната мигрена са показани всички медикаменти, споменати по-горе. Но при много случаи лечението в острата фаза е неуспешно, което показва, че профилактиката е препоръчителна. Например приемането на НСПВС в доза 2х500 mg дневно, 2-3 дни преди предполагаемата поява на мигренозното главоболие до края на менструацията, са показани като профилактика за къс период от време.  
 
Немедикаментозна профилактика  
Gendolla показва в едно свое изследване, реализирано през 1999 година, че 92% от пациентите използват немедикаментозни методи за профилактика на мигрената[4]. Съществуват много алтернативни способи за профилактика на мигрената. Такива са различни техники на релаксация, йога, психотерапия, хипноза. Melchart и съавт. публикуват обзор върху рандомизирани клинични проучвания, в които акупунктурата се сравнява с други методи на лечение[8]. Авторите правят заключение, че тя също има своето място в профилактиката на този тип главоболие.  
 
Прогнози  
Някои автори приемат мигрената като рисков фактор за мозъчно-съдови инциденти при млади жени. Рискът се увеличава при наличие на аура и при съществуване на други съдови рискови фактори, като артериална хипертония, тютюнопушене и прием на орални контрацептиви. Рискът е повишен при жени с чести и дълго продължаващи пристъпи[3].  
 
Различни проучвания показват, че при мигренозния пристъп може да са получат асимптомни инфаркти и лезии на бялото мозъчно вещество. Последствията във времето още не са прецизирани и не е ясно дали мигрената повишава уязвимостта на мозъка. Не е известно и дали има връзка между развитието на деменция и структурните лезии на мозъка, получени при мигренозен пристъп. Всичко това са обекти на бъдещи проучвания.  
 
Клиничният опит показва, че мигрената може да прогресира по интензитет и да стане хронична.  
Рискови фактори за такова развитие са честите пристъпи, наднорменото тегло, злоупотребата с медикаменти, стресът, сънната апнея и безсънието. Пациенти, имащи 10-15 мигренозни кризи в месеца, са с 25 пъти по-голям шанс заболяването да прогресира в сравнение с тези, които имат по-малко от 10 пристъпа месечно. Има голяма коморбидност, свързана с мигрената. Най-познатите са депресиятя, тревожните разстройства и паническите атаки.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Burstein, et al. Defeating migraine pain with triptans: a raceagainst development of cutaneous allodynia. Ann Neurol.2004; 55:27–36.  
2. Classification Committee of International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain. Cephalgia 1988; 8 (Suppl.1.7):1-96.  
3. Diener HC, et al. Neues bei Kopfschmerzen 2004. Aktuelle Neurologie 2004; 31:425–34.  
4. Gendolla A, et al. Migräne-Kosten und Erfolg nicht-medikamentöser. Therapieverfahren. Der Schmerz 1999; 13:196–200.  
5. Gobel H., Petersen–Braun M. Why patient with Primary Headache do not consult a doctor. In “Headache classification and epidemiology”, (ed. J.Olesen), 1994, pp.267–272, Raven Press,V.4.  
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, 2nd ed. Cephalgia 24 (Suppl. 1)1-160, 2004.  
7. Marcus DA, et al. A double-blind provocative study of chocolate as a trigger of headache. Cephalalgia 1997; 17: 855–62.  
8. Melchart D, et al. Acupuncture for recurrent headaches: a systematic review of randomized controlled trials. Cephalalgia 1999; 19:779–85.  
9. Molarius A, Tegelberg O. Recurrent headache and migraine as a public health problem – a population–based study inSweden. Headache 2006, 46(1), 73–81.  
10. Nachit–Ouinekh F, Dartigues J–F, Chrisostome V, Henry P, Sourgen C, Hasnaoui AE. Evolution of migraine after a 10–year follow–up. Headache 2005, 45(10), 1280–1287.  
11. Olesen J, Bousser MG, Diener HC et al. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24(Suppl 1):1–160.