Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2009

Клинични аспекти на рака на половия член

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Иван Дечев, доц. д-р Ангел Банчев



Като изхождат от факта, че ракът на половия член е трагична диагноза за мъжете, авторите подробно разглеждат клиничната му характеристика и изтъкват възможността за диагностична грешка със сексуално трансмисивни заболявания. Отделно се обсъжда биологичното поведение на конвенционалния хистологичен тип на рака на половия член - плоскоклетъчният карцином и неговият клиникопатологичен вариант - верукозният карцином. Дават се основните определения и съвременни познания относно клиничната картина на заболяването, които имат практическо и научно значение.  
 
Ключови думи: Рак на половия член, плоскоклетъчен карцином на пениса, верукозен карцином, клинични симптоми, клинична манифестация, отлагане на диагнозата.  
 
 
Ракът на половия член (РПЧ) е трагична диагноза не само заради агресивната му биология: той допълнително угнетява болния с пряката си визуализация, загубата на потентност и страха от осакатяваща интервенция. В днешно време заболяването е диагностично и терапевтично предизвикателство поради факта, че пациентите са склонни да игнорират ранните прояви на болестта и в момента на диагностицирането му, РПЧ обикновено е локално авансирал[2,8,16,18]. Ето защо понастоящем заболяването представлява сериозен клиничен проблем. През последните години е разширен обхватът на патохистологичните и клинични проучвания, доказващи убедително морфологичната хетерогенност на плоскоклетъчния (или епидермоиден) пенилен карцином (съставляващ 95% от злокачествените новообразувания на пениса) и корелацията между хистологичния субтип и биологичното поведение, което изисква от патолога и прецизното хистологично субтипизиране[4,6,7,15]. Съвременното схващане за клиничната картина на тази рядка неоплазма включва времето на забавяне на диагнозата, туморната конфигурация, симптомите и биологичното поведение.  
 
Забавяне на диагнозата  
Въпреки че РПЧ се отнася към т.нар. ”визуални локализации“, което е обективна предпоставка за ранна диагноза, нейното отлагане или забавяне е често срещан факт[2,3,12,17,20]. В литературата този критерий се дефинира като времето от появата на първите симптоми до поставяне на окончателната хистологична диагноза и достатъчно ясно се разграничават причините от страна на пациента и на лекаря[2,13]. Според наблюденията на различни автори тази продължителност за 14-50% от пациентите е повече от една година[2,3,12,17,20]. Данните на Feustel et al. от 1972 г.[13] обаче сочат, че времето на отлагане варира от 4 месеца до 14 години, средно 16.6 месеца. Резултатите от наше проучване за група от 67 пациенти с РПЧ показват, че периодът на отлагане на диагнозата е характерен за всички пациенти и за 71.64% от тях диагнозата е забавена с една година и средното време от появата на първите симптоми до хистологичната верификация е 14±2-278 месеца (обхват от 1 до 120 месеца)[2]. Известна е склонността на пациентите за късно търсене на лекарска помощ поради смущение, страх от диагнозата “рак” и последващото осакатяващо лечение, пренебрегване на наличните ранни симптоми и самолечение[9,16]. Дори образовани мъже от средна или по-висока социално-икономическа класа средно се колебаят около 26 месеца преди търсенето на специализирана консултация[11]. Описаните причини за отлагане на диагнозата от страна на лекарите най-често са резултат на погрешна клинична и хистологична диагноза. На пациентите са назначавани кремове и антибиотици преди прегледа от уролог и без морфологично верифицирана диагноза на пенилната лезия[2,17]. В други публикации се изтъква използването на антибактериални и антимикотични средства, водещи дори до подобрение по време на лечението, което се наблюдава при сателитна възпалителна или инфекциозна компонента на ПТ[12].  
 
Според болшинството изследователи това е тревожна констатация и има строго съответствие между закъснялата диагноза и преобладаване на инвазивните карциноми[5,11]. Това превръща локализирания тумор с възможности за органосъхраняваща операция в почти инкурабилно заболяване и е причина за неудовлетворителните резултати от лечението. Съобщава се дори за наличие на случаи, когато на болни със сифилис погрешно е диагностициран рак и в същото време злокачествени поражения на пениса неправилно се определят като сифилистични с последващи фатални последствия за пациента[23]. Като причини за запуснати случаи на заболяването горните автори обсъждат скритото и нетипично протичане в началните стадии и трудностите в диференциалната диагноза между туморните процеси, баналните възпаления, туберкулозата и сифилиса. Поради това са известни случаи, в които болните вместо да постъпвят в онкологичен стационар се намират на лечение в туберкулозни или кожно-венерични отделения[15]. За клиничната практика най-проблематични са погрешно диагностицираните, неадекватно лекувани и непроследени пациенти, при които може да е налице локален рецидив или метастатична туморна прогресия[11].  
 
Туморни конфигурации  
Локализация
 
Първичният плоскоклетъчен РПЧ може да произхожда от всяко анатомично място на пениса, но в 84% от случаите възниква дистално - обхваща glans penis, preputim и sulcus coronarius[17]. При преглед на обширни серии с РПЧ се съобщават следните данни за разпределението на ПТ по локализация: glans penis - 48%, preputium - 21%, glans penis + preputium - 9%, sulcus coronaries - 6%, corpus penis - 2%, докато останалите 14% са от инфилтрация на тялото на пениса от дистални тумори[12,16,18 ] (Фиг. 1.). Интересно и важно за клиничната практика е наблюдението за 0.7% честота на окултен карцином в препуциума, установен след циркумцизия при възрастни пациенти[12].  
 
Туморен ръст  
Съществуват два типични модела за туморен ръст на РПЧ - екзофитен (папиларен) и ендофитен (язвен)[12,15,16,19,22]. Степента на туморен ръст при папиларните и улцерозни лезии е сходна, но неблагоприятната прогноза на ендофитната форма в сравнение с екзофитната се свързва с по-ранната склонност за регионални лимфни метастази и по-високия хистологичен грейдинг на този вид карциноми[4,12]. Някои автори отбелязват тенденция към нарастване на агресивността на тумора и усложняване на патологичния хистологичен модел на туморен ръст при продължително съществуване на карцинома[6].  
 
Симптоми  
Основните симптоми на заболяването са неспецифични и добре известни. При отделните пациенти те се проявяват в различни комбинации и с различна степен на изразеноcт, което прави клиничната картина пъстра и разнообразна. Болшинството от пациентите имат обременен преморбиден фон (напреднала възраст, предшестващи или съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт, хронични кардио- или пулмопатии, диабет и др.), който може да утежни клиничното протичане и прогнозата на заболяването. По последни данни средно 20% от мъжете са под 40-годишна възраст[12]. РПЧ не показва патогномонични клинични симптоми и се представя с еднообразна морфологична находка и неспецифични оплаквания. Клиничният опит, както и нашите собствени наблюдения, са установили липса на разлики по отношение на локалните симптоми в зависимост от хистологичните варианти на РПЧ. Най-често туморът е кардинален и дори единствен симптом при всички пациенти (вариращ от едва доловими уплътнения или еритема, малка пъпка или брадавица до незаздравяваща язва или явен екстензивен екзофитен карцином) и нерядко той е инфектиран и дори путриден, с неприятна миризма и гноевидно течение[12,15,16]. В голям брой от случаите липсват спонтанни болки и кървене от тумора, дори когато има значителна деструкция на тъканите. Според други автори[12,15] често, дори регулярно, пенилни лезии, локализирани по glans penis и preputium и придружени с парене и сърбеж, могат да наподобяват различни инфекциозни, възпалителни и сексуално трансмисивни заболявания и да забавят търсенето на медицинска помощ. Персистирането на тези лезии определя високата степен на съмнение за РПЧ, особено при наличие на фимоза. Pow-Sang et al.[18] предлагат за пенилни лезии, които не претърпяват обратно развитие след 2-3 седмици внимателно наблюдение и лечение, извършване на биопсия, който подход поддържаме и ние.  
 
 
Фиг.1  
 
Макроскопският вид на лезията (с вид на “цветно зеле“, “гъбовидни”, “брадавицовидни”, плоски или „дълбоки язви с подкопани ръбове”, както се описват в литературата) зависи от продължителността и степента на кератинизация и промените в съседните тъкани[3]. По мнение на Dvoretsky et Bonfiglio[10] асоциацията на пенилния карцином с инфекция води до уплътняване на заобикалящите тумора тъкани, а така също и до регионална неспецифична лимфаденопатия, което може да затрудни определянето на клиничния локален туморен стадий и да заблуди клиницистите за поставяне на погрешна клинична диагноза за напреднал плоскоклетъчен карцином. За тумори на кожата на пениса или препуциума фиксацията на лезията към подлежащата фасция на Buck може да бъде оценена чрез опит за ротация на инфилтрираната кожа около телата на пениса. Инфилтрацията на corpora penis или glans penis може да се установи като широка индурация на тези тъкани и телата трябва да бъдат внимателно палпирани за определяне на максималното проксимално разпространение на тумора[12]. Ние също смятаме, че значението на тези находки не бива да се надценява, тъй като макроскопските лезии при РПЧ често се придружават от лошо и клинично трудно определяеми туморни ръбове. Флуоресцентната диагностика е използвана в различни области на човешкото тяло за откриване на окултни малигнени или премалигнени лезии и за определяне на туморните ръбове[11].  
 
Като характерна особеност на РПЧ се отбелязва контрастът между оплакванията на пациента и наличните промени[16]. Приапизмът, който се среща при инфилтрация на corpora cavernosa penis, се отбелязва от същия автор като късен симптом.  
 
В единични случаи, предимно в терминалните стадии на метастатичен или нелекуван карцином, пациентите могат да се оплакват от слабост, загуба на тегло, умора, изтощение и кървене от пенилната лезия. При тази клинична ситуация е възможна автоампутация или екстензивното локално разпространение на тумора може да доведе до руптура на феморалната артерия и оттам до животозастрашаващ кръвоизлив[12,16]. Появата на изолирани костни метастази при РПЧ е рядко явление и се обяснява с комуникацията на plexus sacralis anterior през латералните кръстцови вени с костите на таза и лумбалния отдел на гръбначния стълб. За първи път съобщение в това отношение е направено през 1995 г. с описание на случай с карцином на пениса и метастази в гръбначния стълб[14]. Рядко се съобщават анамнестично симптоми на локална обструкция от инфилтрация на външния отвор на урeтрата или самата уретра. Тъй като общо се подчертава фимозата като високорисков фактор за РПЧ от особен интерес са статистическите данни за едновременно установяване на фимоза и РПЧ. Според някои автори асоциацията на тумора с фимоза е честа находка и се описва при 25-75%[16] или 50-98%[12] от мъжете с РПЧ. По наше мнение голямата дисперсия в литературните данни би могла да се обясни с честото образуване на вторична фимоза, вследствие на туморен ръст или деструкция на препуциума от карцинома, като в нередки случаи е трудно да се определи коя е първичната причина. Поради факта, че по-голямата част от мъжката популация е необрязана и може да бъде с фимоза, която да скрива тумора и той да расте неустановим, има автори, препоръчващи в регионите с висока честота на РПЧ възрастните индивиди да бъдат внимателно изследвани с щателен оглед на повърхността на гланса и препуциума след ретракция на последния. По този начин могат да се открият преканцерозни лезии и малки повърхностни карциноми, които могат да бъдат ексцизирани, без да се налага ампутация[12].  
 
Важно е да се направи прецизна билатерална палпация на ингвиналните области за установяване на лимфаденопатия. При 58% (обхват от 20% до 96%) от пациентите е налице палпируема ингвинална лимфаденопатия по време на диагностицирането[13]. R. B. Huben[10] предлага „правило за 50%”. според което 50% от увеличените лимфни възли са от метастази, а останалите 50% са възпалително увеличени. При пациентите с клинично непалпируеми ингвинални лимфни възли, 20% имат окултни метастази в повърхностните ингвинални лимфни възли, доказани с дисекция. Известно е, че клиничната оценка за статуса на лимфните възли е особено трудна при пациенти с обезитас. Клиничните признаци като тумор, улцерации, супурации или хеморагии в ингвиналната област могат да се срещат при масивни лимфни метастази. Много съществена роля за клиничното протичане и изхода от заболяването, освен локалният туморен стадий, играе наличието на регионални лимфни метастази и проучванията сочат, че пет-годишната преживяемост спада драстично от 65% до 15% при развитие на нодални метастази[2,11,20]. Отбелязва се също така, че малко пациенти умират от далечни (органни) метастази без екстензивни илиоингвинални метастази и смърт или рецидиви се срещат в период от 2 г.[16,18].  
 
Биологично поведение  
Многобройни публикации оформиха представата за клиничното поведение на РПЧ, свеждайки особената характеристика на заболяването до два клинични признака:  
•   Дълга еволюция - развива се бавно в продължение на години и обикновено се предшества от преканцерозни промени, които могат да продължат няколко години[3,4,7,12]. В резултат на пролонгирания клиничен ход туморът достига някаква големина преди да бъде забелязан от пациента и да бъде потърсена медицинска консултация.  
•   Епидермоидният пенилен карцином се характеризира с локален ръст и регионално нодално разпространение. Дори авансиралият карцином остава по-скоро регионален, отколкото с наличие на далечни метастази[16]. Далечни метастази при отсъствие на регионални лимфни метастази са необичайни. Първоначалната временна бариера срещу туморната инвазия е фасцията на Buck[3]. Инфилтрацията на по-дълбоките тъкани на пениса дава достъп до лимфните и кръвоносни съдове и е възможно системно разпространение.  
 
Далечните висцерални метастази (бял дроб, черен дроб, кости и мозък) са редки и се установяват в инвазивните туморни стадии и нелекувани случаи, най-често чрез лимфно разпространение и хематогенна дисеминация при инфилтрация на corpora cavernosa penis и съобщаваната честота е от 1-10%,[3,16,18,22 ]. По-малко от 2% от пациентите с РПЧ показват далечни органни метастази по време на диагностицирането.  
 
В предишна наша публикация[1] за верукозния карцином на пениса (понякога означаван като Buschke-Lowenstein tumor[15]) като клиникопатологичен вариант на плоскоклетъчния РПЧ ние изтъкнахме три особено важни и специфични пункта в клиничното му поведение:  
•   Изключително локално агресивен.  
•   Ексцесивна склонност за локално рецидивиране.  
•   Липсата на метастазиране (както в регионалните лимфни възли, така и в отдалечени органи).  
 
Една характерна особеност на верукозния карцином е, че клинично този тумор показва поведение от малигнен тип (бавно, но неумолимо разрушаване на пениса чрез разпространение в подлежащата тъкан), въпреки че липсват хистологични белези за малигненост[21]. Същият автор отбелязва, че при нелекувания верукозен карцином, а така също и след адювантна радиотерапия, може да се наблюдава малигнена трансформация в конвенционален плоскоклетъчен карцином и в тези случаи прогнозата е неблагоприятна поради висока честота на органни метастази и леталитет[21]. При чистите форми на верукозен карцином регионалните лимфни възли не са засегнати от тумора, в противоположност на хибридния верукозен-плоскоклетъчен карцином[3,6].  
 
От направения обзор става ясно, че проблемът с клиничния симптомокомплекс на РПЧ е сложен и той съществува в медицинската практика. Въпросът кой да изследва и лекува пациентите с новообразувания на половия член е труден и недокрай решен. Тези пациенти се консултират от лекари с различни специалности: уролози, хирурзи, дерматовенеролози, онколози. Алтернативата в диагностичния подход е емпиричното лечение или оптималното изследване със съвременни диагностични методи и лечение в урологичен стационар. Изборът зависи от болния (личностни особености, културно ниво, влияние на семейството, канцерофобия) и позицията на лекаря (традиционен е принципът: точна диагноза - успешно лечение). Във връзка с разширяването на практическото здравеопазване и функциите на личния лекар е необходимо систематизиране на натрупания клиничен опит и възприемане на точен стандартизиран диатностичен подход с оглед по-ефективен контрол и превенция на заболяването.   
 
КНИГОПИС:
 
1.   Дечев И, Кирина В. Верукозен карцином на пениса. Урология 2002; 8(4): 123-125.  
2.   Дечев И. Карцином на пениса - епидемиологични, диагностични и хирургични аспекти. Дисертация, София, 2005.  
3.   Ayala AG, Ro JY. Pathology of Penile Cancer. In: Principles and Practice of Genitourinary Oncology. Philadelphia, Lippincott- Raven Publishers; 1997: 927-936.  
4.   Chaux A et al. Autopsy findings in 14 patients with penile squamous cell carcinoma. Int J Surg Pathol 2009; 20(10): 1-7.  
5.   Connel CF, Berger NA. Management of advanced squamous cell carcinoma of the penis. Urol Clin North Am 1994; 21(4):745-756.  
6.   Cubilla AL et al. Pathologic features of epidermoid carcinoma of the penis. A prospective study of 66 cases. Am J Surg Pathol 1993; 17(8): 753-763.  
7.   Cubilla AL et al. Histologic classification of penile carcinoma and its relation to outcome in 61 patients with primary resection. Int J Surg Pathol 2001; 9(2): 111-120.  
8.   Dechev IY, Banchev AV, Kadim MN et al. Penile cancer- surgical treatment of the primary tumor. Folia Med(Plovdiv); 43(4): 46- 50.  
9.   Derakhsani P et al. Results and 10-years follow-up in patients with squamous cell carcindma оf the penis. Urol Int 1999; 62(4): 236-244.  
10.   Dvoretsky PM,. Bonfiglio TA The pathology of vulvar squamous cell carcinoma and verrucous carcinoma. Pathol Annu 1986; 21(2): 223-245.  
11.   Frimberger D et al. Autoffluorescence and 5- aminolevulinic acid induced fluorescence diagnosis of penile carcinoma - new techniques to monitor Nd: YAG laser therapy. Urol Res 2002; 30(5): 295-300.  
12.   Huben RB. Clinical Presentation and Staging of Penile Cancer. In: Princeples and Practice of Genitourinary Oncology. Philadelphia, Lippincott- Raven Publishers; 1997: 937-942.  
13.   Huets J. Zur Problematik der Wertbemessung bei der Therapie maligner Penistumoren. Dissertation, Bon, Friedrich-Wilhelms Univ., 1978.  
14.   Jacob R et al. Case report- Spinal metastasis from carcinoma of the penis. Br J Radiol 1995; 68(816): 1367-1368.  
15.   Malou BY. Penile Cancer: An Overview. Urol Nurs 2007; 27(4):286-290.  
16.   Misra S, Chatuevedi A, Misra N. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol 2004; 5:240-247.  
17.   Odland PB. Organ-sparing dermatologic surgical approaches to cancer of the penis. In: Principles and practice of genitourinary oncology, Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia; 1997: 943-947.  
18.    Pow-Sang MR et al. Cancer of the penis. Cancer control 2002; 9(4): 305-314.  
19.   Sanchez - Ortiz RF, Pettaway CA. Natural history, management and surveillance of recurrent squamous cell penile carcinoma: a risk - based approach. Urol Clin N Am 2003; 30: 853-867.  
20.   Sarin R. et al. Treatment results and prognostic factors in 101 men treated for squamous carcinoma of the penis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38(4): 713-722.  
21.   Schwartz RA. Verrucous carcinoma of the skin and mucosa. J Am Acad Dermatol 1995; 32(1): 1-21.  
22.   Soria JC et al. Squamous cell carcinoma of the penis: multivariate analysis of prognostic factors and natural hystory in monocentric study with a conservative policy. Ann Oncol 1997; 8(1): 1089-1098.  
23.   Uzzo RG, Vaughan ED. Biopsy of lesions of the male genitourinary tract. Surg Oncol Clin N Am 1995; 4(1): 137-156.