Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2009

Съвременни концепции при избор на методи за ингвинална херниопластика

виж като PDF
Текст A
Д-р А. Койчев, д-р В. Илинов, д-р Г. Тодоров



През последните десетилетия херниологията навлезе в нов прогресивен етап на развитие. Това обстоятелство се свързва с бурното навлизане на нови технологии, съвременни пластични и шевни материали, което позволи да се постигнат много добри резултати. Те са свързани както с намаляване на рецидивите на заболяването, така и със значителното подобряване на медико-социалната ефективност при лечението.  
 
Няма да е пресилено да се каже, че учението за херниите – едно от най-старите научни направления в хирургията, понастоящем преживява своя бурен ренесанс. Резултатите от поредица международни научни форуми на хирурзите херниолози в Мадрид (1999 г.), Амстердам (2001 г.), Прага (2003 г.) и Москва (2003 г.), позволяват да се обобщят и формулират съвременните концепции при оперативното лечение на ингвиналните хернии. Те имат не само дидактично-теоретичен характер, но и много по-обоснована връзка с практическото приложение на различните методики.  
 
Относно класификациите  
В съвременната херниология общоприета се явява класификацията на Leoyd M. Nyhus (1995 г.). Сега тази класификация се явява международен стандарт за сравняване резултатите от отворени лапароскопски ингвинални херниопластики. Класификацията на Nyhus позволява достатъчно точно да се определи типът на ингвинална херния и съобразно това да се определи ефективен метод за операция при всеки пациент. Приложение намира и класификацията на Gilbert/Rutkow и Robbins. Разликата между двете най-използвани системи за класификация в съвременната херниология са посочени в Табл. 1.  
 

Nyhus

I. Индиректна херния, неразширен аnulus ing. profundus

II. Индиректна херния, разширен аnulus ing. profundus

III-A. Директна херния

III-B. Индиректна херния, с разширен аnulus ing. profundus
с дефект на задната стена на ингвиналния канал (вкл. т.нар. „панталонни” хернии)

III-C. Феморална херния

IV-A. Рецидивна директна херния

IV-B. Рецидивна индиректна херния

IV-C. Рецидивна феморална херния

IV-D. Всички комбинации от IV-A до IV-C

Gilbert/Rutkow и Robbins

I. Индиректна херния, неразширен аnulus ing. profundus

II. Индиректна херния, умерено разширен аnulus ing. profundus
(<2 пропускащ по-малко от върховете на два пръста)

III. Индиректна херния, с разширен аnulus ing. profundus
(>2 пропускащ повече от върховете на два пръста)

IV. Голяма директна херния, с интактен аnulus ing. profundus

V. Директна херния с малък дефект на задната стена на ингвиналния канал
(дефектът е по-малък от върха на един пръст)

VI. Панталонна херния

VII. Феморална херния

 
 
Основни принципи на хирургическото лечение на ингвинални хернии.  
Кратка ретро¬спек¬ция
 
Основните принципи на оперативното лечение на ингвиналните хернии са формулирани още в края на ХІХ-ти в. от Е. Bassini (1889 г.) и H. Marcy (1887 г.). Към класическите методики на ингвинална херниопластика могат да се причислят и тези на G. Lotheissen (1889 г.) и McVay (1941 г.). Основавайки се на класическите методи на Е. Bassini, H. Marcy, G. Lotheissen, McVay, редица автори разработват множество варианти на оперативни методи. Някои от тях (Gerard, Кимбаровский) понастоящем имат само историческа стойност. Други, като тези на P. Postemski и Shouldice, отстояха своята приложимост и все още се използват в хирургичната практика както в Европа и Северна Америка, така и в Русия.  
 
От 1991 г. прогресивно се развиват и лапароскопските херниопластики. Те са два основни типа ТАPP (transabdominal preperitoneal prosthetic) и TEP (totally extraperitoneal prosthetic). Важно е да се отбележи, че мненията относно индикациите за извършване на ендоскопски херниопластики са противоречиви. Някои автори не виждат съществени предимства на тези методики в сравнение с отворените способи, като ги считат и за икономически по-ресурсоемки, което е свързано с необходимостта от обща анестезия и рисковете от нея. Друга група автори са на противоположното мнение, изтъквайки по-добрата социално-икономическа ефективност, във връзка с намаления болничен престой и по-бързата ресоциализация на пациента след операция. Заслужава да се отбележи фактът, че подобни мнения имат само извесни основания, тъй като съвременното лечение на болните с ингвинални хернии е почти изцяло в обсега на амбулаторната и еднодневната хирургия, където икономическата ефективност и ранната ресоциализация са част от медицинския стандарт.  
 
А. Gillbert обобщава резултатите от 869 лапароскопски херниопластики, осъществени от 21 хирурзи, като ги сравнява с резултатите от над 3 500 отворени такива. Изследването не потвърждава съществени преимущества на лапароскопските методи, като се отчита относително висока честота на рецидиви (до 10%), както и по-висока честота на други усложнения, свързани с оперативната интервенция. През 2002 г. Европейският съюз на херниолозите анализира огромен клиничен материал, обхващащ над 7 000 пациенти, при които са използвани отворени херниопластики. Изводите от това проучване показват, че използването на анатомично и патогенетично обосновани методи при отворени херниопластики със собствени тъкани или с протези (платна) позволява да се достигне до практически безрецидивно лечение на заболяването. Използването на авто- и алоексплантопрасти при ингвинални херниопластики винаги е било примамлива възможност за хирурзите. В настоящия етап, когато съществува богат избор от синтетични материали, както и реалната перспектива за създаване на идеално биосъвместими синтетични експланти, използването на биологични такива е нецелесъобразно. Съществен недостатък на автопластичните методи за операции, дори най-професионално и анатомично издържаните, е създаването на напрежение в зоната на пластиката. Нерядко многослойните пластики се съпровождат с нарушение в трофиката на апоневрози, мускули, фасции, което доведе до въвеждане в практиката на т.нар. “free tension” пластики.  
 
Най-голяма популярност в Европа и Северна Америка придоби методът на I. Lichtenshtein, клинично апробиран през 1984 г. (Самият Lichtenshtein счита за автор на метода L. Newman). Съвременният арсенал от методи за “free tension” пластики е достатъчно голям. Широка популярност придобиха методиките на Trabucco, Rutkow, Robbins. През 1997 г. по идея на A. Gillbert е създадена оригинална конструкция от пролен (Prolen Hernia System – PHS), с помощта на която е възможно да се осъществи едновременно пластично укрепване на задната стена на ингвиналния канал – преперитонеално и върху фасция трансверзалис. В последните години вариантите на Prolen Hernia System се усъвършенстваха с въвеждането в практиката на по-съвременните 3DPL (3 dimenssional pathway layer).  
 
Качествата на съвременните протези от полипропилен и полиестер са сравнително високи. Затова изборът на експланти е доста труден и до голяма степен се предопределя от агресивната маркетингова политика на фирмите производители. Не трябва да се забравя, че могат да възникнат усложнения и от самите експланти, които да доведат до възникване на специфични процеси в зоната на пластиката, като съкращаване т.нар. shzinkage) или разтегляне на протезата, цигарообразна деформация, миграция на протезата.  
 
С други думи търсенето на идеалния материал за пластика е на практика един непрекъснат процес. Това се отнася не толкова за химическия състав и биосъвместимост на протезите, колкото до техния дизайн, конструкция, конфигурация и размер на нишките и порите между тях. И както отбелязва R. Stoppa - един от големите съвременни херниолози, „Всяко убеждение трябва да оставя място за съмнение. Убеждение без съмнение обикновено е неправилно убеждение.”  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Amid P. K., Shulman A. G., Lichtenstein I. L. A simple stapling technique for prosthetic repair of massive inci¬sional hernias Amer. Surg. 1994. Vol. 60. N 12. P. 934-937.  
2. Amid J. P. Classification of biomaterials and their relat¬ed complications in abdominal wall hernia surgery Hernia, 1997. N 1. P. 15-21.  
3. Askar O. M. Aponeurotic hernias: Recent observations upon paraumbilical and epigastric hernias, Surg. Clin. Noth. Am. 1984. N 64. P. 315.  
4. Aura Т., Habib E., Mekkaoui M., Brassier D., Elhadad A. Laparoscopic tension-free repair of anterior abdom¬inal wall incisional and ventral hernias with an intraperitoneal Gore-Tex mesh: prospective study and review of the literature J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2002. Vol. 12. N 4. P. 263-267.  
5. Bang R. L., Behbehani A.I. Repair of large, multiple and recurrent ventral hernias: an analysis of 124 cases Europ. J. Surg. 1997. Vol. 163. N 2. P. 107-114.  
6. Bauer J. J., Harris M. T., Gorfine S. R., Kreel I. Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 7. Patients Hernia. 2002. Vol. 6. N 3. P. 120-123.  
8. Birth M., Weiser H.F., Melullis M., Friedman R. L. Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernio-plasty: results of 1000 consecutive cases J. Laparoendosc. Surg. 1996; 6:5. P. 293-300.  
9. Bittner R., Schwarz J., Daubler P. et al. Laparoscopic hernioplasty (TAPP) - complications and recurrences in 900 operations. Zentralbl. Chir. 1996; 121:4. P. 313-319.  
10. Boughey J. C., Nottingham J. M. Massive incisional hernia of the bowel and urinary bladder: a case report Amer. Surg. 2002. Vol. 68. N 10. P. 892-894.  
11. Brenner J. Mesh materials in hernia repair Expert meeting on hernia surgery. St. Moritz; Basel: Karger. 1995. P. 172-179.  
12. Bronson D. L., Halperin A. K., Marwick Т. Н. Evaluating cardiac risk in noncardiac surgery patients Clev. Clin. J. Med. 1995. Vol. 62. P. 391-400.  
13. Castaldi M., Bascone В., Lucandri G., Mazzocchi P., Stipa Y. The use of fibrin glue in open inguinal hernia Mechanical-static causes of incisional hernial Hernia recurrences. Book of Abstracts. 26 internation¬al congress of the European Hernia Society. Praga, 2004. P. 30.  
14. Chevrel J. P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall Ibid. 2000. Vol. 4. N1. P. 1-7.  
15. Cooper S. S., Mc Albany J. C. Laparoscopic inguinal hernia repair: is the enthusiasm justified? Amer.Surg. 1997; 63:1. - P. 103-106.  
16. Czudek S. Laparoscopic reconstruction in inguinal hernias Rozhl. Chir. 1997; 76:2. P. 90-96.  
17. Davies N. M., Bevington E., Appleton В., Dunn D.C. Experience with 300 laparoscopic inguinal hernia repairs with up to 3 years follow-up Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1995; 77:6. P. 409-412.  
18. De Bord J. R. The historical development of prosthet¬ics in hernia surgeiy Surg. Clin. N. Amer. 1998. Vol. 78. P. 1089-1102.  
19. Dialynas M., Barkers. The use of composix (and composix E/X) mesh in incisional hernia repair Mechanical-static causes of incisional hernial Hernia recurrences. Book of Abstracts. 26 internation¬al congress of the European Hernia Society. Praga, 2004. P. 34.  
20. Dounavis A., Moutarakos S., Kontopanos D., Sakellariou I., Anagnostou J. Mesh removal after Lichtenstein hernioplasty Mechanical-static causes of incisional hernial Hernia recurrences. Book of Abstracts. 26 international congress of the European Hernia Society. Praga, 2004. P. 56.  
21. Ferrero Herrero J., Hidalgo P. M., Pelaez Torres P., Labalde Martinez M., Hijas M. E., Castillo Fe M. J. Brookrs laparostomy and laminar mesh of eptfe in „catastrophic abdomen” Mechanical-static causes of incisional hernial Hernia recurrences. Book of Abstracts. 26 international congress of the European Hernia Society. Praga, 2004. P. 57.  
22. Franklin M. E. Jr., Gonzalez J. J. Jr., Glass J. L., Manjarrez A. Laparoscopic ventral and incisional her¬nia repair: An 11-year experience Hernia. 2004. Vol. 8. N 1. P. 23-27.  
23. Gilbert A. I. An anatomical and functional classifica¬tion for the diagnosis and treatment of inguinal hernia Amer. J. Surg. 1989. Vol. 157. N 3. P. 331-337.  
24. Gillian G. K., Geis W. P, Grover G. Laparoscopic inci¬sional and ventral hernia repair (LIVH): an evolving outpatient technique JSLS. 2002. T. 6. № 4.  
25. Goldman L. General anesthesia and noncardiac sur¬gery in patients with heart disease Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine Ed. E. Braunwald. Philadelphia: W. B. Saunders Co. 1997. P. 87-89.  
26. Hall K. A., Peters В., Smyth S.H. et al. Abdominal wall hernias in patients with abdominal aortic aneurysmal versus aortoiliac occlusive disease Amer. J. Surg. 1995. Vol. 170. N 6. P. 572-575.  
27. Horhant P., Le Du J., Chaperon J. Treatment of post¬operative abdominal eventrations with a resorbable prosthesis. Apropos of 160 cases J. Chir. Paris. 1996. Vol. 133. N 7. P. 311-316.  
28. Hurst R. E. Abdominal adhesions and laparoscopic hernia repair Surg. Endosc. 1995. Vol. 9. N l. P. 91.  
29. Kakkis J. L., Brunicardi F. C. Total extraperitoneal laparoscopic hernia repair: a modified technique asso¬ciated with few complications and a low early recurrence rate Amer. Surg. 1996; 62:10. P. 846-848. 157. Kashyap A. S., Anand K. P., Kashyap S. Inguinal and incisional hernias Lancet. 2004. Vol. 363. N 3. P. 84.  
30. Kashyap A. S., Anand K. P., Kashyap S. Inguinal and incisional hernias Lancet. 2004. Vol. 363. N 3. P. 84.  
31. Kingsnorth A. N., Porter C, Bennett D.H. The bene¬fits of a hernia servise in a public hospital Hernia. 2000. N 4. P. 1-5.