Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2009

Какво трябва да знаем за цистита?

виж като PDF
Текст A
Д-р Валентин Табаков



Циститът представлява остро възпаление на лигавицата на пикочния мехур. Нормално в пикочния мехур липсва бактериална флора.  
 
Над 50% от жените са имали поне един епизод на цистит през живота си. Циститът се среща понякога при момичетата преди пубертета. Честотата му се увеличава много след пубертета и през второто и третото десетилетие. Доказано е предаването на инфекцията при полово сношение: наличие на един и същ щам от E. coli в изпражненията и урината при двамата партньори[1].  
 
Много по-рядко остър цистит се среща при млади мъже без анатомични и функционални аномалии на пикочните пътища – предимно при необрязани мъже, сексуално активни и имуно-компрометирани (HIV-инфекция).  
 
Некомплицираният цистит при жените се причинява от няколко вида бактерии с предвидима чувствителност към антибактериалните средства: E. coli при 80% и S. saprophyticus при 5 до 15% от случаите. Много по-рядко се изолират Klebsiella, Proteus mirabilis и enterococci. При мъжете най-често се идентифицират също така E. coli и други Enterobacteriaceae[2].  
 
Патогенеза на уроинфекциите и пътища на проникване  
Асцендиращи инфекции
 
Повечето бактерии проникват в уринарния тракт през уретрата в пикочния мехур от перинеума, замърсен с фекална флора. Приблизително при 50% от случаите бактериите асцендират към горните пикочни пътища. Не е необходимо да е налице анатомично обусловен везико-уретерален рефлукс. При цистит вследствие на едем настъпват изменения във везико-уретералната връзка, в резултат на което се появява функционално обусловен везико-уретерален рефлукс[3].  
 
Хематогенни инфекции  
Инфектирането по хематогенен път е рядко при нормални индивиди. Това се улеснява, ако е налице обструкция на горните пикочни пътища. Понякога бъбреците се инфектират вторично при пациенти със staphylococcus aureus-бактериемия.  
 
Лимфогенни инфекции  
Директно разпространение на бактерии от съседни органи по лимфен път може да се наблюдава при тежка чревна инфекция или ретроперитонеален абсцес. Има малко доказателства, според които разпространението по лимфен път играе значителна роля при повечето инфекции на пикочните пътища.  
 
Залавяне на бактериите за уротела и колонизация  
Многобройни проучвания показват, че някои бактерии имат свойството да се залавят за лигавиците с помощта на специални органели – адхезини, които представляват дълги нишковидни обазувания, наричани pili или фимбрии. При окосмените бактерии една бактериална клетка е покрита с 100 до 400 pili. Лигавицата на пикоч¬¬ния мехур е покрита с т.нар. umbrella-клетки, по повърхността на които се намират uroplakin и – комплекс от мембранни протеини с големина 0.5 μm, които представляват рецептори, за които се залавят косъмчетата на бактериалната клетка. Проучванията показват, че при момичета и жени с рецидивиращи уроинфекции епителът на intrоitus vaginae и лигавицата на уретрата показват по-голяма склонност да залавят E. coli, отколкото жените, които не страдат от рецидивиращи уроинфекции[4]. Тази склонност се колебае във връзка с менструалния цикъл, възрастта и бременността. Тя е най-малка в деня на овулацията и най-голяма по време на менструация и непосредствено след нея. Жените преди менопаузата и в ранните стадии на бременността са особено склонни към адхезия на уропатогенната E. coli[5].  
 
Защитни механизми на пикочните пътища и на влагалището срещу инфекции.  
Уринен ток, уриниране и състав на урината.
 
Уринният ток механично отмива бактериите, които не са заловени за лигавицата на пикочните пътища и се изхвърлят при уринирането. В това отношение добрата диуреза (поне 1500 ml/24 ч.) е добро средство срещу уроинфекциите, а увеличената диуреза (диуретични чайове) е разумен помощен начин при тяхното лечение.  
 
Ниските стойности на рН и ниският осмоларитет на урината потискат бактериалния растеж. Солите, уреята и органичните киселини в урината могат да намалят преживяемостта на бактериите в пикочния тракт. Секреторният имуноглобулин А (IgA) действа срещу адхеренцията на бактериите за лигавицата на пикочния мехур.  
 
Полиморфонуклеарните левкоцити и цитокините (interleukin-6 и interleukin-8) оказват антибактериален ефект.  
 
Лактобацилите във влагалището са мощен фактор срещу поселването му с патогенна флора и срещу възходящите уроинфекции при жените до менопаузата. Половите сношения, интравагиналните противомикробни средства включително и антимикотиците и спермицидите намаляват или унищожават нормалната защитна влагалищна флора и улесняват възникването на асцендентни уроинфекции[6].  
 
Клинична картина  
Острият цистит се манифестира с болезнено, учестено с императивни позиви уриниране на малки количества урина. Може да са налице спонтанна и палпаторна супрапубична болка. Урината може да бъде мътна, кръвениста и с неприятна миризма.  
 
Лабораторна диагностика  
При микроскопското изследване на урината се установява бактериурия, пиурия и хематурия. Микроскопското изследване е по-чувствително от dip-stick теста, при който бактериурията се доказва с наличието на нитрити, а пиурията с наличието на левкоцитна естераза.  
 
Много автори съветват да се дава урина за бактериологична посявка с чувствителност при всеки случай на остър цистит. На практика често това нито се прави, нито е необходимо. Рутинното използване на урокултура преди лечението на цистита оскъпява лечението с 40% и намалява времетраенето на симптомите само с 10%[7].  
 
И така, ако при една жена се установят клинични прояви на цистит с данни за пиурия, хематурия и бактериурия – единично или в комбинация - това са достатъчни основания да се мисли за уроинфекция и изпращането на урина за урокултура може да бъде пропуснато. Урокултурата преди започването на лечението на острия цистит е задължително при следните случаи:  
1. Ако пациентката е била лекувана наскоро с антибактериална терапия.  
2. Ако симптомите, въпреки проведеното емпирично лечение, продължават повече от 7 дни.  
3. Възраст на пациентката над 65 години.  
4. При диабет.  
5. При бременност.  
 
В посочените случаи патогенната флора е малко предвидима и лечението трябва да се провежда съгласно чувствителността на изолираната при урокултурата флора. При всички мъже урокултурата преди започване на лечението е задължителна.  
 
Диференциална диагноза  
В диференциално-диагностично отношение трябва да се имат предвид заболявания, които протичат с болезнено уриниране (дизурия) като вагинит, уретрит, причинен от полово-преносима инфекция и т.нар. уретрален синдром и интерстициален цистит.  
 
При вагинита, наред с микционните оплаквания, е налице вагинален флуор и нерядко нов или няколко сексуални партньори.  
 
При уретрита при мъжа е налице по-обилен или оскъден уретрален секрет, сутрин засъхнал секрет върху меатуса, нова или няколко сексуални партньорки, повишен брой на левкоцитите в първата порция урина след като пациентът не е уринирал поне 3 часа. Най-честата причина на уретрита е гонореята, Chlamydia trachomatis, herpes simplex и trichomonas vaginalis.  
 
При уретралния синдром и интерстициалния цистит е налице дизурия без данни за възпаление (левкоцитурия) и инфекция.  
 
Лечение  
От оралните антимикробни средства се предпочита като начало сулфонамиди TMP-SMX (при Бисептол резистентност се установява при 9 до 18% от случаите). Флуорохинолоните са с отлична активност и се понасят добре. Резистентността към тях е под 5%.  
 
Ефектът на антимикробните агенти върху вагиналната флора е важен с оглед ликвидирането на бактериурията. Концентрацията на Бисептола и на флуорохинолоните във вагиналния секрет е висока и достатъчна за унищожаването на E. coli, като не уврежда съществено нормалната анаеробна и микроаерофилната вагинална флора[8]. Еднократната доза на споменатите медикаменти не е достатъчна за унищoжаването на E. coli във вагиналния секрет[9]. Нитрофурантоинът и β-лактамите не са ефективни при елиминирането на E. coli във влагалищния секрет.  
 
Продължителност на лечението с антибактериални средства при острия цистит  
При жени до 65-годишна възраст без анатомични и функционални аномалии на пикочните пътища лечението със споменатите антибактериални агенти в продължение на 3 дни е достатъчно[10]. Лечението с еднократна доза е недостатъчно и е възможно да се получи рецидив.  
 
Млади здрави мъже с остър цистит трябва да бъдат лекувани с TMP-SMX или флуорохинолони в продължение на 7 дни. По-краткото лечение трябва да се избягва.  
 
Не е необходима повторна визита при лекаря при млади мъже и жени до 65 години, освен в случаите, когато след предписаното емпирично лечение симптомите на цистита не са отзвучали. В тези случаи се прави общо изследване на урина и се взема урина за урокултура.  
 
При жени над 65 години, при мъже и жени с диабет и при мъже над 50 години трябва да се взема урина за общо изследване и урокултура и да се изследват ехографски бъбреците, пикочните пътища и остатъчната урина.  
 
Рецидивиращи инфекции на уринарния тракт  
Рецидивиращите инфекции на уринарния тракт са най-често нови инфекции от бактерии, изходящи извън уринарния тракт (реинфекции). Рецидивиращите инфекции, дължащи се на повторна поява на бактерии, изходящи от уринарния тракт (бактериална персистенция), са рядкост. Реинфекциите се появяват през различни, понякога дълги интервали и често пъти се дължат на различни бактерии. Жените с реинфекция обикновено нямат анатомична или функционална аномалия на пикочните пътища. Реинфекцията при мъжете може да бъде свързана с анатомична аномалия, напр. уретрална стриктура, имунологичен срив, лечение с кортикостероиди и др.  
 
Персистенцията се причинява от същия микроорганизъм след къс интервал. При персистенция на инфекцията трябва да се търси и отстрани огнището на инфекция и причината за рецидивиране.  
        
Реинфекции  
Рецидивиращите цистити при жените са свързани с повишена възприемчивост на вагиналната мукоза към уропатогенната флора и асцендиране на фекалната флора. Вагиналните промивки и ползването на локални контрацептиви увеличават риска за колонизация на вагината с E. coli и за асцендентна уроинфекция[6].  
 
При жените в менопауза рецидивиращите цистити са чести. Те понякога се дължат на остатъчна урина в резултат на пролапс на пикочния мехур или матката, нарушаване на защитния слой на уротела и много по-често на естрогенна недостатъчност, вследствие на която нормалната защитна влагалищна флора от lactobacilli силно намалява и се увеличава колонизацията с E. coli. Заместителната терапия с естрогени (най-често локална) възстановява нормалната флора и елиминира колонизацията с патогенна флора[11].  
 
При здрави жени с рецидивиращ цистит аномалиите на пикочните пътища са много редки, заради което рутинното изследване на пикочните пътища с екскреторна урография не е необходимо. Тя следва да се прилага при жени и мъже с неизяснена хематурия, обструктивни симптоми, неврогенен мехур, бъбречни камъни, злоупотреба с аналгетици, захарен диабет. За реинфекциите при мъжете трябва да бъдат търсени анатомични аномалии (уретрална стриктура, фимоза и др).  
 
Цистоскопия е показана при мъже и жени с чести реинфекции и симптоми на обструкция, дисфункция на пикочния мехур и фистула.  
 
Профилактика срещу рецидивиращите инфекции с малки дози антибактериални средства  
Профилактиката се дава с цел да се предотврати реинфекцията. Трябва да се имат предвид и причините за бактериална персистенция, които трябва да се отстранят: инфектирани камъни, хроничен бактериален простатит, чужди тела в пикочния тракт, дивертикули на уретрата и инфектирани периуретрални жлези, инфектиран чукан на уретера след нефректомия по повод на пионефроза, перивезикален абсцес с фистула към пикочния мехур.  
 
Ефективни антибактериални средства за профилактика  
Това се орални медикаменти, които причиняват минимални странични действия върху чревната и вагиналната флора в посочените дози. Към тях принадлежат trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), nitrofurantoin, cephalexin в минимални дози и флуорохинолони.  
 
Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX – Biseptol®) Предписва се по 240 mg (½ табл. от 480 mg) вечер преди лягане в продължение на 6 месеца[9].  
 
Nitrofurantoin. Не влияе върху чревната флора. Излъчва се чрез бъбреците във висока концентрация в урината. Предписва се в доза от 50 mg вечер преди лягане в продължение на 3 месеца.  
 
Cephalexin. Martinez и сътр. са провели профилактика при 23 жени с рецидивираща инфекция на пикочните пътища в продължение на 6 месеца с cephalexin 250 mg вечер преди лягане. По време на профилактиката при 23 жени урината е била стерилна. При нито една пациентка не е бил установен нито един резистентен щам на E. coli в изпражненията[10]. И така cephalexin 250 mg или по-малко вечер преди лягане e отлична профилактика поради обстоятелството, че при тази дозировка не се развива резистеност.  
 
Флуорохинолони. Те отстраняват колонизацията на входа на влагалището с аеробна грам-негативна чревна флора. Nicole и сътр. са провели в продължение на 1 година профилактика при 11 жени с рецидивираща уринарна инфекция с norfloxacin 200 mg дневно. Всичките профилактирани жени са били със стерилна урина. Жените, получили плацебо, са имали рецидиви на уроинфекцията[11]. Хинолоните не може да се прилагат при бременни жени.  
 
Ефективност на медикаментозната профилактика срещу рецидивиращите уроинфекции  
Доказана е с многобройни проучвания ефективността на медикаментозната профилактика срещу рецидивиращите уроинфекции при жени. Тя премахва рецидивите при 95% от случаите. Профилактиката се провежда с малки дози от антимикробния агент един път вечер преди лягане в продължение на 6–12 месеца.  
 
Профилактика след полово сношение  
Половите сношения са важен фактор за възникване на остър цистит при жените. Рискът е значително по-голям при жените, ползващи локални спермициди. Приемът на еднократна доза от изброените антимикробни агенти – Biseptol 2 табл. от 480 mg, Furadantin 1 табл. от 100 mg, cephalexin 250 mg или 1 табл. от някой хинолон - ½ час преди или след половото сношение намалява ефективно честотата на реинфекците след полово сношение[12].  
 
Интермитентно самолечение при клинични прояви на рецидив  
Някои пациентки не са склонни да провеждат антимикробна профилактика. В такива случаи при поява на симптоми на цистит една част от пациентките вземат еднократно една доза от споменатите антибактериални средства, най-често флуорохинолон или TMP-SMX. По този начин пациентките сами идентифицират реинфекцията въз основа на появата на клинични симптоми и се самолекуват[13]. От 38 симптоматични епизоди при 35 пациентки инфекцията е била потвърдена микробиологично, като при 30 от тях реинфекцията е била ликвидирана клинично и микробиологично със самоназначената еднократна доза TMP-SMX[14].  
 
Имунотерапия  
С оглед повишаване на локалния имунитет се препоръчва след излекуване на инфекцията прилагането на уроваксина 1-3 месеца (Urostim, Solco-urovac, Urovaxon).  
 
Не трябва да се пренебрегва и положителната роля на различните билкови екстракти в лечението и профилактиката на циститите.        
 
КНИГОПИС:
 
1.   Foxman B, Geiger AM, Palin K, et al: First time urinary tract infection and sexual behavior. Epidemiology 1995; 6:162.  
2.   Stamm WE, Hooton TM: Management of urinary tract infections in adults. N Eng J Med 1993; 329:1328-1334.  
3.   Stamey TA: Pathogemesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980.  
4.   Reid G, ZorzittoML, Bruce AW, et al: Pathogenesis of urinary tract infection in elderly: The role of bacterial adherence to uroepithelial cells. Curr Microbiol 1984; 11:67.  
5.   Reid G, Brooks HJ, Bacon DF: In vitro attachment of E. coli to human uroepithelial cells: Variation in receptivity during the menstrual cycle and pregnancy. J Infect Dis 1983; 148:412.  
6.   Gupta K, Hillier SL, Hooton TM, et al: Effects of contraceptive method on the vaginal microbial flora: A prospective evaluation. J Infect Dis 2000; 181:595-601.  
7.   Carlson KJ, Mulley AG: Management of acute dysuria: A decicision-analysis model of alternative strategies. Ann Intern Med 1985; 102:244.  
8.   Hooton TM, Stamm WE: Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997: 11:551.  
9.   Stamey TA, Condy M, Mihara G: Prophylactic efficacy of nitrofurantoin macrocrystals and trimethoprim-sulfamethoxazole in urinary infections: Biologic effects on the vaginal and rectal flora. N Engl J Med 1977; 296:780.  
10.   Martinez FC, Kindrachuk RW, Stamey TA, et al: Effect of prophylactic, low dose cephalexin on fecal and vaginal bacteria. J Urol 1985; 133:994.  
11.   Raz R, Stamm WE: A controled trial in intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infection. N Engl J Med 1993; 329:753.  
12.   Stapleton A, Latham RH, Johson C, et al: Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infecion. A randomized, double-blind, placebo-controlled tral. JAMA 1990; 264:703.  
13.   Schaeffer AJ, Stuppy BA: Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. J Urol 1999; 161:207.  
14.   Wong ES, McKevit M, Running K, et al: Management of recurrent urinary tract infections with patient-administered single-dose therapy. Ann Intern Med 1985; 102:302.