Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2009

Лечение на доброкачествена простатна хиперплазия

виж като PDF
Текст A
Д-р Георги Венков



Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е често заболяване при мъжете и има постоянен прогресиращ ход. Клинично заболяването се проявява с увеличаване на обема на простатната жлеза и се характеризира със симптоми от долните пикочни пътища (СДПП), обструкция на изходящия тракт на пикочния мехур, непълно изпразване на мехура, остра или хронична ретенция на урината, инфекции на пикочните пътища, образуване на конкременти в мехура, хематурия и уросепсис[1]. ДПХ е най-честият патологичен процес, който се проявява със СДПП (дизурия, никтурия, полакизурия, отслабване на струята и удължаване на уринирането)[2]. СДПП са резултат от натрупване на проблеми при изпразване на мехура, които могат да са свързани с патология на мехура като свърхактивен пикочен мехур или с друга патология на оттичането на урината от мехура като стриктура на уретрата[3].  
 
Прогресиране на ДПХ  
След проучване на материал от аутопсии е установено развитие на ДПХ при 51% от мъжете на 50 г. и покачване на заболеваемостта до 88% при мъжете на 90 г.[4]. ДПХ почти никога не се намира при мъже под 30 г. Всички клинични симптоми на ДПХ се влошават с напредване на възрастта на пациента[5]. Урофлоуметрията показва намаляване с 2% годишно на максималната скорост на уринарния ток (Qmax)[6]. Обемът на простатата нараства с 1.9% всяка година[7]. За прогресиране на ДПХ се приема при настъпване на следните симптоми: остра ретенция на урината; бъбречна недостатъчност; повтарящи се инфекции на пикочните пътища; инконтиненция на урината; документирана прогресия на симптомите (+4 точки от международния симптоматичен простатен индекс МСПИ), покачване на ПСА и обема на простатата, намаляване на Qmax и необходимост от оперативно лечение[8].  
 
Цел на лечението  
Първостепенна цел на лечението на ДПХ е подобряване качеството на живот на пациентите чрез увеличаване на Qmax и намаляване на симптомите и риска от остра задръжка на урина[9]. Целта на медикаментозното лечение на ДПХ е да намали риска от усложнения и от оперативно лечение[10].  
 
Наблюдение и изчакване  
Някои мъже с развитие на ДПХ имат забавено прогресиране на симптомите. Наблюдението и изчакването е прието като препоръчително поведение при пациенти с леко изразена симптоматика - МСПИ<7 точки, без затрудняване на дневната активност[11].  
 
Медикаментозно лечение  
Медикаментозното лечение на ДПХ се наложи като стандартно за пациенти със СДПП при доброкачествено увеличение на простатата (ДУП) и доброкачествена простатна обструкция (ДПО) и липса на строги индикации за оперативна терапия[12]. Консенсусна конференция на Световната здравна организация – „Доброкачествена простатна хиперплазия” (СЗО - ДПХ) определи стандартите за оценяване на резултатите от медикаментозното лечение на СДПП, водещи до ДУП/ДПО: проучванията трябва да са проспективни, рандомизирани срещу плацебо/стандартно лечение с минимален период на изследване 12 месеца[13].  
 
Фитопрепарати  
Въпреки че в страни като Франция, Германия и Австрия фитопрепаратите имат 30% пазарен дял, пет съвременни рандомизирани 12-месечни проучвания доказват, че резултатът от лечение на ДПХ с растителните екстракти е равен на плацебо ефект[14]. През 2006 г. Bent извършва 12-месечно рандомизирано проучване върху 225 пациенти с ДПХ и получава резултат от лечение със saw palmetto, равен на този от третиране с плацебо[15].  
 
Алфа-адренергични рецепторни антагонисти (алфа-блокери)  
Актът на микция настъпва след контракция на детрузора на пикочния мехур с цел да се преодолее съпротивлението на сфинктерната зона на уретрата. При развитие на ДПХ, поради нарастване на обема на жлезата и увеличаване на тонуса на гладката мускулатура в проксималната уретра, нараства съпротивлението в сфинктерната зона на уретрата. За да се преодолее това нарастнало съпротивление, е необходимо да се увеличи и интравезикалното налягане чрез засилена контракция на мускулатурата на мехура. В гладките мускулни влакна на простатната уретра се намират алфа-адренергични рецептори, регулирани от симпатиковата нервна система. Лечението с препарати, инхибиращи алфа 1-адренорецепторите намалява тонуса на гладката мускулатура. В резултат на това съпротивлението на уретрата намалява, обструкцията на изхода на пикочния мехур се премахва, диаметърът на проксималната уретра се разширява и уринният дебит се увеличава[16]. Алфа антагонистите са първа линия на лечение на ДПХ. Те имат бързо действиe (до 48 часа) и около 70% от пациентите отговарят на лечението. Ефикасността на лечението с алфа антагонисти е добре документирано с подобряване на симптомите от 30 до 40% и увеличаване на Qmax от 15 до 30%[17]. Алфа антагонистите се разделят на неселективни и селективни (Tamsulosin, Alfuzosin, Doxazosin). Те не повлияват обема на простатата и следователно не ограничават прогресивния ход на заболяването. Алфа антагонистите имат различен ефект върху алфа рецепторите на други органи и системи, както и различни странични действия (Табл. 1).  
 
Табл. 1. Странични действия на алфа антагонистите  

Сърдечно-съдова система

Хипотония, световъртеж

Централна нервна система

Сомнолентност, астения

Пикочо-полова система

Нарушение в еякулацията

 
 
Нарушенията в еякулацията са сходни за алфа антагонистите, като при Tamsulosin са с по-висока честота.  
•   Alfuzosin - дозира се по 10 mg дневно с лекарствена формулировка за удължено действие. Пациентите със сърдечни заболявания могат да получат усложнения от медикамента.  
•   Doxazosin - дозира се по 1-8 mg средно - 2 до 4 mg дневно. При пациети с хипертония има риск от сърдечно-съдови странични ефекти.  
•   Tamsulosin дозира се 0.4 mg дневно. Разработена е нова система (tocas) за контролирано освобождаване на медикамента, осигуряваща 24-часова плазмена концентрация на медикамента. Съвременните проучвания определят като подходящи за първа линия лечение на ДПХ Tamsulosin и еднократна удължена дозировка на Alfuzosin, като медикаментите с по-ниска честота на съдечно-съдови странични ефекти. Алфа антагонистите са подходящи за лечение на пациенти с умерени или тежки СДПП и с нисък до умерен риск от прогресия на страданието[18].  
 
5-алфа редуктазни инхибитори  
В простатата тестостеронът се метаболизира до действащи андрогени чрез ензима 5-алфа редуктаза до дихидротестостерон и индуцира ДПХ. Инхибиторите на 5-алфа редуктазата намаляват продукцията на дихидротестостерон и по този начин намаляват хиперплазията на простатата. Предимствата на тези медикаменти са в намаляване на обема на простатата и на прогресията на заболяването. Ефектът от лечението настъпва бавно, най-често след шестия месец от започване на приема на медикамента. Досега в практиката са навлезли два медикамента.  
•   Finasterde - инхибира само тип II на ензима 5-алфа редуктаза. Дозира се по 5 mg дневно. Подобрява симптомите и дебита на уринния ток, намалява обема на простатата с 25% след 6 месечен прием. Намалява серумния дехидротестостерон със 70 до 75%.  
•   Dutasteride - инхибира тип I и тип II на ензима 5алфа-редуктаза. Дозира се по 0.5 mg дневно. Подобрява симптомите и дебита на уринния ток. Намалява обема на простатата с 26% след 6 месеца прием. Намалява серумния дехидротестостерон с 90 до 95%[18]. Страничните ефекти на инхибиторите на 5-алфа редуктазата са представени на Табл. 2.  
 
Табл. 2. Странични действия на инхибиторите на 5-алфа редуктазата  

Еректилна дисфункция

Намалено либидо

Развитие на гинекомастия

Нарушения в еякулацията

 
 
Според Clark ефектът от лечението с Dutasteride превъзхожда този на Finasterde[19]. Инхибиторите на 5-алфа редуктазата са подходящи за пациенти с умерени до значими СДПП, с увеличен обем на простатата.  
 
Комбинирано лечение  
Съвременните проучвания прилагат комбинация от алфа антагонист и инхибитор на 5-алфа редуктазата за лечение на ДПХ. Целта на лечението е да се намали нарастването на простатата с подкрепата на бързото действие на алфа антагонистите върху симптомите. Така неуспехът от лечението с алфа антагонисти е свързан с обема на простатата и достига 48%, когато обемът на простатата е по малък от 40 ml, но когато обемът е по голям от 40 ml достига до 72%[20].  
 
Проучването MNTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), което изследва дългосрочните ефекти (4.5 години) от лечение с комбинацията от Finasterde и Doxazosin, доказва ефективност в 60% при отделен ефект на всеки медикамент поотделно 34-39%. Този подход е подходящ при високорискови пациенти[21].  
 
Оперативно лечение  
Оперативни методи без премахване на простатна тъкан
 
 
-   Уретрални стентове  
Прилагат се само при пациенти с висок риск от оперативно отстраняване на простатата, които отказват друго лечение.  
-   Термотерапия  
Прилага се чрез различни техники, водещи до коагулационна некроза в простатата. Резултатът е по-добър при постигане на по-висока температура в простатата (над 45 градуса), но нарастват и страничните ефекти.  
-   Трансуретрална микровълнова терапия (ТУМТ)  
Представлява амбулаторна техника без анестезия, която облекчава симптомите. При успех трайността на ефекта е 3 години. При неуспех може да се повтаря.  
-   Трансуретрална иглена аблация (ТУИА)  
Прилага се под локална анестезия. При нея 40% от пациентите се нуждаят от временна катетеризация.  
-   Фокусиран ултразвук с висока интензивност (ФУВИ)  
Лечебен метод с недостатъчно широко приложение. Простати с големина над 75 ml или с голям среден дял не са подходящи за лечение с ФУВИ.  
-   Лазерна коагулация на простатата  
Извършва се под локална анестезия. При тази техника се запазва простатната част на уретрата и пациентът се катетеризира за 4 дни.  
 
Оперативни методи с премахване на простатна тъкан  
-   Трансуретрална резекция на простатата (ТУРП)  
ТУРП е навлязла широко в практиката и води до най-голяма вероятност за облекчаване на симптомите на уродинамичната обструкция. Следоперативните усложнения са стеноза на мехурната шийка в 0.3 до 9.2%, стриктура на уретрата в 2.2 до 9.8% и ретроградна еякулация в 65.4%, ранни следоперативни ревизии в 3 до 5% и трансфузии на кръв в 2 до 7.1%[22] (Фиг. 1).  
              
 
Фиг. 1. Трансуретрална резекция на простатата (ТУРП)  
 
-   Трансуретрална инцизия на простатата (ТУИП)  
ТУИП се препоръчва от редица автори поради добрите резултати при млади сексуално активни мъже с обем на простатата под 30 ml. Следоперативни усложнения се срещат много по-малко в сравнение с ТУРП: ретроградна еякулация в 18.2%, стриктури на уретрата в 1.7% и стеноза на мехурната шийка в 0.4%[23].  
-   Отворена простатектомия (трансвезикална)  
Оперативен метод с намаляваща честота на прилагане поради страничните ефекти и по-дългия престой в стационар. Следоперативните усложнения са: стриктура на уретрата в 3.8%, стеноза на мехурната шийка в 1.8%, ретроградна еякулация в 80%[24].  
-   Трансуретрална вапоризация на простатата  
Техника с добър коагулационен ефект, предложена през 1996 г., подходяща за простати с голям обем. Скъсено е времето за операция в сравнение с ТУРП.  
-   Лазерна вапоризация на простатата  
Elzayat докладва проучване върху 552 пациенти с ДПХ, лекувани чрез енуклеация с Holmium Laser, като отчита покачване на Qmax с 200% и подобряване на симптомите в 75%, една година след операцията[25].  
        
 
Фиг. 2. Лечение на ДПХ с 80W KTP лазер  
 
Нов метод представлява прилагането на вапоризация с 80 W Potassium-Titanyl-Phosphate laser (лазер със зелена светлина) за лечение на ДПХ (Фиг. 2). Проучванията от използване на лазера със зелена светлина показват следните странични ефекти: преминаваща дизурия в 6%; хематурия в 3%; стеноза на мехурната шийка в 2%; ретенция в 1%. Постига се аблация на тъканите с по-добра коагулация и по-ниски интраоперативни и следоперативни усложнения в сравнение с ТУРП[26]. (Фиг. 3).  
                 
 
Фиг. 3. Отпадане на некротична простатна тъкан след лечение с 80W KTP лазер  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Jepsen JV, Bruskewitz RC: Clinical manifestation and indication for treatment. In: Lepor H, editor. Prostatic diseases. Philadelphia: WB Sanders; 2000. P. 123-142.  
2.   Reynard JM, Peters TL, Lamond E, Abrams P: The significance of abdominal straining in men with lower urinary tract symptoms. Br. J. Urol.1995; 75: 148-153.  
3.   Jaffe WI, Te AE: Overactive bladder in the male patient: epidemiologyq, etiology, evaluation, and treatment. Curr. Urol. Rep. 2005; 95: 410-418.  
4.   Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL: The development of human benign prostatic hyperplasia with age. Jour. Urol. 1984; 132: 474-479.  
5.   Girman CJ, Jacobsen SJ, Guess HA: Natural history of prostatism: relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary flow rete. Jour. Urol. 1995; 153: 1510-1515.  
6.   Roberts Ro, Jacobsen SJ, Jacobsen DJ, Rhodes T, Griman CJ, Lieber MM: Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. Jour Urol. 2000; 163: 107-113.  
7.   Rhodes T, Griman CJ, Jacobsen DJ, Roberts RO, Lieber MM, Jacobsen SJ: Longitudinal prostate volume in a community-based sample: 7 year follow up in the Olmsted county study of urinary symptoms and health status amoung men. Jour Urol. 2000; 163: 249 (abstract no. 1105).  
8.   Emberton M: The hallmarks of BPH progression and risk factors. Eur Urol Suppl. 2003; 2(8):2-7  
9.   Teillac P; Relief of BPO or improvement in quality of life? Eur Urol. 1998; 34: 309.  
10. Teillac P;Benign prostatic hyperplasia: patient’s perception of medical treatment and their expectations: results of a French survey involving patients treated with finasteride. Therapie 2002; 57: 473-483.  
11. de la Rosette JJMCH, Alivizatos G, Madersbacher S: EAU guidelines on benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol. 2001; 40; 256-263.  
12. Marberger M, Hakaway R, de la RosetteJ: Optimizing the medical management of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2004; 45: 411-419.  
13. Denis L, Mc Connell J, Yoshida O: The evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS)suggestive of benign prostatic obstruction. In Denis L, Griffiths K, Khoury S, editors. Fourth International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Paris:SCI;1998.p.669-684.  
14. Madersbacher S, Marszalek M, Lackner J, Berger P: The Long-Term Outcome of Medical Therapy for BPH. Eur Urol. 2007; 51: 1522-1533.  
15. Bent S, Kane C, Shinohara K: Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2006; 354 : 557-566.  
16. Нейков К: Терапевтично повлияване с алфа-рецепторни блокери при мъже с клинично проявена ДПХ. Уронет, 2003; том 1; бр. 1; стр. 20-23.  
17. Djavan B, Chapple C, Milani S, Marberger M: State of the art on the efficacsy and tolerability of alpha1-adrenoreceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology;2004; 64: 1081-1088.  
18. Табаков И: Терапия на доброкачествената простатна хиперплазия в първичната помощ. МD, Бр. 9, год. 3, ноември 2006.  
19. Clark RV, Hermann DJ, Cunningham GR, Wilson HT, Morril BB, Hobbs S: Marked suppression of dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia by dutasteride, a dual 5a-reductase inhibitor. J Clin Endocrinol. Metab. 2004; 89: 2179-2184.  
20. de la Rosette JJ, Kortmann BB, Rossi C: Long-term risk of retreatment of patients using a-blockers for lower urinary tract symptoms. Jour Urol. 2002; 167: 1734-1739.  
21. Fitzpatrick J, Artibani W: Therapic Strategies for Managing BPH Progression. Eur Urol. 2006; Suppl. 5: 997-1003  
22. Rassweiler J, Teber D, Kunz R, Hofmann R : Complications of Transurethral Resection of the Prostate (TURP)-Incidence, Management and Prevention. Europen Urology; 2006; 50: 969-980.  
23. Yang Q, Peters TJ, Donovan JL, Wilt TJ, Abrams P: Transurethral incision compared with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Jour. Urol. 2001;165: 1526-1532.  
24. Mearini E, Marzi M, Mearini L, Zucchi A, Porena M: Open prostatectomy in benign prostatic hyperplasia: 10-year experience in Italy. Eur. Urol. 1998; 34: 480-485.  
25. Elzayat EA, Habib EI, EihiLali MM: Holmium laser enucleation of the prostate: a size-independent new “gold standart”. Urfology; 2005; 66: 108-113.  
26. Heinrich E, Schiefelbein F, Schoen G: Technique and Short-Term Outcome of Green Light Laser (KTP, 80W) Vaporisation of the Prostate. Eur Urol. 2007; 52:1632-1637.