Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2009

Локално лечение на труднозаздравяващи рани от съдов произход с Hydrosorb gel

виж като PDF
Текст A
Е. Горанова



Проучването се фокусира върху локалното лечение на трудно заздравяващи рани със съдова етиопатогенеза. Лекувани са 15 пациенти с рани с давност над 2 месеца, страдащи от хронична артериална недостатъчност на долните крайници или с хронична венозна болест. Приложен бе новият аморфен препарат Hydrosorb Gel в продължение на 21 дни. Подобряването на раните се оценяваше по намалението на площта и дълбочината им, по намаляването на некрозите и фибриновите налепи, по появата на свежи гранулации и по новата епителизация. Много от пациентите съобщаваха за облекчение на болките. При 90% от пациентите настъпи подобрение на раните.  
 
Трудно заздравяващите рани на крайниците на пациенти, страдащи от хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК), се развиват върху кожни повърхности, които страдат от продължителна хронична исхемия, крайният стадий на която е проявата на трофични рани и некрози. По правило крайникът е по-блед и хладен, хипотрофичен, с клаудикационни болки в мускулатурата и постоянни болки в раната, които предизвикват принудително декливно положение на крайника. Постоянно спуснатият надолу крайник отича, което е допълнително усложнение за раната и околните тъкани. Некротичните улкуси при болни, страдащи от ХАНК, в зависимост от стадия на заболяването обхващат кожата, подкожието и могат да достигнат до сухожилията и да обхванат подлежащата кост. Обикновено улкусите са сухи, рядко ексудиращи, с типична миризма, покрити с твърда черна круста; локализирани са апикално на пръстите, на гърба, на стъпалото, на петата, от страни на ахилесовото сухожилие; по-рядко се срещат разположени по предната тибиална повърхност или другаде на подбедрицата.  
 
Трудно заздравяващите рани при пациенти, страдащи от хронична венозна болест (ХВБ) - ulcus cruris venosum, се появяват на фона на отекъл крак, със запазени артериални пулсации, изразени подкожни варикозни вени, цианотична кожа, картина на дерматохиподермит, хемосидеринова оцветка на гърба на стъпалото и подбедрицата. Предилекционно се разполагат около външния или вътрешния малеол, като могат да се разширяват и да обхванат цялата циркумференция. Обичайно улкусът е плитък, с подкопани, зачервени ръбове и белезникави фибринови наслоявания на дъното.  
 
Лечението на рани от съдов произход протича в две посоки – системно лечение на основното заболяване (медикаментозно или оперативно) и локално третиране на раната.  
 
Локалното третиране на раните се стреми към почистване на некрозите и налепите и стимулиране на епителизацията.  
 
Физиологично, в ранните фази на раневото лечение, почистването на раните представлява автолиза, при която ензимите, пренесени от неутрофилите в раневата повърхност предизвикват ендогенен дебридман[1]. Некротичните тъкани и есхарите се втечняват и се отделят от здравите тъкани. Смисълът на локалното приложение на хидрогелните препарати се изразява в подсилване на естествените заздравителни процеси. Овлажняващите свойства на Hydrosorb Gel се изразяват в почистващия му ефект. Влагата, осигурена от Рингеровия разтвор в гела, премахва фибриновите налепи. Натрупаният материал, богат на микроорганизми, се изхвърля извън раната[2,3]. Отстраняването на фибриновия налеп стимулира заздравителния процес, като подпомага фибробластната и ендотелната клетъчна миграция и пролиферация, като така раневия дефект постепенно се изпълва със здрава тъкан[9].  
 
В началото на нашето наблюдение, раните покрити с некротична тъкан бяха почти изцяло почистени от некрозите. До края на лечебния период, фибриновите налепи наполовина изчезнаха, а гранулационната тъкан се повиши с около една трета спрямо началото на наблюдението.  
 
Лечението на рани с Hydrosorb Gel е подходящо за почистването им от неживите тъкани, като предизвиква атравматичното отделяне на последните от жизнените тъкани[3].  
 
Клиничено изследване  
В период от 6 месеца бяха подбирани и лекувани 15 пациенти с трудно заздравяващи рани със съдова генеза (12 мъже, 3 жени, възраст между 42-78 г.).  
 
Пациентите, страдащи от ХАНК бяха 6; засегнатите от хронична венозна болест – 8, като 1 от пациентите страдаше от Morbus Burgeri – хроничен облитеративен ендартерит, съчетан с преживян повърхностен тромбофлебит, носещ последствията на двете заболявания едновременно. Придружаващи заболявания имаше при следните случаи: 4 пациенти бяха със захарен диабет, хипертонична болест се установи при други 4-ма и една пациентка бе с хронично предсърдно мъждене.  
 
На пациентите, страдащи от ХАНК бе проведена хирургическа интервенция със съдова реконструкция и реваскуларизация.  
 
На пациентите, страдащи от хронична венозна болест, не бе провеждано предварително хирургично лечение на венозната недостатъчност, но бяха инструктирани да носят ластична компресивна превръзка и приемаха венотоници.  
Лечението се приложи при пациенти, при които раните бяха с размери над 4 сm в диаметър, с некрози или плътни фибринови отлагания.  
 
Курсът на лечение продължи 3 седмици, в седем апликации на Hydrsorb gel през 3 дни. Предварително раните се почистваха само с 0.9% NaCl, некрозите се отстраняваха механично. Следваше превръзка с Hydrsorb gel, покрита със сухи стерилни марли и бинт.  
 
Резултати  
При първите превръзки се установяваше обилна жълтеникава ексудация, която намаляваше след 10-15 дни. Постепенно се появяваха свежи гранулации и раната ставаше по-плитка, като размерите посепенно се свиваха.  
 
Успеваемостта на лечението с Hydrosorb Gel се оценяваше по развитието на раната – следеше се ексудацията, вида на ръбовете, измерваше се размера на най-широката част в сантиметри; отчиташе се нивото на бактериалната инвазия, следеше се телесната температура, усещането за болка и поносимостта на пациентите.  
 
Общата тенденция при всички пациенти е видимо намаляване на размера на раната, поява на свежи гранулации и намаляване до изчезване на болката. При пациентите с ХАНК, първо се наблюдаваше обилна ексудация с жълто-белезникав цвят, която след 3-ата или 4-ата превръзка постепенно намаляваше, на 6-ата и 7-ата се появяваше леко оцветяване на марлите. Болките постепенно намаляваха до пълно изчезване в края на лечението. Всички болни бяха афебрирни и оценяваха състоянието си като подобряващо се.  
 
Микробиологичната посявка показваше богата флора, като в началото се откриваха предимно Escherihia coli, B.Pyocianeus и Staphiloccocus aureus. Към края на лечебния курс, бактериалното число намаляваше и се свеждаше близо до обичайните стойности на кожните сапрофити.  
 
При пациенти, страдащи от ХВБ съществено значение имаше давността на раната, дълбочината и микробиологичната находка. Като цяло раните при болните от ХВН зарастваха по-бързо от тези на болните от  
 
 
ХАНК.  
Фиг. 1. Съотношението на некрозите, фибриновите налепи, гранулационната тъкан и епителизацията в началото на лечението, на 10-ия и на 21-ия ден.  
 
При една пациентка раната не се подобри, а в последствие се появиха две нови некрози на ахилесовото сухожилие. При направената нова артериография се намери нов сегмент на артериална оклузия, дистално от нивото на предшестващия байпас.  
 
Дискусия  
При това проучване на преден план излиза, че лечението с Hydrosorb Gel е подходящо за лечение на трудно зарастващи рани от съдов произход, покрити с некрози или фибринови налепи. Влагата, която се поддържа от гела, подпомага втечняването на некротичните тъкани и тяхното евакуиране. Премахването на неживите тъкани е съществена стъпка за успешното лечение на язвите: намалява възпалителния процес и се редуцира бактериалната инвазия. Свежите гранулации се стимулират от настъпилата некролиза, след което следва по-успешна епителизация. Резултатите, постигани с автолиза са еквивалентни на тези при почистване с ензимни препарати[6]. Едновременно с почистването на раната, Hydrosorb Gel стимулира тъканната регенерация и ранната епителизация.  
 
На 10-ия ден 30% от раната е покрита с гранулационна тъкан, а до 21-ия ден достига до 80%. Епителизацията на 10-ия ден е около 20%, а на 21-ия ден е до 40% (Фиг. 1)[4]. Hydrosorb Gel подпомага автолизата и раневия дебридман, като редуцира около 20% от некрозите и около 40% от фибриновите налепи.  
 
Лечението с Hydrosorb Gel трябва да се прекрати в случаите, когато се оценява, че е неефекивно, т.е. когато раната се разширява или настъпва зачервяване или мацерация на ръбовете (Фиг. 2 и 3).  
 
Заключение:  
Свойството на Hydrosorb Gel да осигурява влажна среда благоприятства раневата автолиза и почистването на раната чрез втечняване и отделянe на некрозата и фибрина. Благодарение на влажната среда, регенерацията на раната е възможна във всичките фази на заздравяване – от почистването до гранулацията и епителизацията. Препаратът се съхранява лесно, лесен е за приложение и има висока толерантност от пациентите. Намаляването до изчезване на болките[7] улеснява приложението на препарата и прави лечението убедително, като подобрява качеството на живот[8].  
 
 
 
Фиг. 2. Начало на лечението с Hydrosorb Gel - 1-ви ден  
 
 
Фиг. 3. Лечениетo с Hydrosorb Gel. 21-ви ден  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Wallenfang, K. et al. (2001): Wundheilungskonzept mit heute zur Verfbgung  
stehenden Wundverbenden zur phasenadaptierten Wundbehandlung. Akt Deramtol. (27): 343-350.  
2. Smola, H. et al. (2001): Wundheilung und Wundheilungsstцrungen. Deutsches  
Drzteblatt (43): A2802-A2809.  
3. von Vanscheidt, W. et al. (2005): Systematisches Management chronischer Wunden nach dem TIME-Prinzip. MMW-Fortschr. Med. Originalien III (147. Jg.): 119-126.  
4. Schultz, G. S. et al. (2003): Wound bed preparation: a systematic approach to  
wound management. Wound Repair and Regeneration (11/2 Suppl.): S1-S28.  
5. Denig, N. et al. (1999): Wundauflagen in der Praxis. Phlebologie (28): 100-104.  
6. Kцnig, M. et al. (2005): Enzymatic versus autolytic debridement of chronic leg ulcers: a prospective randomised trial. Journal of Wound Care (14/7): 320-323.  
7. Sussmann, C. (2003): Addressing the Pain: Pain doesn’t have to be a part of wound care. Ostomy/Wound Management (49/3): 10-12.  
8. La-Flurrie, K. (2004): The properties of hydrogel dressings and their impact on wound healing. Professional Nurse (19/5). 269-273.  
9. Dr. Daniela Kaspar, Clinical Application Studies, PAUL HARTMANN AG 89504, HeidenheimTolerability Wearing comfort. Overall impression.