Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2009

Метаболитен синдром и артериална хипертония

виж като PDF
Текст A
Josep Redon



Въведение и дефиниция  
Артериалната хипертония (АХ) често е част от съчетание на антропометрични и метаболитни нарушения, включващи абдоминално затлъстяване, характерна дислипидемия с понижени нива на HDL-холестерола и високи триглицериди, нарушен глюкозен толеранс, инсулинова резистентност и хиперурикемия. Тези промени се откриват много по-често от очакваната честота за общата популация и това оправдава обособяването им в отделна нозологична единица, т.нар. “метаболитен синдром” (МС) или “кардиометаболитен синдром”.  
 
Понастоящем се счита, че МС е свързан с висок риск за сърдечно-съдови усложнения (ССУ), дължащи се както на индивидуалното въздействие на рисковите фактори (РФ) в констелацията на МС, така и на взаимодействието помежду им, което води до други патофизиологични промени в организма – хиперурикемия, провъзпалителен статус, нарушена фибринолитична активност, оксидативен стрес.  
 
Метаболитният синдром е изключително широко разпространен в световен мащаб и може да се открие при поне 1/3 от пациентите с АХ, увеличавайки значимо риска за ССУ и бъбречни увреждания.  
 
Критериите за диагностика на МС са претърпели многократни промени през годините[1] (Табл. 1). След първоначалните “по-механични” дефиниции на Световната здравна организация и Европейската работна група по въпросите за инсулиновата резистентност, през 2001 год. бе предложена и първата клинично ориентирана дефиниция, означена като ATP III (Adult Treatment Panel III). Понастоящем най-често използваната класификация за диагностициране на МС е тази, предложена от Международната диабетна федерация през 2005 год. Основното, по което се отличава тази дефиниция от останалите е акцентиране върху централното затлъстяване и инсулиновата резистентност като най-важните причинно-следствени рискови фактори.  
 
Последната предложена дефиниция е по същество модификация на дефиницията на ATP III, от която се отличава основно по предложените по-ниски стойности на кръвната захар на гладно (от 6.1 на 5.6 mmol/L), като тази промяна е съгласувана с новите изисквания на методичните ръководства на Американската Диабетна Асоциация[2].  
 
Табл. 1. Критерии за диагностициране на МС според различни научни институции и организации: Световна здравна организация (СЗО), Европейска работна група за инсулиновата резистентност (EGIR), Adult Treatment Panel III (ATP III), Международна диабетна федерация (МДФ), Американска Сърдечна Асоциация (АСА)  
 

Организация

Основни критерии

Абдоминално
затлъстяване

Глюкоза (mg/dl)

HDL (mg/dl)

Триглицериди
(mg/dl)

АН
(mmHg)

СЗО

ЗД, НГТ, ИР

ИТМ≥30 kg/m2
М≥0.90
Ж≥0.85

 

M≤35
Ж≤39
(1.02 mmol/l)

≥150
(1.7 mmol/L)

≥140/90

EGIR

ИР или ИГ

ИТМ≥30
M≥102 cm
Ж≥88 сm

≥110 (6.1mmol/L)

<40
(1.03 mmol/l)

≥180

≥140/90

ATP III

 

М≥102 сm
Ж≥88 сm

≥110 (6.1mmol/L)

M≤40
(1.03 mmol/l)
Ж≤50
(1.29 mmol/L)

≥150
(1.7 mmol/L)

≥135/85

МДФ

ЦЗ

М≥94 сm
Ж≥80 сm

≥100 (5.6mmol/L)

M≤40
(1.03 mmol/l)
Ж≤50
(1.29 mmol/L

≥150
(1.7 mmol/L)

>135/85

АСА

 

М≥94 сm
Ж≥80 сm

≥110 (6.1mmol/L)

M≤40
(1.03 mmol/l)
Ж≤50
(1.29 mmol/L

≥150
(1.7 mmol/L)

>135/85

 
 
Съкращения: ЗД – захарен диабет; НГТ – нарушен глюкозен толеранс; ИР – инсулинова резистентност; ИГ – инсулин на гладно; М – мъже; Ж – жени; ЦЗ – централно затлъстяване; ИТМ – индекс на телесната маса; HDL-HDL-холестерол  
 
Въпреки че причините и механизмите на МС не са напълно изяснени и наистина може би са разнообразни – точно това е и значението на термина “синдром”, съществуват доказателства, че цялостният сърдечно-съдов риск при МС е по-голям от сумарния риск на отделните РФ, влизащи в констелацията на МС. В допълнение, често стойностите на отделните компоненти на МС са по-ниски от тези, посочени от методичните ръководства като абнормни за всеки от РФ по отделно. Поради тази причина сърдечно-съдовият риск при тези пациенти с МС би могъл да се оцени неправилно като по-нисък от реалния.  
 
И накрая, в клиничната практика се предпочитат опростени и лесно приложими критерии за диагностициране и оценка на пациентите с МС, а не сложни схеми, базирани на определяне на общия сърдечно-съдов риск, а това е от голямо значение за успешна сърдечно-съдова профилактика  
 
Механизми за развитие на АХ при МС  
Механизмите, заложени в МС са затлъстяване, инсулинова резистентност и съчетание от независими фактори, включващи повишена продукция на биологично активни молекули от чернодробен, съдов и имунологичен произход с провъзпалителни свойства[3]. Скелетните мускули и черният дроб, но не и мастната тъкан са двете ключови звена, регулиращи глюкозния баланс, въпреки че абнормният отговор на адипоцитите към действието на инсулина също играе важна роля в развитието на МС. Върху всеки един от тези ключови моменти - инсулиновата резистентност, затлъстяване, повишена продукция на провъзпалителни молекули влияние оказват генетични, демографски и социални фактори, включително и фактори, въздействали върху плода по време на вътреутробното развитие. Счита се, че влияние могат да окажат и някои инфекциозни агенти или хронично въздействие на определени медикаменти/токсични субстанции.  
 
Всички тези фактори си взаимодействат помежду си и водят в крайна сметка до създаване на определен индивидуален фенотип, склонен към развитие на МС. По сходен начин, това съчетано въздействие от фактори води до промени в регулаторните механизми, контролиращи артериалното налягане (АН) с развитие на АХ.  
 
Артериалната хипертония е честа при МС, а абнормните стойности на АН са още по-често срещани, преди всичко високото нормално налягане и точно този критерий (АН >135/85 mmHg) е един от петте основни компоненти в дефиницията на МС.  
 
В проучването PAMELA например, 80% от изследваните лица с МС са с високо нормално АН или АХ, като следващи по честота находки при тях са били висцерално затлъстяване, промени в липидния статус и нарушен глюкозен метаболизъм[4].  
 
Повишеното АН при преобладаващата част от пациентите с МС обяснява често срещаните субклинични органни увреждания (СОУ) при тях, като например левокамерна хипертрофия (ЛКХ), промени в стената на артериите, повишена екскреция на протеини с урината. Тъй като обаче, някои от тези промени се наблюдават с повишена честота и при пациенти с МС без повишени стойности на АН се приема, че другите компоненти на МС също имат значение за възникването им.  
 
В обобщение, компонентите на МС се характеризират със силно взаимодействие помежду си, като едни от тях спомагат за възникване и прогресия на други и обратното. От много години е известно например, че два от основните компоненти - затлъстяване и инсулинова резистентност играят важна роля за трайното повишаване на АН и развитие на АХ. Фактори, свързани в голяма степен със затлъстяването и инсулиновата резистентност и частично зависими от тях са симпатикусовата свръхактивност[5,6], стимулиране на ренин-анготензин-алдостероновата система (РААС)[7], абнормно повишената натриева реабсорбция от бъбреците[8] и ендотелна дисфункция[9].  
 
Метаболитен синдром и свързано с АХ органно увреждане  
При пациентите с МС по-често и по-рано се откриват признаци на субклинично увреждане на сърдечно-съдовата система и бъбреците[1]. Няколко големи проучвания доказват, че МС е значим РФ за ЛКХ, независимо от възрастта.  
 
Ефектът на МС върху левокамерната стена изглежда е по-значим при жените, в сравнение с мъжете и резултатите от изследванията показват, че е частично независим от други доказани хемодинамични и нехемодинамични детерминанти на левокамерната маса, включително 24-часовите стойности на АН. Предсърдната дилатация е важен прогностичен белег за развитие на предсърдно мъждене и мозъчен инсулт и също е свързана с наднорменото тегло, повишените нива на кръвната захар на гладно и наличието на МС като цяло, независимо от левокамерната маса и геометрия.  
 
Повишена екскреция на албумин с урината се наблюдава много по-често при хипертоници с МС, в сравнение с тези без МС, ето защо наличието на микроалбуминурия е било основен критерий в по-ранните дефиниции на МС. Наличието на този показател зачестява с увеличаване броя на компонентите на МС. Проучване, проведено сред хипертоници в доболнични центрове показва, че МС е значимо свързан също и с намалена скорост на гломерулната филтрация (СГФ), изчислена по MDRD формулата. Нещо повече, нарастването на броя на компонентите на МС е свързано правопропорционално с нарастване на случаите със СГФ<60 ml/min/1.73 m2.  
 
Налице са доказателства, че скоростта на пулсовата вълна в аортата (СПВА) е по-висока при хипертоници с МС, независимо от възрастта и стойностите на систолното АН. Други проучвания доказват значима взаимовръзка между наличието на МС и каротидната интима-медиа дебелина (КИМД), независимо от по-слабата корелация между тях, в сравнение с наличието на ЛКХ и микроалбуминурия.  
Засега липсват достатъчно проучвания по отношение на ефектите на МС върху малките артерии, въпреки данните за микросъдова дисфункция при наличието на АХ, затлъстяване и нарушен глюкозен метаболизъм.  
 
Високата честота на ранни органни увреждания при МС предполага провеждане на по-задълбочени инструментални изследвания за откриване на субклиничните признаци на настъпилите промени[10].  
 
Прогностична стойност на МС при АХ  
Малък брой проучвания[4,11-14] изследват прогностичното значение на МС и индивидуалните му компоненти при АХ. Като цяло, наличието на МС се е оказало достатъчно силен и независим предсказващ фактор за висок риск за сърдечно-съдови инциденти, повишена сърдечно-съдова или обща смъртност[12-14]. В допълнение, този риск нараства линейно с увеличаване броя на компонентите на МС[4]. Същевременно, данните от проучването ELSA при голяма кохорта от пациенти с добър контрол на АХ показват, че резултатите между пациентите с МС и без МС не се различават значимо, а това е доказателство, че ефективното антихипертензивно лечение може успешно да намали риска за усложнения при пациентите с МС[15].  
 
В това проучване е изследвано и влиянието на МС върху СПВА[16] и КИМД[15]. Резултатите показват значима корелация между наличието на МС и СПВА, дори и след корекция за останалите рискови фактори. По отношение на КИМД също се наблюдава по-висока честота при пациентите с МС, но разликата става статистически незначима след корекция за придружаващите рискови фактори по отношение на този показател.  
 
Лечение на АХ при МС  
Основните цели при МС са две: намаляване на повишения риск за сърдечно-съдови и бъбречни усложнения и намаляване на риска за развитие на захарен диабет (ЗД) тип 2 и АХ, при пациентите, при които те все още не се установяват в констелацията на МС. Други важни цели са забавяне на прогресията (или дори регресия при част от пациентите) на уврежданията на прицелните органи.  
 
Повлияване на механизмите на МС  
Промени в начина на живот
 
Подлежащите фактори, благоприятстващи развитието на МС са наднормено тегло и затлъстяване, намалена физическа активност, атерогенен диетичен режим. Доказателство за това е фактът, че при повечето лица с МС най-напред настъпва абдоминално затлъстяване, при липсата на други РФ. С времето обаче започват да се откриват и компоненти на МС, най-напред с гранично повишени стойности и впоследствие с прогресивно влошаване на съответните показатели. Това показва, че намаляване на телесното тегло чрез нискокалорийна диета и повишена физическа активност може да повлияе най-важния фактор за развитие на МС и това се препоръчва като първата и най-значима стъпка в терапевтичния подход във всички методични указания[17,18].  
 
Умереното ограничение на калориите в храната (500-1000 cal/ден) от друга страна е достатъчно ефективно за постигане на оптимално намаляване на телесното тегло в дългосрочен аспект. Реалистична цел е намаляване на телесното тегло с 7-10% за период от 6-12 месеца. След това, за поддържане на постигнатите резултати най-важна е достатъчно продължителната и интензивна физическа активност[18].  
 
Сегашните методични ръководства препоръчват поне 30 min умерена физическа активност дневно, но по-продължителното физическо натоварване оказва допълнително благоприятно въздействие върху организма.  
 
Диетата изисква намаляване на наситените мазнини в храната, трансмастните киселини и холестерола, намален прием на въглехидрати, повишен прием на зеленчуци и плодове, консумация на пълнозърнести хлебни продукти. Тютюнопушенето трябва да бъде преустановено.  
 
Медикаментозно лечение  
Понастоящем се използват два типа медикаменти, повлияващи механизмите на МС: инсулинови сенсибилизатори и блокери на ендогенните канабиноидни рецептори. Докато първият тип медикаменти повишават периферното глюкозно усвояване чрез повлияване на пероксизомния пролифератор-активиран рецептор-γ (PPARγ), вторият тип медикаменти намаляват абдоминалното затлъстяване и водят до благоприятни промени в разпределението на мастната тъкан. Обещаващи са резултатите от нов клас медикаменти - 11-β-HSD1 ензимни инхибитори, чието въвеждане в клиничната практика предстои скоро.  
 
Анализът на резултатите от различни проучвания не показват значими ползи от приложението на PPARγ-антагонисти за намаляване на телесното тегло при МС, въпреки че са представени някои данни за благоприятното им въздействие върху АН, поне при пациенти със захарен диабет и резистентна АХ[19].  
 
Нещо повече, едно от главните им странични действия, ограничаващо тяхното приложение, може да бъде увеличаване на телесното тегло, вследствие преразпределение на мастната тъкан (от висцерално към подкожно затлъстяване), както и задръжката на течности в организма. Тя увеличава риска за възникване на застойна сърдечна недостатъчност. Има също данни, че някои нови представители на PPARγ-антагонистите като rosiglitazone увеличават честотата на сърдечно-съдовите инциденти[20]. Това странично действие обаче не е общовалидно за всички представители на групата. Повишен сърдечно-съдов риск например не се установява след приложението на pioglitazone[21].  
Метаболитните ефекти на ендогенните канабиниодни рецепторни блокери се осъществяват, ако не изцяло, то предимно чрез въздействието върху централната нервна система. По отношение на АН, приложението на медикамента rimonabant 20 mg е довело от умерено до значимо понижаване на систолното и диастолното АН, но изглежда този ефект е медииран преди всичко от намаляване на телесното тегло. Повишената честота на депресивните разстройства и дори суицидните намерения сред лекуваните пациенти обаче доведе до временно изтегляне на медикамента до изясняване на причините за тези неблагоприятни ефекти.  
 
Контрол на АН  
Праговите стойности, при които следва да се започне медикаментозно лечение за АХ се основават на доказателствата, че подлежащите рискови фактори при МС повишават АН до степен, при която значимо нараства рискът за сърдечно-съдови усложнения. Пациентите с МС и АХ следва да бъдат лекувани според Методичните указания за диагноза и лечение на АХ, предложени от Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество през 2007 год.[10]. При всички пациенти следва да се започне и поддържа немедикаментозно лечение, включващо промяна в начина на живот и ако въпреки приложените мерки АН се задържи трайно >140/90 mmHg (при диабетици >130/85 mmHg) е необходимо да се започне дългосрочно медикаментозно лечение. Прицелните стойности на АН трябва да бъдат <130/80 mmHg. При пациенти с МС и много висок сърдечно-съдов риск, каквито са пациентите с вече установено сърдечно заболяване или бъбречни увреждания, медикаментозното лечение следва да започне при стойности на АН >130/80 mmHg. При наличието на микроалбуминурия или други органни увреждания с важно прогностично значение (ЛКХ, каротидна атеросклероза, повишена ригидност на артериалната стена) медикаментозното лечение следва да бъде започнато от самото начало заедно с немедикаментозното при стойности на АН >140/90 mmHg, като целта е трайно понижаване на АН под тези стойности.  
 
Целта на съчетания терапевтичен подход – немедикаментозен и медикаментозен при МС, е забавяне прогресията на органните увреждания, но също така и намаляване на риска за нововъзникнал ЗД 2 тип и АХ. Това изисква избягване приложението на определени медикаменти, повишаващи този риск и преференциалното включване на други.  
 
Лечение  
В най-оптималния вариант лечението на АХ е базирано само на немедикаментозен подход (диета и повишена физическа активност), който води до намаляване на телесното тегло и подобряване на кръвотока в мускулите. По отношение на антихипертензивните медикаменти няма проведени проучвания, включващи само пациенти с МС, които да докажат, че даден антихипертензивен клас има превъзходство над останалите. Има косвени доказателства обаче от няколко големи антихипертензивни проучвания с дълъг период на проследяване и голям брой по-малки проучвания, които подкрепят РААС-блокерите като медикаменти на първи избор.  
 
Подходящи медикаменти при пациентите с МС са тези, подобряващи инсулиновата резистентност, глюкозния метаболизъм и липидния профил. Ето защо, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-инхибитори), ангиотензин-рецепторните блокери (АРБ) и дори калциевите антагонисти са предпочитани пред бета-блокерите и диуретиците, особено при монотерапия (при липса на противопоказания за тяхното приложение). При необходимост от комбинирано лечение, може все пак да се приложи и диуретик в ниска доза. Съчетание на бета-блокер и диуретик обаче следва да се избягва при липса на други показания за тяхното приложение. Неблагоприятните промени в глюкозния и липидния профил при пациенти с МС, лекувани с бета-блокери и диуретици са основната причина за по-малко от очакваното намаление на коронарната заболеваемост и смъртност. Същевременно приложението на АСЕ-инхибитори, АРБ и дори калциеви антагонисти е свързано със значимо по-ниска честота на нововъзникнал ЗД тип 2, в сравнение с пациентите, лекувани с бета-блокери и диуретици.  
 
 
Литературната справка и оригиналните материали са на разположение при проф. д-р Светла Торбова, д.м., Президент на Българската лига по хипертония.