Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2009

ТУР-синдром

виж като PDF
Текст A
Д-р Георги Венков



Хипонатриемия с разреждане или ТУР-синдром са наименования на тежко нарушение на хомеостазата на организма. Нарушението настъпва поради навлизане в съдовете или екстравазация на промивна течност по време на трансуретрална операция на простатната жлеза.  
 
Патофизиология  
За извършване на трансуретрална резекция на простатата (ТУРП) се използват предимно водно-солеви разтвори, които са: изотонични, нетоксични и не предизвикват хемолиза на еритроцитите. В миналото се е използвала стерилна aqua destilata, която предизвиквала хемолиза на еритроцитите и е хипотоничен разтвор. Първите изследователи на синдрома установили резорбиране на промивната течност по време на ТУРП, като измерили средната резорбция на 996 ml[1].  
 
За развитието на синдрома имат голямо значение следните фактори:  
•   Количеството на резорбирана промивна течност.  
•   Продължителността на трансуретралната резекция.  
•   Големината на резецираната простата.  
•   Височината на банката с промивна течност над пациента.  
•   Налягането на промивната течност в Fossa prostatica[2].  
 
Количеството на резорбирана течност се влияе от големината и броя на отворени венозни съдове по време на резекцията. Налягането на кръвта във венозните съдове е около 10 mm живачен стълб, докато при резекция на простатата, налягането на промивната течност във Fossa prostatica достига до 30 mm живачен стълб.  
 
Oester и Madsen измерват средното количество резорбирани течности по време на ТУРП и установяват, че около една четвърт от промивката директно интраваскуларно се резорбира. Обикновено резорбцията настъпва в перивезикалното и ретроперитонеалното пространство от перфорирана по време на операцията простатна капсула. Покачва се както диастоличното, така и систоличното и централното венозно налягане[3]. Състоянието на сърцето и резервите на бъбреците имат голямо значение за справяне на организма на пациента с попадналата в съдовете промивна течност[4].  
 
При добро състояние на сърцето и бъбреците, попадналата в съдовете течност се отстранява. Сърцето транспортира увеличеното количество течности до бъбреците, където чрез урината се отделят от организма. Една част от промивната течност попада в интерстициалното пространство и прeдизвиква хипонатриемия от разреждане. Осмоларитетът на серума остава нормален и бъбреците възстановяват водното равновесие.  
 
При нарушена функция на сърцето или на бъбреците стойностите на осмоларитета и на натрия в серума спадат и се променя електролитното равновесие. Това води до допълнително нарушение на сърдечната функция. Когато серумният осмоларитет значително спадне, се получава навлизане на течност в клетките. Може да се стигне до инсуфициенция на левия вентрикул и до колапс на циркулацията, както и до мозъчен и белодробен оток[5]. Ако се използва aqua destilata за промивна течност, тогава пораженията са по-тежки, защото може да се получи хемолиза на еритроцитите. Така 500 ml aqua destilata, попаднала в серума, може да разруши от 0.5 до 1 g Hb% и да настъпи анурия[6].  
 
Клинична картина  
За настъпване на синдрома на хипонатриемия от разреждане и съответните усложнения се разбира от покачването на систоличното и диастоличното налягане, както и на честотата на пулса. Може да се стигне до брадикардия, хипотония и колапс на кръвообращението. Пациентът може да развие тахипнея, диспнея, цианоза, крампи и да изпадне в кома. По време на пълна наркоза симптомите на безпокойство, дезориентиране, гадене, както и диспнея и цианоза поради апаратната вентилация може да не се открият своевременно. Признаци за настъпване на синдрома се откриват от покачване на систоличното налягане. Покачването на пулсовата честота и на централното венозно налягане са признаци за ТУР-синдром.  
 
Профилактика  
ТУР-синдромът настъпва след перфориране на капсулата на простатата и отваряне на венозните синуси. Внимателната резекция и недостигането до капсулата в началото на операцията намаляват риска от перфорация[7]. При перфорация на капсулата трябва да се свали банката с промивна течност до височина 60 cm от пациента.  
 
Лечение  
При съмнение или изява на ТУР-синдром настъпват спешни терапевтични проблеми, които трябва веднага да се коригират. По възможност резекцията трябва най-бързо да се прекрати и да се изпразни съдържащата се в пикочния мехур течност, така че да се намали налягането на промивната течност върху Fossa prostatica. Необходимо е кървенето да се коагулира и да се отстранят парчетата резецирана тъкан от мехура. На пациента трябва да се измери централното венозно налягане и нивото на елеткролитите в кръвта. Да се установи състоянието на сърцето и бъбречната функция. Осмоларитетът на серума, както и нивата на натрия и калия да се контролират, защото в първите часове след настъпването на синдрома може да настъпят резки промени на стойностите на електролитите.  
 
Специфичното лечение има за цел да намали количеството на течностите в организма и да възстанови осмоларитета. При ниски стойности на осмоларитета и ниска стойност на натрия в серума трябва интравенозно да се влее 40 до 100 mg Furosemid.  
 
Хипертоничен разтвор се прилага интравенозно от 250 до 500 ml, 3 до 5% разтвор на натриев хлорид[8].  
 
Чрез процеса на ескретиране на повишеното количество течности от организма постепенно стойностите на електролитите и състоянието се нормализират.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Oester A, Madsen PO: Determination of absorption of irrigating fluid during transurethral resection of the prostate by means of radioisotopes. Jour. Urol. 1969; 102; 714-719.  
2.   Madsen PO, Naber KG: The importance of the pressure in the prostatic fossa and absorbcion of irrigating fluid during transurethral resection of the prostate. Jour. Urol. 1973; 109: 446-452.  
3.   Mauermayer W: Transurethrale Operationen. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York; 1981.  
4.   Desmond J: Complication of transurethral prostatic surgery. Can. Anaesth. Soc. J. 1970; 17: 25-36.  
5.   Matouschek E: Transurethrale Elektroresektion der Prostata. Urologisch-endoskopische Operationen; Schattauer Stuttgart-New York 1987: s 100.  
6.   Greene LF: Komplikationen bei der transurethralen Resektion des “Prostataadenom”; Extracta Urologica; 1982, Band 5, No 1:13-36.  
7.   Mauermayer W: Operative Komplikationen bei transurethralen Operationen: Ursache und Vermeidung. Urologie A; 24: 180-183  
8.   Drinker HRJr, Shields T, Grayhack JT: Simulated transurethral resection reaction in the dog: Early signs and optimal treatment. Jour. Urol. 1963; 89: 595-602.