Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2009

Хемороиди

виж като PDF
Текст A
д-р Веселин Люцканов, д.м.



Хемороидалните плексуси са артерио-венозни структури, нормално съществуващи в аналния канал. Появата на оплаквания като кървене, болки и сърбеж е същността на хемороидалната болест или т.нар. хемороиди[1,5]. Причините за болестта са предразполагащи - вродена и/или придобита “слабост” на съединителната тъкан и провокиращи - запек, диария, бременност, заседнал начин на живот и работа, диета, бедна на фибри.  

https://www.capresto.eu/blog/

Хемороидите са симптоматични в 4% от популацията, а 50% са страдали или имат хемороиди[3,4].  Външните хемороиди се разполагат в и около аналния отвор под денталната линия. Те са покрити от плосък вроговяващ епител и имат соматична инервация.  
 
Вътрешните хемороиди са покрити с мукоза, която няма сензорна инервация. Разположени са в долната част на ректума и горната част на аналния канал. Често се наблюдават и двата вида при един пациент (Фиг. 1).  

  
Фиг. 1. Анатомия на аналната зона  


 
Стадиите на заболяването (Goligher) са:  
І-ви стадий - Периодично кървене, но без пролабиране на хемороидни възли от ануса.  
ІІ-ри стадий - Хемороидалните възли пролабират след дефекация и се репонират спонтанно.  
ІІІ-ти стадий - Пролабиралите възли не се репонират спонтанно, а трябва пациентът да ги прибере след дефекация с ръка.  
ІV-ти стадий - Хемороидите постоянно са пролабирали навън от ануса заедно с увлечена ректална лигавица (Фиг. 2).  


  
Фиг. 2. Външни и вътрешни хемороиди   


Клинична картина  
Общоприето за повечето пациенти, но за съжаление и сред част от колегията, е всички перианални симптоми да се отнасят към хемороидите[3].  
 
Външните хемороиди се проявяват с болка при остра тромбоза. Тя се предизвиква от физически дразнения (продължително пътуване), диария или запек. Налице е силна болка и поява на тъмносиньо „топче” около ануса (Фиг. 3). Възможни усложнения са ерозиране на кожата с профузно кървене или абсцедиране на хемороида. Преболедувалите остават с кожни висулки около ануса, влошаващи хигиената им и развитие на дерматит със зачервяване, парене, сърбеж. Диагнозата се поставя с оглед на перинеума. Ректалното изследване е силно болезнено и се налага само в случай на съмнение за друго заболяване, желателно под анестезия. Важна е диференциалната диагноза с перианален абсцес - оток, зачервяване, пулсираща болка, фебрилитет и болезнен инфилтрат. Разграничението от анален карцином - индурация на тъканите и разязвяване. Ефективното и бързо лечение е ексцизия на тромбозиралия външен хемороид. Инцизията и тромбектомията се свързват с повече рецидиви[3].  


  
Фиг. 3. Тромбозирал външен хемороид и ерозия 


При вътрешните хемороиди най-честата проява е кървенето. Кръвта е аленочервена след дефекация и ако няма пролапс и/или инкарцерация на възела кървенето е безболезнено. Неглижираното (срам, страх от прегледа) хроничното кървене може да доведе до анемия с влошаване на общото състояние. Пролабирането на вътрешните хемороиди предизвиква спазъм на аналния сфинктер и болезненост с въздържане от дефекация, запек с последващ пролапс, разраняване, слузна секреция с развитие на перианален дерматит, перианален дискомфорт, сърбеж, парене, болки и кървене. Пролапс и странгулация на вътрешните хемороиди се последва от тромбоза и последваща некроза, което е и същността на остра хемороидна криза. Лечението е в спешен порядък. Прави се опит за репозиция под анестезия. При неуспех - ексцизия на засегнатата хемороидна колона.  
 
Диагноза и диференциална диагноза  
Коректната диагноза „хемороиди” се поставя с оглед на перинеума, ректално туширане и аноскопия. Това са лесни, достъпни за всякакви условия и от всеки лекар прийоми. Желателна е консултация с проктолог или хирург. За диференциалната диагноза са необходими и ректороманоскопия и/или фиброколоноскопия с биопсии на съмнителни участъци. Лабораторни тестове и тест за чревни паразити.  
 
Диференциалната диагноза е важна още повече, че пациент с доказани и лекувани в миналото хемороди може да има и:  
-   Неоплазии на ректума и колона.  
-   Болест на Crohn, улцерохеморагичен колит.  
-   Фисура на ануса, абсцеси и фистули, ректален пролапс.  
-   Кожни заболявания – херпес, контактен дерматит, кондиломи, сифилис.  
-   Чревни паразити.  
 
Лечение е показно, само ако пациентът има оплаквания независимо колко „напреднали” са хемороидите според личния лекар.  
 
Консервативното лечение включва преодоляване на запека с диета, богата на фибри и бедна на пикантни храни, меки слабителни. Съществена част от хигиената на областта е измивне с хладка вода (душ) на перинеума след дефекация. За предпочитане е бельо от естествени материали. Показани са нестероидни противовъзпалители, венотоници, а локално - мази и супозитории. Подходящи са седящи бани с отвара от смрадлика.  
 
Прилагат се редица методи за деструкция на вътрешните хемороиди. За неоперативни се считат: лигатурен метод (налагане на пристягаща гумичка), склерозация, инфрачервена фотокоагулация, лазерна аблация, криотерапия, дилатация на Lord. Тези са подходящи като първи избор при неповлияни консервативно хемороиди първи и втори стадий.  
 
Оператини методи са: лигиране на хемороидните артерии под ехографски контрол, стаплер хемороидектомия, хирургическа резекция[7,8,9,10,11,12]. Хирургичната ексцизия е запазена за пациенти с трети и четвърти стадий хемороиди и значителни оплаквания, а също и при пациенти с ангажирани външни хемороиди и големи кожни „висулки”. Лазерната хемороидектомия, сравнена с конвенционалната отворена или затворена хемороидектомия, е натоварена с много митове за по-бързо и по-малко болезнено възстановяване. Тези твърдения не са безспорно доказани[13].  
В дългосрочен план от 5 до 10 години рецидивите са 30-50% след неоперативните техники. Тези рецидиви могат също така да се третират с неоперативни техники[14]. Рецидивите след добре извършената оперативна хемороидектомия не бива да превишават 5%.  

 
В заключение може да се каже, че противоречията се фокусират основно върху индикациите за хирургично лечение и избора на оперативни и неоперативни методи. Повечето тясно специализирани хирурзи използват все повече неоперативни методи амбулаторно и намаляват честотата на оперативните хемороидектомии[3].  

https://www.capresto.eu/blog/
 
 
 
КНИГОПИС:

1. Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-52.  
2.   American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004 May; 126(5):1461-2.  
3.   Scott C Thornton, eMedicine Mar 3, 2009.  
4.   Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT). Surgical management of hemorrhoids. Manchester (MA): Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT); 2004. 3 p.  
5.   Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. BMJ. 2008 Feb 16; 336(7640):380-3.  
6.   Justin RD. American Family Physition 2006; October 1.  
7.   Yuksel BC, Armagan H, Berkem H, et al. Conservative management of hemorrhoids: a comparison of venotonic flavonoid micronized purified flavonoid fraction (MPFF) and sclerotherapy. Surg Today. 2008; 38(2):123-9.  
8.   Faucheron JL, Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for the treatment of symptomatic hemorrhoids: early and three-year follow-up results in 100 consecutive patients. Dis Colon Rectum. Jun 2008; 51(6):945-9.  
9.   Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol. Nov 1992; 87(11):1600-6.  
10.   Senapati A, Nicholls RJ. A randomised trial to compare the results of injection sclerotherapy with a bulk laxative alone in the treatment of bleeding haemorrhoids. Int J Colorectal Dis. Jun 1988; 3(2):124-6.  
11.   Thornton SC. Sclerotherapy of hemorrhoids. In: Selected Topics in Colon and Rectal Surgery. vol 5. Norwalk, CT: Konsyl Pharmaceuticals; 1992:72-5.  
12.   El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World J Gastroenterol. Nov 14 2008; 14(42):6525-30.  
13.   Leff EI. Hemorrhoidectomy-laser vs. nonlaser: outpatient surgical experience. Dis Colon Rectum. Aug 1992; 35(8):743-6.  
14.   El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World J Gastroenterol. Nov 14 2008; 14(42):6525-30.