Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2009

Артериална хипертония и предсърдно мъждене с акцент върху профилактиката

виж като PDF
Текст A
Sverre Kjeldsen, Tonje Aksnes, Roland Schmieder



Защо обсъждаме предсърдното мъждене (ПМ) при пациенти с артериална хипертония (АХ)?  
Предсърдното мъждене е най-честата форма на сърдечна аритмия и възникването му е свързано с голям брой сърдечни и извънсърдечни заболявания. Честотата му се удвоява с всяка декада след 50 год. и достига 10% при лицата на възраст >80 год.[1]. При мъжете и жените с АХ, рискът за възникване на ПМ е 1.4 и 1.5 пъти по-голям в сравнение с общата популация здрави лица при равни други условия. Предвид изключително широкото разпространение на АХ сред населението, тя е причина за ПМ повече от всеки друг рисков фактор[1]. Артериалната хипертония е свързана с развитието на левокамерна хипертрофия (ЛКХ), нарушено камерно пълнене, забавяне скоростта на предсърдното провеждане, структурни промени, включително разширяване на лявото предсърдие.  
 
Всички тези структурни и функционални сърдечни промени благоприятстват развитието на ПМ и увеличават риска от тромбоемболични усложнения. В този аспект, авторите на този материал разглеждат възможните механизми, обясняващи повишения риск от ПМ при АХ и ефектът от приложението на различни антихипертензивни медикаменти.  
 
Артериалната хипертония е водещ, независим и потенциално коригируем рисков фактор за ПМ. Относителният риск за развитието на това ритъмно нарушение при пациентите с АХ е 1.4-2.1, което се счита за умерено изразено в сравнение с пациентите със сърдечна недостатъчност (СН) и клапна сърдечна болест (КСБ), чиито относителен риск се оценява на 6.1-17.5 и 2.2-8.3 съответно[2]. Поради високата честота на АХ обаче, тя е най-важният фактор за възникване на ПМ. Друг рисков фактор, за който има доказателства, че е свързан с повишен риск за ПМ е повишеното пулсово налягане (ПН), като резултати от проведени в тази област проучвания подсказват, че ролята му за възникване на ПМ е вероятно по-значима от тази на АХ. Данните от Framingham Heart Study показват, че повишеното систолно налягане повишава риска за ПМ, като този риск нараства в още по-голяма степен при ниско диастолно налягане, след добавяне на ПН към статистическия модел[3]. Други доказани рискови фактори са ЛКХ, размерът на лявото предсърдие, СН, клапна (особено митрална) стеноза и исхемична сърдечна болест, сърдечна честота, пол, наличието на захарен диабет, хипертиреоидизъм, тежки инфекции, белодробна патология, инсулт, алкохолна злоупотреба и тютюнопушене. Наскоро бе доказано значението и на други рискови фактори за ПМ – обструктивна сънна апнея, възпалителни процеси, генетична предиспозиция[5].  
 
Изолираното ПМ се определя като ПМ при лица <60 год., без клинични и ехокардиографски данни за сърдечно или белодробно заболяване, включително АХ.  
 
Тези пациенти имат сравнително по-благоприятна прогноза по отношение риска за тромбоемболизъм и смъртността[6]. Често обаче диагнозата “изолирано предсърдно мъждене” се поставя прибързано и неправилно при лица с АХ, при които повишеното АН не е диагностицирано поради неправилен диагностичен подход (24 часово Холтер-ЕКГ мониториране) или приложение на бета-блокери или калциеви антагонисти за контрол на сърдечната честота – медикаменти, притежаващи и антихипертензивен ефект[5].  
 
Предсърдното мъждене само по себе си предизвиква промяна в електрофизиологичните характеристики и структурно ремоделиране на сърцето и има важно значение за рецидивирането и персистирането на ПМ.  
 
Ангиотензин II е един от възможните фактори с важно значение за предсърдното ремоделиране и блокерите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, каквито са инхибиторите на ангиотензин-конверитиращия ензим (АСЕ) и блокерите на ангиотензин II тип 1 рецептори (АРБ) показват надеждни резултати, намалявайки честотата на епизодите на ПМ в проучванията при пациенти със СН и/или АХ[7].  
 
Нововъзникнало ПМ при хипертония в проучвания с блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)  
До момента няма проспективни проучвания при хипертоници, изследващи ефекта от РААС-блокадата върху възникването на ПМ като първична цел, но са налице резултатите от няколко вторични анализи на големи рандомизирани проучвания. Съществуват обаче известни ограничения за оценката на ефекта от приложеното в тези проучвания лечение върху риска от нововъзникнало ПМ, тъй като техният дизайн не предвижда изследване на този показател като първична цел, още повече дефиницията и оценката на ПМ се различават при отделните проучвания.  
 
Ежегодните ЕКГ-записи биха могли да подценят честотата на възникване на ПМ, въпреки че тя е относително еднаква за отделните подгрупи в проучванията с различен медикаментозен режим. В по-нови, продължаващи в момента проучвания нововъзникналото ПМ е посочено сред първичните цели, като за регистриране на асимптоматичните случаи на нововъзникнало ПМ са използвани транстелефонни ЕКГ-мониториращи системи.  
 
Няколко са проучванията с АСЕ при пациенти с АХ, при които се съобщава за ефекта на този клас антихипертензивни медикаменти върху ПМ. Данните от тези проучвания не доказват, че РААС-блокадата намалява честотата на ПМ, но дизайнът на проучванията не е включвал целенасочено изследване на ПМ, ето защо повечето изследователи приемат тези резултати като “случайни находки”[8,9].  
 
В проучването LIFE, включващо повече от 9 000 хипертоници с ЕКГ данни за левокамерна хипертрофия, пациентите са рандомизирани в две групи, приемащи бета-блокер (Atenolol) или АРБ (Losartan) като антихипертензивно лечение.  
 
Резултатите от проучването показват еднакво по степен намаляване на АН и за двете групи[10]. От общата група пациенти, 8 851 са били със синусов ритъм в изходните ЕКГ-записи и без данни за предхождащи епизоди на ПМ. За периода на проследяването (4.8 год.) нововъзникнало ПМ е регистрирано при 371 от пациентите със синусов ритъм – при 221 от групата, лекувана с Atenolol и при 150, лекувани с Losartan[11]. Тези данни показват, че включването на пациентите към групата, лекувана с АРБ е свързано с намаляване на относителния риск за възникване на ПМ с 33%, независимо от наличието на други рискови фактори (р<0.001)[11]. При пациентите с нововъзникнало ПМ е налице двукратно увеличаване на риска за сърдечно-съдови инциденти, трикратно увеличаване честотата на инсултите и петкратно увеличаване на хоспитализациите за сърдечна недостатъчност (СН), дори след корекция в анализа по отношение на останалите рискови фактори.  
 
В проучването VALUE са включени повече от 15 000 високорискови пациенти с АХ, лекувани с калциев антагонист (amlodipine) или АРБ (valsartan). Оценката на риска за нововъзникнало ПМ е посочена като вторична цел в това проучване, като за целта в края на всяка година при пациентите е провеждан ЕКГ-запис, анализиран централно[12].  
 
За среден период на проследяване 4.2 год. пациентите, при които е регистриран поне 1 епизод на ПМ са 3.67% за групата, лекувана с valsartan и 4.34% за групата, лекувана с amlodipine, т.е. 0.84 по-висок относителен риск за втората група (0.713-0.997, p=0.045)[12]. Честотата на персистиращото ПМ е била 1.35% и 1.97% за групите, лекувани с valsartan и amlodipine съответно – относителният риск е 0.68, без корекция за другите рискови фактори (0.525-0.889, р=0.046). Дори след включване в анализа и корекция на другите потенциални рискови фактори (възраст, анамнеза за исхемична болест на сърцето, ЛКХ), намаляването на риска за ПМ остава значимо за групата, лекувана с АРБ[12].  
 
В друго, двойно-сляпо проучване, сравняващо ефекта на различни антихипертензивни медикаменти върху намаляване рецидивите на ПМ, са включени 369 пациенти с лека степен на АХ. Пациентите са в синусов ритъм при включването, но с поне два предхождащи епизода на ПМ през последните 6 месеца. Те са разделени в три подгрупи, при които е назначено лечение с АРБ (valsartan), АСЕ (ramipril) или калциев антагонист (amlodipin), а периодът на проследяване е 1 год.[13]. Резултатите от проучването показват значимо намаляване на случаите на ПМ в групите, лекувани с РААС-блокер, в сравнение с калциев антагонист, въпреки сравнимият им ефект върху понижаване на АН[13]. В проучването ONTARGET около 69% от включените лица са хипертоници, като не е установена разлика между групите, лекувани с АСЕ, АРБ или съчетание от двете по отношение честотата на случаите на нововъзникнало ПМ[14].  
 
Няколко по-малки проучвания анализират съчетания ефект от приложението на РААС-блокер и amiodarone при пациенти с ПМ след електрическо кардиоверзио. В едно такова отворено проучване са включени 154 пациенти. лекувани с irbesartan. Резултатите показват, че периодът до следващия рецидив на ПМ и времето, за което пациентите са останали в синусов ритъм е значимо по-голям за групата, лекувана с АРБ и amiodarone, в сравнение с групата, лекувана само с amiodarone. За периода на проследяването 86% от пациентите, лекувани с комбинация от АРБ и amiodarone са останали в синусов ритъм. За сравнение, само 56% от пациентите, лекувани само с amiodarone са останали в синусов ритъм за същия период от време (р=0.007)[15]. При подгрупата хипертоници към същото проучване (<50% от пациентите), съчетаването на двата медикамента показва тенденция за намаляване на относителния риск за рецидив на ПМ с 0.49 (0.11-2.06) спрямо приложението на amiodarone самостоятелно[15]. Ueng и сътр.[16], в проведеното от тях проучване доказват, че добавянето на АСЕ-и enalapril към amiodaron допринася значимо за поддържане на синусов ритъм за продължителен период от време.  
 
Анализът на други проучвания показва, че приложението на АРБ е самостоятелен и значим фактор за поддържане на синусов ритъм след кардиоверзио[15].  
 
В проучване, включващо 213 пациенти с лекостепенна АХ и пароксизмално ПМ, лекувани с amiodarone, добавянето на АРБ (losartan) към лечението за период от 1 год. значимо намалява рецидивите на ПМ, в сравнение с пациенти, при които е добавен калциев антагонист (amlodipine): 13 срещу 39 пациенти с рецидив на ПМ за двете групи съответно в края на периода на проследяването (р<0.01)[17].  
 
Проучването CAPRAF изследва ефекта от лечението с АРБ без допълнителен антиаритмичен медикамент при пациенти с ПМ преди осъществяване на електрическо кардиоверзио[18]. В това проучване само 25-30% от пациентите са били с АХ. Резултатите от проучванията не доказват ползата от РААС-блокада за профилактиране на рецидиви на ПМ при пациенти без АХ. Последното завършило проучване в тази област – GISSI-AF, също не доказа ползата от приложението на АРБ за профилактика на рекурентно ПМ[19].  
 
Възможните механизми, обясняващи ефекта на РААС-блокадата за намаляване рецидивите на ПМ, са представени на Фиг. 1.  
 
 
 
Те могат да бъдат нехемодинамични и хемодинамични, т.е. чрез намаляване на АН само по себе си[20]. Намаляването на ЛКХ от РААС-блокерите подобрява левокамерната хемодинамика и намалява риска за възникване на ПМ. Изказани са и други предположения за антиаритмичните ефекти на този клас медикаменти, извън понижаване на АН – промяна във функцията на йонните канали, намаляване дисперсията на Р-вълната, намаляване на миокардната фиброза, предсърдната дилатация и модулиране на симпатикусовата активност[7]. Възможно е АРБ да имат и директен антиаритмичен ефект, който се осъществява чрез запазване и повишаване нивото на К+. Ангиотензин-рецепторните блокери са достатъчно ефективни както при АСЕ-зависимa, така и при АСЕ-независима продукция на ангиотензин II чрез непосредствена блокада на ниво рецептори, докато АСЕ представляват конкуриращ се инхибитор на АСЕ, чието действие може да бъде преодоляно от повишаване нивото на ренина в хода на антихипертензивното лечение.  
 
Представените в този материал резултати не определят конкретни индкации за приложение на РААС-блокери за профилактика на ПМ, но предполагат приложението им при пациенти с рекурентно ПМ, особено при наличието на други съпътстващи показания, каквито са АХ, СН или захарен диабет[21].  
 
Нововъзникнало предсърдно мъждене в проучвания, включващи други антихипертензивни схеми на лечение  
Напоследък приложението на бета-блокерите като медикаменти на първи избор за лечение на АХ се поставя под въпрос[21]. Бета-блокерите обаче имат доказан ефект за контрол на сърдечната честота при ПМ и възможен ефект за поддържане на синусов ритъм, особено при СН и при пациенти след сърдечна операция[22,23]. В метаанализ, обхващащ почти 12 000 пациенти със систолна СН (90% от тях са лекувани с блокер на РААС), бета-блокерите значително намаляват случаите на нововъзникнало ПМ, намалявайки относителния риск с 27% (RR 0.61-0.86, p<0.001)[22]. Бета-блокерът sotalol е достатъчно ефективен за поддържане на синусов ритъм, но има значим проаритмичен ефект и не е показан за лечение на АХ. Възможните механизми на действие на обичайните бета-блокери за намаляване на риска за ПМ включват повлияване на миокардното ремоделиране и исхемия, намаляване на симпатикусовото въздействие върху миокарда и противодействие на бета-адренергичното скъсяване на акционния потенциал, което би могло да отключи ПМ[22].  
 
Калциевите антагонисти са хетерогенна група медикаменти, предимно с антихипертензивни свойства. Недихидропиридиновите калциеви антагонисти, като diltiazem и verapamil обаче се използват и за забавяне на провеждането в AV-възела и камерния отговор при ПМ, а с медикамента verapamil са проведени проучвания, изследващи ефекта му за поддържане на синусов ритъм след кардиоверзио. Калций-понижаващите медикаменти биха могли хипотетично да намалят калциевия свръхтовар от предизвиканото при тахикардия електрическо ремоделиране на предсърдията[24]. Преобладаващата част от проучванията обаче показват противоречиви резултати, а проучването VALUE показва, че АРБ valsartan е по-ефективен от калциевия антагонист amplodipine за профилактика на нововъзникнало ПМ[12].  
 
Диуретиците са сред основните прилагани медикаменти за лечение на АХ, но според известните досега данни ефектът им върху честотата на нововъзникналото ПМ е слабо проучен. В проучването Veteran Affairs Cooperative Study on Single-Drug Therapy in Mild-Moderate Hypertension, сравняващо различни антихипертензивни медикаменти, приложението на hydrochlorothiazide е довело до по-значимо намаляване на левокамерната маса и левопредсърдните размери, в сравнение с останалите антихипертензивни медикаменти[25,26]. Левокамерната маса и размерите на лявото предсърдие са доказани фактори, свързани с риска за ПМ. Значението им за нововъзникналото ПМ обаче не е уточнявана до момента.  
 
Заключение  
Предсърдното мъждене и АХ са двe от най-често срещаните заболявания в кардиологичната практика, като при голяма част от пациентите те често се съчетават. И двете заболявания са свързани с повишена заболеваемост и смъртност. Агресивното лечение на АХ, особено с РААС-блокери, би могло да доведе до обратно развитие на възникналите структурни промени в сърцето и намаляване честотата на нововъзникналото ПМ, удължаване на междурецидивния период при пациентите с рекурентно ПМ и намаляване риска за тромбоемболични усложнения.  
 
Първичната профилактика е нов подход при ПМ, тъй като предишните терапевтични стратегии акцентират предимно върху контрола на сърдечната честота и ритъма, както и профилактика на усложненията при пациенти, които вече са с регистрирано ПМ.  
 
Налице са тенденции за увеличаване на средната възраст на общата популация в страните в Европа и Северна Америка, като се очаква броят на пациентите с ПМ да нарасне 2.5 пъти в следващите 50 год.[25]. Ето защо, фокусирането на внимнието върху първичната профилактика на ПМ при постигнато оптимално антихипертензивно лечение ще се окаже вероятно най-правилният подход при тези пациенти за намаляване на заболеваемостта, смъртността и здравните разходи в бъдеще.  
 
 
 
Литературната справка и оригиналните материали са на разположение при проф. д-р Светла Торбова, д.м., Президент на Българската лига по хипертония.