Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2009

Видео-ЕЕГ-полисомнографията - основен и съвременен метод за изследване на нарушения на съня при деца и възрастни

виж като PDF
Текст A
Д-р М. Марков, д-р Н. Михнев, доц. д-р П. Колев



Връзката между съня и епилепсията е описана още в древността от Хипократ и Аристотел. Системни изследвания за връзката между появата на епилептичния пристъп и цикъла сън-бодърстване датират от края на XIX-ти век (Gowers и Fere). Във втората половина на XX-ти век, Janz въвежда термина сънна епилепсия, описвайки тези пациенти, при които пристъпите възникват само по време на сън.  
 
Парасомниите са група заболявания, които възникват по време на сън и се характеризират с изразени двигателни феномени и придружаващи симптоми от страна на автономната нервна система. Клинично, съществува група пациенти, при които има пароксизмални явления по време на сън, които се характеризират с двигателни феномени и необичайно поведение, които се срещат както при епилептични пристъпи, така и при парасомниите. В добавка, макар и по-рядко, психогенните пристъпи също могат да маскират тези пароксизмални явления. Често само клиничното описание не е достатъчно да се разграничат тези състояния. Ето защо използването на комбинация между видео-ЕЕГ и полисомнография е златен стандарт в диагностиката на тези заболявания. Възможността едновременно да се изследва клиничната семиология на феномена, да се определи съответният стадий на съня, в който той възниква, както и да се мониторира ЕЕГ активността, често дават достатъчна информация, за да се постави точната диагноза.  
     
Епилепсия  
Има няколко форми на епилепсия, при които пристъпите протичат предимно през нощта или възникват задължително по време на сън. Те включват доброкачествената детска епилепсия с центро-темпорални спайкове, епилепсията на фронталния дял, особено тези форми, при които има пристъпи от допълнителната сензомоторна зона на кората, а също така в тази група се включват и някои пациенти с идиопатична генерализирана епилепсия. Когато пристъпите настъпват през нощта, те често могат да бъдат объркани с парасомнии.  
 
Бенигнена детска фокална епилепсия с центро-темпорални спайкове  
Този синдром е познат още като доброкачествена роландова епилепсия и е често срещана форма на детските епилепсии. Децата имат нормално интелектуално развитие, нямат отклонение в неврологичния статус и имат нощни пристъпи. Около 75% от пристъпите настъпват по време на сън. Пристъпите са фокални, моторни (най-често включващи лицето и ръката), под формата на оро-фарингеални, сензомоторни феномени с честа вторична тонично-клонична генерализация. Оро-фарингеалните феномени се изразяват в хиперсаливация, издаване на гърлени звуци, движения на устата и понякога особени усещания в устната кухина (сухота или тръпнене на езика). Интерикталната ЕЕГ се характеризира с остри вълни с характерна морфология и обикновено разпространение в центро-темпоралната област.  
 
Епилепсия на фронталния дял  
При пациенти с епилепсия на фронталния дял се срещат следните три различни видове епилептични пристъпи:  
1. Асиметрични тонични пристъпи (произхождащи от допълнителното моторно поле – supplementary sensorimotor area-SSMA).  
2. Фокални моторни пристъпи.  
3. Комплексни парциални пристъпи.  
 
Пациентите със SSMA пристъпи често имат асиметрично, тонично засягане на крайниците, понякога придружено със заемане на характерна поза фехтовач. Може да има придружаваща вокализация, изхвърлящи движения, ритане, блъскане, като съзнанието е запазено. Пристъпите обикновено са кратки - до 30 сек. и започват от мезиалната повърхност на горната фронтална гънка в SSMA. Комплексните парциални пристъпи, които възникват във фронталния дял, се характеризират със загуба на словесен контакт още от началото на пристъпа, с изявени автоматизми, които се състоят от повтарящи се движения в ръцете, краката, цялото тяло, билатерална тонична активност в рамената и ръцете и адверзия (обръщане на една страна) на главата и очите. Пристъпите при фронталната епилепсия често възникват по време на сън, и често възникват на групи (кластъри). При едно мащабно изследване на пристъпите от SSMA в клиниката по епилепсия в Кливланд САЩ, проведено от Anand и Dinner през 1997 г., 60% от записаните пристъпи възникват по време на сън.  
 
Има група пациенти с фамилно възникване на пристъпи от фронталния дял, които са описани в синдрома на автозомно-доминантната епилепсия на фронталния дял. Пристъпите при тях обикновено започват по време на детството и персистират през целия живот. Неврологичният статус и невроизобразяващите изследвания при тези пациенти са нормални.  
 
Генерализирана епилепсия  
Съществува малка група пациенти, при които има генерализирани тонично-клонични пристъпи само по време на съня. Тази форма на епилепсия се определя като сънна епилепсия, като при едно изследване от Park и сътр. през 1998 г. на пациенти със свързани със съня генерализирани тонично-клонични пристъпи се демонстрира отличен отговор към лечение с АЕМ, като при 81% пациентите пристъпите изчезват. Възникването на дневни пристъпи при тези пациенти е било само в 4.8% от случаите. Тонични пристъпи също възникват често при деца и по-рядко при възрастни. Те възникват по време на сън, по време на НРЕМ стадиите, продължават около 10 сек. и включват аксиалната, проксималната или по-рядко дисталната мускулатура. При засягане на коремната или дихателна мускулатура, причиненото нарушение на дишането може да доведе до апнея. Често има придружаващи автономни симптоми, включващи повишение на кръвното налягане, тахикардия, разширение на зениците и зачервяване на лицето.  
 
Парасомния  
Парасомниите са заболявания, които са свързани с появата на нежелани и неволеви феномени, които настъпват предимно по време на сън (DCSC 1990). Те се класифицират в зависимост от стадия на съня, от който произхождат. Включват нормални и абнормни феномени. В групата на NREM парасомниите се включват нощните потрепвания, които се смятат за нормални, както и събужданията (араузъл) с объркване, нощният страх (pavor nocturnes) и ходенето по време на сън (somnambulismus), които са заболявания. Всички те произхождат от дълбоките стадии на NREM съня – стадии 3 и 4. Те са характерни за детството и честотата им намалява с увеличение на възрастта. Характерна е и фамилна анамнеза за сходни заболявания. REM парасомниите включват нощните кошмари и REM-сън поведенческите разстройства (RBD). Третата група парасомнии включват състояния, които могат да се появят във всеки един или всички стадии на съня и това са: бруксизъм (скърцане със зъби), енурезис (нощно напикаване), ритмични двигателни разстройства, говоренето по време на сън (somniloquy) и посттравматичното стресово разстройство. Следните парасомнии често влизат в диференциална диагноза с различните епилептични пристъпи по време на сън:  
 
Събуждане (араузъл) с объркване  
Събуждането с объркване се смята за частична изява на ходенето по време на сън или на нощния страх. То се характеризира със събуждане от сън (араузъл), обикновено през първата трета на нощта, придружено с белези на объркване. Пациентът е неориентиран и отговаря бавно и неадекватно на обикновени въпроси или команди. Тези епизоди се улесняват от фактори, които увеличават дълбокия сън, като например лишаване от сън (сънна депривация) с феномен на наваксване (rebound) или нарушения в циркадния ритъм (работа на нощни смени или синдрома на часовата разлика (jet lag syndrome). Видео-полисомнографията показва, че тези епизоди възникват в дълбоките стадии на NREM съня.  
 
Ходене по време на сън  
Ходенето по време на сън е често срещано при деца (1-7%), но се среща рядко и при възрастни (2.5%). Сонамбулизмът може да протича и в тежка степен и да доведе до наранявания на пациентите. Може да се изяви с необичайно поведение, като дори уриниране в стаята. Сънната депривация и състояния, водещи до нарушения на съня като обструктивната сънната апнея, може би са свързани с ходенето по време на сън. Полисомнографията показва началото на заболяването от дълбоките стадии на NREM съня (75%).  
 
Нощен страх  
Пристъпите от нощен страх се характеризират със събуждане от сън с вик на ужас, изявена активация на автономната нервна система и чувство на силен страх. Тази парасомния най-често възниква при препубертетната възраст. Полисомнографията показва началото на тези епизоди от дълбоките стадии на NREM съня (75%), обикновено през първата една трета на нощта, свързани с изразена тахикардия.  
 
Поведенчески нарушения, свързани с REM  
Те се характеризират с появата на изразена двигателна активност в REM стадия, свързана със съдържанието на сънищата. Двигателната активност често е с насилствен характер, включваща удряне, ритане, падане от леглото, често свързани с наранявания на тези пациенти. Най-често пациентът разиграва част от съня или кошмара. Полисомнографията показва наличието на повишен електромиографски мускулен тонус по време на RЕМ съня. Двигателната активност като например ритане с крак или удряне, започва от REM стадиите на съня.  
 
Психогенни пристъпи  
Обикновено психогенните пристъпи възникват през деня, докато пациентът е буден. По-рядко пациентите имат пароксизмални явления през нощта. Видео-ЕЕГ полисомнографията при такива пациенти показва, че те се събуждат от сън, а ЕЕГ показва нормална активност за будно състояние преди и по време на настъпването на записания пароксизъм. Освен нормалния ЕЕГ запис по време на психогенния пристъп, анамнезата и клиничното описание също помагат за различаване на тези пристъпи от епилептичните припадъци.  
 
Видео-електроенцефалография-полисомнография (Видео-ЕЕГ-ПСГ)  
Както беше споменато, парок¬си¬з¬мал¬ните явления по време на сън, характеризиращи се с изразена двигателна активност и сложно поведение, могат да са изява както на епилептични пристъпи, така и на парасомнии и по-рядко и на психогенни пристъпи. Често е трудно да се постави прецизна диагноза въз основа само на анамнезата. В тези случаи видео-ЕЕГ–ПСГ е много важен метод за определяне вида на пароксизмалните явления. При записване на съответните пристъпи, вни¬мател¬ният анализ на клиничната семиология дава възможност да се определи дали пристъпът има харак¬те¬рис¬ти¬ка на епилептичен, парасомния или психогенен. Понякога обаче дори тогава пристъпът не може да се класифицира лесно. Едновременното записване на ЕЕГ активността може да покаже свързана с пристъпа иктална активност, което позволява да се определи епилептичния произход на записания пристъп. Това важи особено за пристъпите от SSMA, които се характеризират с двустранни движения на крайниците и тялото и вокализация при запазено съзнание.  
 
При оценката на тези епизоди, поради честата липса на промени в ЕЕГ, се е предполагало, че тези пристъпи са вид парасомния, която е наречена нощна пароксизмална дистония. След това се достига до извода, че пациентите с нощна пароксизмална дистония всъщност имат епилептични пристъпи, произхождащи от SSMA, при които икталната ЕЕГ активност е изявена в мезиалната част на горната фронтална гънка и затова често не се записва при ЕЕГ със скалпови отвеждания. При тези пристъпи може да има изразена активност в ЕМГ, която маскира промените в ЕЕГ и също силно затруднява преценката за иктална ЕЕГ активност. Често икталната ЕЕГ находка е ниско-ам¬пли¬туд¬на бърза активност, наблюдавана по вертекса, която също трудно се разпознава. Използването на транзверзален монтаж улеснява разпознаването на тази активност. Често тези пациенти погрешно се диагностицират с психогенни пристъпи, поради наличието на изразена асиметрична двигателна активност в комбинация със запазено съзнание без промени в ЕЕГ записите.  
 
При проучване на диагностичната стойност на видео-ЕЕГ-ПСГ, Aldrich и Jahnke през 1991 г. изследват 122 пациенти, които са диагностицирани с парасомния и след това са подложени на видео ЕЕГ-ПСГ. Пациентите са разделени на три групи. Първата група се състои от 59 пациенти, при които има изразена двигателна активност, без да е поставена диагноза епилепсия. Втората група се състои от 27 пациенти, при които има слабо изразена двигателна активност и не е диагностицирана епилепсия. В третата група са включени 36 пациенти с епилепсия и необяснени движения по време на сън. Видео-ЕЕГ-ПСГ води до поставянето на окончателна диагноза при 80 (65%) от 122-ата пациенти. Интересно е, че почти половината от пациентите с двигателна активност се диагностицират с епилепсия, а другата половина с парасомния. При трима пациента се поставя диагноза психогенни пристъпи. При останалите 42 (34%) от пациентите диагнозата остава неясна.  
 
През 2000 г. Foldvary публикува изследване за възможността за разпознаване на събуждания и епилептични пристъпи в зависимост от броя на ЕЕГ електродите, сравнявайки 4, 7 и 18 канални монтажи. Чувствителността при разпознаване на епилептичните пристъпи (темпорални или фронтални) и събужданията варира от 70% (при 4-канален монтаж) до 81% (при използването на 18 канала). Общо са разпознати 77% от явленията, като събужданията (88%) се разпознават по-лесно от пристъпите (74%). Резултатите потвърждават, че точността на диагнозата се увеличава при използването на повече канала при ЕЕГ записите.  
 
Технически аспекти  
Следните физиологични параметри се мониторират при използването на видео ЕЕГ поли¬сом¬но¬графия.  
 
Електроенцефалография  
ЕЕГ е основната част на сънното мониториране. Стадирането на съня може да се извърши при използване на един или два канала на ЕЕГ, отведени от централните отвеждания, С3 и С4. Използването обаче на цялата 10-20 система има много важно значение, когато епилептичните пристъпи влизат в диференциалната диагноза. Освен това, много голямо значение има възможността за използването на биполарен, референтен и трансверзален монтаж, при диференциалната диагноза между пристъпи и парасомнии. При използването на дигитална ЕЕГ система това е лесно осъществимо, защото монтажите се променят и задават автоматично от компютъра. Също така при дигиталните записи могат да се използват множество филтри, които улесняват разчитането на ЕЕГ записите. Използването на различни монтажи е важно, когато трябва да се изключи епилептичният произход на пристъпа. Дигиталните апарати позволяват и промяна на скоростта на записа (10 или 30 мм./сек.) в зависимост от желанието на изследващия.  
 
Електроокулограма  
Електроокулограмата (ЕОГ) е вторият параметър, необходим за определянето на стадиите на съня, като са необходими поне два канала. Единият електрод се поставя един сантиметър встрани и над единия външен кант на едното око, докато другият се поставя един сантиметър встрани и под външния кант на другото око. Референтните отвеждания са на едното или другото ухо (А1 или А2) или на мастоидния израстък. Така могат да се регистрират хоризонтални, вертикални и коси очни движения, както и бързи и бавни очни движения.  
 
Електромиография  
Субментална електромиография (ЕМГ) е третият физиологичен параметър, необходим за стадиране на съня. Един канал е достатъчен. Той се състои от два електрода, разположени субментално и отведени един към друг. Активността на ЕМГ намалява при последователното преминаване през различните стадии на NREM съня. ЕМГ силно намалява при RЕМ фазата на съня. ЕМГ активността е важна като мярка зa мускулния тонус, особено при диференциалната диагноза на пристъпи – тонични, клонични или атонични. Записите от ЕМГ показват увеличение на тонуса при тонични и клонични пристъпи и съответно намаление при атоничните пристъпи. Също може да се използват допълнителни ЕМГ електроди, когато предварително има клинично описание на явленията, които ще се записват. Ако се описва движение в определени мускули, върху тях може да се сложат ЕМГ електроди, като оценката на записаната мускулна активност може да се свърже по-добре (или в някои случаи да няма връзка) с ЕЕГ активността записана по същото време – например фокален моторен пристъп засягащ ръката. В случаи на RЕМ – поведенческо разстройство се препоръчва поставянето на пълен комплект електроди върху флексорите и екстензорите на горните и долните крайници.  
 
Електрокардиография  
Електрокардиография (ЕКГ) е друг полезен параметър, който се записва при поли¬сомнография. Брадикардия или дори асистолия предполагат апнея. Тахикардията често се среща при епилептични пристъпи или при някои парасомнии като нощния страх.  
 
Дишане  
Измерването на дишането чрез въздушния поток и двигателните движения също е стандартна практика при записването на полисомнографията. Те са основни при диагностицирането на апнеята и респираторните паузи. Съ¬щест¬вува и връзка между нарушенията на дишането по време на сън и другите нарушения на съня, като пара¬сомниите и епилептичните пристъпи. Въздушният поток се измерва с използването на термистор със записване на назалния и оралния поток. Респираторните движения се записват чрез използването на колан. Често се включва и пулсов оксиметър за определяне на кислородната сатурация в кръвта, която е важна при определяне на епизоди на десатурация, свързани с апнеята.  
 
Видео наблюдение  
Използват се различни видове камери. Видео наблюдението има много голямо значение за описване на семиологията на наблюдаваните явления, тъй като анамнестичните данни често са непълни или недостатъчни. Анамнезата се снема почти винаги от близките на пациента, като често поради нощната изява, началото на пристъпа не е наблюдавано.  
 
В заключение трябва да се отбележи, че поставянето на точна диагноза при пациентите с налични двигателни епизоди по време на сън има много важно значение по отношение на различния вид медикаментозно лечение, използван при различните групи заболявания. Редуцирането на честотата на тези феномени води и до подобрение на организацията и ефективността на нощния сън, които имат важно значение за пациентите.