Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2009

Мъжки инфертилитет и еректилна дисфункция

виж като PDF
Текст A
Д-р Весела Николова, д-р Ромил Станиславов



През последните десет години беше постигнат значителен напредък в познанията ни за оплодителния процес при човека. Бяха разработени методи за диагностика на мъжкия инфертилитет, много от които с голяма прогностична стойност, което дава важна информация за оплодителната способност на сперматозоидите. От голямо значение са методите за оценка на сперматозоидната пенетрационна способност в овулаторната цервикална слуз, тестовете за оценка на акрозомалния статус, оценката на сперматозоидната зрялост и ядрената ДНК. Тестовете за виталитет и интегритет на сперматозоидната мембрана имат своето предимство като лесно изпълними, клинично значими и с прогностична стойност по отношение възможността за постигане на оплождане.  
 
В андрологичната практика при изследване на семенната течност е възприета следната номенклатура, като заключение на спермалния анализ:  
 
Номенклатура  
Normozoospermia - Нормален еякулат, както е дефинирано от референтните стойности  
Oligozoospermia - Сперматозоидна концентрация по-малка от референтните стойности  
Asthenozoospermia - Мотилитет по-малък от референтната стойност  
Teratozoospermia - Морфология по-малка от референтната стойност  
Oligoasthenoteratozoospermia (OAT) - Нарушение на трите параметри  
Azoospermia - Няма сперматозоиди в еякулата  
Asperma - Не се отделя еякулат  
Hypospermia - Обем <2 ml  
Hiperspermia - Обем >6 ml  
Haemospermia - Наличие на кръв в спермата (vera/spura)  
Leukocytospermia - Наличие на левкоцити >1млн./ml  
Necrospermia - Наличните сперматозоиди са мъртви (еозинов тест)  
Cryptozoospermia - <1 млн./ml  
Globozoospermia - Само кръглоглави сперматозоиди  
 
Мъжкият фактор при инфертилитета е причина за около 50% от случаите на безплодие при двойката (WHO, 1999). Известни са голям брой заболявания, които водят до мъжки инфертилитет. Тук бихме изброили генни мутации, анеуплоидии, инфекциозни заболявания, варикоцеле, радиация, химиотерапия, както и еректилна дисфункция (Ollero et al, 2001). Една област на научното изследване, която се разработва усилено през последното десетилетие като причина за мъжкия инфертилитет, е целостта на ДНК в ядрата на зрелите еякулирани сперматозоиди (Sakkas et al., 1999). Това фокусиране върху геномната цялост на мъжката гамета, по-нататък е изучено усилено и с нарастващо внимание относно предаването на генетичните заболявания, особено при използването на методите за in vitro лечение чрез ICSI (Barroso et al., 2000).  
 
Нормално хроматинът в сперматозоида е добре организирана, компактна структура, състояща се от ДНК и хетерогенни нуклеопротеини. Тя е кондензирана и неразтворима по природа – качества, които запазват генетичната цялост и улесняват транспорта на бащиния геном както през мъжките, така и през женските репродуктивни пътища (Manicardi et al., 1998). За да могат да оплождат, сперматозоидите трябва да са в състояние да претърпят декондензация в точния етап на процеса на оплождане (Amann, 1989). Инфертилните мъже манифестират различни ядрени нарушения като абнормална хроматинова структура, хромозоми с микроделеции, анеуплоидии и прекъсване на ДНК веригата (Hofman and Hilscher, 1991).  
 
Мъжки инфертилитет  
Натрупващите се доказателства дават основание да се предположи, че нарушенията в организацията на геномния материал в сперматозоидните ядра имат обратна корелация с оплодителния потенциал на сперматозоидите както in vivo, така и in vitro (Sun et al., 1997; Spano et al., 2000). Някои най-нови съобщения сочат че когато ≥ 30% от сперматозоидната ДНК е увредена, бременност по естествен път не е възможна (Evenson et al., 1999, 2002). Също така се предполага че целостта на сперматозоидната ДНК може би е най-обективният маркер за сперматозоидната функция, освен рутинния спермален анализ. Това се обяснява с факта, че конвенционалният спермален анализ не може да представи различните биологични свойства на сперматозоидите като високо специализирани клетки (Zini et al., 2001; Evenson et al., 2002). Освен това резултатите от спермалния анализ могат да бъдат субективни и склонни както към интра-, така и между лабораторна вариабилност (Keel and Webster, 1990). В този обзор се разглеждат различните аспекти във връзка с нарушението на сперматозоидната ДНК и се очертава ролята им за мъжкия инфертилитет.  
Понастоящем е ясно, че сперматозоидната хроматинова структура с лошо качество може да бъде индикация за мъжки субфертилитет, независимо от броя, подвижността и морфологията на сперматозоидите. Много изследвания установиха факта, че инфертилните пациенти имат по-високи нива на прекъсване на ДНК веригата, отколкото при фертилните мъже, следователно се потвърждава диагностичната стойност на параметрите на увреждането на сперматозоидната ДНК при оценка на сперматозоидната функция и мъжкия инфертилитет (Host et al., 1999a). Една спермална проба се счита за фертилна, ако максималната стойност на честотата, разкриваща увреждане на ДНК, не надвишава 30% (Evenson et al., 1999).  
 
Накрая, интересно е да се отбележи, че сперматозоидите от инфертилни пациенти са обикновено по-податливи на ефектите на агенти, увреждащи ДНК като водороден прекис и въздействие на радиация (McKelvey-Martin et al., 1997). Някои антиоксиданти като аскорбинова киселина и α-токоферол могат да предоставят значителна защита спрямо такова увреждане (Donelly et al., 1999).  
 
Връзка на увреждането на ДНК с конвенционалните спермални параметри  
Изследванията сочат, че сперматозоиди от пациенти с абнормален сперматозоиден брой, мотилитет и морфология имат повишени нива на увредена ДНК.  
 
При оценката и лечението на мъжкия инфертилитет трябва да бъдат взети под внимание фактори и причини, които могат да възпрепятстват транспорта на сперматозоидите в женския генитален тракт.  
 
Влошено спермално качество, еректилна дисфункция и нарушеният семеен климат при безплодие в двойката  
Доскоро нарушенията на еректилната функция (ЕД) се разглеждаха като следствие на психогенни фактори или зависими от възрастта промени. Честотата на ЕД се оценява като почти два пъти по-висока от тази на сърдечните заболявания. След 40-годишна възраст 5% от мъжкото население се оплаква от пълна и 17% от умерено изразена ЕД. Най-новите демографски съобщения дават информация за удължаване на човешкия живот. Същевременно съвременния начин на живот поставя организма в състояние на хроничен стрес от най-различно естество, отключващ редица сериозни заболявания, като сърдечно-съдови заболявания, диабет тип II, хипертония, хиперлипидемия и други, а те от своя страна стават причина за ЕД. Състоянието на ЕД е стресово за засегнатото лице, независимо от възрастта, както е стрес и за двойката.  
 
В съвременното семейство, което напоследък съществува без брачна обвързаност, се наблюдава преподреждане на приоритетите: професионално развитие, служебна кариера, финансова стабилизация и чак тогава евентуална репродуктивна реализация. Желанието, подплатено със самочувствие кара мъжът да иска и смята, че когато това време настъпи, зачеването трябва да стане “сега и на момента”. Евентуалният неуспех месец след месец води до депресивно неосъзнато състояние и тревожност от страна на мъжа до момента, в който той решава да потърси лекарска помощ. Така се получава порочен кръг: инфертилитетът генерира стрес, който от своя страна увеличава тревожността и депресията и като цяло, влошава качеството на съвместния живот.  
 
Една трета от двойките, при които се правят изследвания за причините на инфертилитета и се провежда лечение съобщават, че тяхната сексуална връзка е негативно повлияна. Хетерогенността на психологичния отговор характеризира всяка двойка поотделно, но при проследяване на оплодителната способност на мъжа, тенденцията при всяка двойка, правила безуспешни опити за зачеване над една година, е влошаване на сексуалния живот и понижаване на спермалното качество. В обратен ред на веригата, стимулирането на сексуалния отговор, както и подобряване на сперматогенезата, изискват усилията на специалисти за възстановяване на нормалните условия на двойката, желаеща да има дете, като с това настъпва подобрение и на семейния климат.