Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2009

Рискови фактори и първична профилактика при мозъчно-съдови заболявания

виж като PDF
Текст A
Д-р Ф. Алексиев



Мозъчно-съдовата болест (МСБ) представлява световен медицински, социален и икономически проблем. В голям процент от случаите води от тежка инвалидизация, а по смъртност се нарежда на второ място след исхемичната болест на сърцето. Възникването й е свързано с редица ендогенни- и екзогенни фактори като придружаващи сърдечно-съдови и метаболитни заболявания, стрес, неправилни диетични навици, тютюнопушене, консумация на алкохол и др. За предотвратяването на мозъчно-съдовите заболявания най-важна роля играе първичната профилактика.  
 
Ключови думи: исхемичен мозъчен инсулт, мозъчна хеморагия, рискови фактори, първична профилактика.  
 
Увод  
Сигурно няма читател на списание Мединфо, който да не е срещал понятието мозъчно-съдова болест. Да, наистина от известно време тази проблематика доста често се разисква както в научната литература, така и в средствата за масова информация – и то най-вече първичната прфилактика, тъй като при добра такава, рискът от мозъчни инсулти може да се намали с 80%. Причините за това са в голямата заболеваемост, болестност и смъртност, както и трайната инвалидизация (над 25% от случаите), до която водят мозъчно-съдовите заболявания. Икономическият аспект на проблема също не е за пренебрегване – разходите за лечение на мозъчно-съдовите заболявания в САЩ надвишават 50 милиарда долара годишно.  
 
МСБ представлява всъщност група от заболявания на централната нервна система, които възникват в резултат на дисфункция на съдовете, които я захранват. Според времето, за което настъпват, може да ги разделим на остра мозъчно-съдова недостатъчност и хронична мозъчно-съдова недостатъчност.  
 
Острото нарушение на мозъчното кръвообращение включва: исхемичен мозъчен инсулт, транзиторна исхемична атака, реверзибилен инсхемичен неврологичен дефицит (термин неодобряван от всички автори), исхемичен мозъчен инфаркт (инсулт) и мозъчен кръвоизлив.  
 
Към хроничното нарушение на мозъчното кръвообращение се отнасят най-общо латентно протичащите и симптомните форми на съдова деменция.  
 
Статистика  
В световен план годишно в резултат на исхемичен мозъчен инсулт умират 4 381 000 души, което нарежда заболяването на второ място по смъртност след исхемичната болест на сърцето (6 260 000 души). Едно сравнение - в резултат на насилие и войни за една година умират 1 064 000 души, пътно-транспортни инциденти - 999 000 души, рак на гърдата – 322 000 души. По официални данни в България годишно се хоспитализират в резултат на мозъчно-съдови заболявания 680 на 100 000 души население, от тях умират 270 на 100 000 (270.1/100 000 – мъже 265.1/100 000 – жени), като в групата с възраст 45-54 години смъртността е 105.5/100 000 при мъжете и 44.1/100 000 при жените. В страните от Европейския съюз тази цифра е 62 души, САЩ – 34 души! Въз основа на тази мрачна статистика можем да направим извода, че в България в следствие на исхемичен мозъчен инсулт умират 9 пъти повече хора отколкото в САЩ и 4.5 пъти повече от Европейския съюз!  
 
Форми  
Както вече споменахме, има две основни форми на острото нарушение на мозъчното кръвообращение – исхемичен инсулт и хеморагичен инсулт. При нормални условия мозъчният кръвоток се поддържа в стабилни граници 50-100 ml/100 g/min. Падането му под 18-20 ml/100 g/min води до мозъчна електрична инактивност, въпреки това обаче биохимичните процеси на клетъчно ниво в невроните са запазени. Тези процеси се нарушават необратимо при кръвоток под 10 ml/100 mg/min – мозъчен инфаркт. Разделението на мозъчната исхемия е чисто условно и се определя въз основа на времето, за коeто се възстановява огнищната неврологична симптоматика.  
 
Транзиторната исхемична атака (ТИА) е остро нарушение на мозъчното кръвообращение, което търпи обратно развитие на неврологичната симптоматика в периода от няколко минути до 24 часа. Някои автори използват термина реверзибилен исхемичен неврологичен дефицит при пълно възстановяване на неврологичните симптоми в периода 24 часа – 7 дни. При развитие на трайна симптоматика се говори за исхемичен мозъчен инсулт (мозъчен инфаркт).  
 
Мозъчната исхемия покрива 80-85% от мозъчните инсулти. Според етиологията и патогенезата разграничаваме атеротромботичен и кардиоемболичен мозъчен инсулт. Атеротромботичният възниква в следствие на атеросклеротични промени в церебралните съдове, водещи до стесняване на техния лумен и до тромбоза. Както подсказва името, кардио-емболичните исхемични инсулти са свързани с дисфункция на сърцето – най-вече с предсърдното мъждене, което води до възникването на съсиреци в предсърдията, тяхното откъсване и емболизация на мозъчните съдове.  
Мозъчният кръвоизлив възниква в резултат на руптура на мозъчен съд, при което се излива кръв екстравазално. Разделението на мозъчните кръвоизливи също е условно, но въпреки това от голямо значение за определяне на анатомичния субстрат на неврологичния дефицит. Според локализацията на кръвоизлива разграничаваме паренхимна, субарахноидна и паренхимно-субарахноидна мозъчна хеморагия. Прогностично също е важно дали е съчетана или не с пробив във вентрикулната система. Паренхимните хеморагии могат допълнително да се разделят на лобарни, субкортикални (според локализацията им спрямо капсула интерна - на капсуломедиални и капсулолатерални), стволови и малкомозъчни.  
 
При мозъчната хеморагия определящи са стойностите на артериалното налягане и дисфункцията на церебралните съдове. При субарахноидните кръвоизливи в етиологичен и патогенетичен аспект основна роля играе образуването на аневризмални разширения на съдовата стена, както и артериовенозните малформации, което в съчетание с високо артериално налягяне води до руптура и кръвоизлив. Паренхимните мозъчни кръвоизливи възникват в най-голяма степен в следствие на атеросклеротично изменение на съдовете, съчетано с повишени стойности на кръвното налягане. Атеросклеротичните промени, както и отлагането на амилоид в съдова стена, води до загуба на еластичността й, поради което не може да се адаптира оптимално към моментното повишение на кръвното налягане и руптурира.  
 
Накратко ще се спрем на съдовата деменция, като основната форма на хроничната мозъчно-съдова болест. В нейната основа стои хронично протичащата дисфункция на мозъчното кръвообращение, в резултат на атеросклеротичните промени на мозъчните съдове. Образуването на микроинфаркти и лакунарни инфаркти води до т.нар. мултиинфарктна енцефалопатия и левкоарайоза (увреждане на бялото мозъчно вещество, най-вероятно на съдова основа), които са и основният органичен субстрат на съдовата деменция.  
 
Рискови фактори и профилактика  
При описанието на формите на МСБ набелязахме и част от етиологичните и патогенетичните причини за възникването им. Ще изброим основните групи рискови фактори, които са в тясна връзка с възникването на мозъчно-съдовата болест, както и насоките в тяхната първична профилактика:  
1.   Артериална хипертония  
Дълготрайно повишените стойности на артериалното налягане са най-важният рисков фактор за възникването на МСБ, тъй като при 2/3 от лицата над 65-годишна възраст артериалното налягане е трайно повишено. Артериалната хипертония води до нарушаване целостта на ендотела на съдовете, както и образуването на амилоидни отлагания, което ги прави по-фрагилни.  
 
Препоръчителни стойности на артериалното налягане са до 140/90 mm/Hg, а при пациентите със захарен диабет до 130/80 mm/Hg. При дълготрайна и недобре контролирана артериална хипертпния е уместно включването и на невронопротективен препарат.  
 
2.   Дислипидемия  
Тя е в пряка връзка с атерогенезата и образуването на атеросклеротичните плаки. Затова дислипидемията е значителен рисков фактор при мозъчно-съдовите заболявания. Най-често тя е комбиниран тип с повишени стойности на общия холестерол над 5 mmol/l, LDL-холестерола над 3 mmol/l, HDL-холестерола под 1 mmol/l и триглицеридите над 2 mmol/l. Повишението на общия холестерол с 1 mmol/l води до повишаване на риска от исхемичен инсулт с 25%.  
 
Освен промяна в диетичния режим и увеличаване на физическата активност се препоръчва и прилагането на статинов и невронопротективен препарат. Включването на статин към терапията при пациенти с исхемична болест на сърцето е показано дори и при нормални стойност на липидния профил.  
 
3.   Захарен диабет  
Дисбалансът в метаболизма на глюкозата също води до необратими промени в съдовата стена, които в комбинация с артериалната хипертония увеличават значително риска от възникване на МСБ.  
 
Необходимо е редовно проследяване на стойностите на кръвната захар и при необходимост назначаване на антидиабетична терапия. При пациентите с други рискови фактори се препоръчва към терапията да бъде включен статинов препарат.  
 
4.   Предсърдно мъждене  
Важен рисков фактор, по-специално за възникването на кардио-емболичните мозъчни инсулти, най-вече при пациенти над 65-годишна възраст. Тук е уместно да се отбележи и рискът от възникване на вторични мозъчни кръвоизливи в резултат на пероралната антикоагулантна терапия.  
 
Профилактиката при пациентите се различава в зависимост от възрастовата група, в която са и от наличието на други рискови фактори. Прилагат се перорални антикоагуланти самостоятелно или в комбинация с ацетилсалицилова киселина.  
 
5.   Асимптомни каротидни стенози  
Добре описан рисков фактор, водещ до транзиторни исхемични атаки или исхемични мозъчни инсулти. Честотата на асимптомните каротидни стенози при пациенти над 50-годишна възраст е средно 6%. Рискът от мозъчна исхемия нараства със степента на стенозата, както и съчетанието й с други сърдечно-съдови заболявания.  
 
Редно е провеждането на скрининг за наличие на асимптомни каротидни стенози, както и за коморбидитет с други сърдечно-съдови заболявания. Профилактичната каротидна ендартеректомия и ангиопластика, със или без стентиране, са предлагани методи за предпазване от МСБ, в случай на внимателен подбор на пациентите, както и ако рискът от оперативната интервенция не превишава 3%. Уместно е също и пред- и постоперативно включване на тромбоцитен антиагрегант към терапията.  
6.   Тютюнопушене  
Поради увреждане на ендотела на кръвоносните съдове тютюнопушенето повиша риска от МСБ. Това се отнася и за т.нар. пасивно тютюнопушене (излагане на цигарен дим).  
   Редно е прекъсване на тютюнопушенето и излагането на цигарен дим.  
7.   Затлъстяване  
То се приема в случай, че стойностите на боди-мас индекса превишават 30. Абдоминалното затлъстяване (обиколка на талията над 102 см при мъжете и 88 см при жените), което по-често се среща при мъжете, е по-тясно свързано с атеросклеротичните промени на съдовете.  
   Подходът в лечението на затлъстяването трябва да е комплексен и мултидисциплинарен и свързан с изграждането на диетични навици и физическа активност.  
8.   Злоупотреба с алкохол  
Хроничната злоупотреба с алкохолни напитки в количества над 60 g етанол дневно повишават риска от мозъчен инсулт, поради прякото си невротоксично действия, повишаването на артериалното налягане и ускоряване на атерогенезата. Широко дискутиран е протективният ефект на алкохола за МСБ. Установено е, че протективната ежедневна доза етанол е 25 g за мъжете и 12 g за жените.  
 
 
Заключение  
Подходът към първичната профилактика на мозъчно-съдовите заболявания е комплексен и мултидисциплинарен. Това се дължи на огромната група рискови фактори, които обуславят промените в кръвоносните съдове. В настоящия текст бяха изброени само част от най-важните рискови фактори, тъй като детайлното им изброяване превишава границите на тази статия. Въпреки това става ясно, че в първичната профилактика голямо значение има активният скрининг и намаляване на латентните рискови фактори.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Национален консенсус за първична профилактика на исхемичните инсулти, 2008; 12-24.  
2.   Hopper, A. H., Critical care of acute stroke. In: Neurological and neurosurgical intensive care.. Philadelphia: Willimas & Wilkins, 2004; 208-217.  
3.   Grau A, Reiners S, Med C, Lichy C, Buggle F, Ruf A. Platelet function under aspirin, clopidogrel, and both after ischemic stroke. Stroke. 2003; 34: 849–855.  
4.   Grau A, Weimar C, Buggle F, et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German Stroke Data Bank. Stroke. 2001; 32: 2559–2566.  
5.   Algra A, van Gijn J. Cumulative meta-analysis of aspirin efficacy after cerebral ischaemia of arterial origin. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66: 255. Letter.