Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2009

Трансапикално аортно клапно протезиране
Българският опит

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Димитър Петков дм, д-р Васил Папанчев д.м., доц. д-р Боян Баев дм, проф. д-р Генчо Начев, д.м.н.



Най-често срещаното клапно заболяване в Европа е дегенеративната аортната стеноза. По правило тя се среща при възрастни пациенти с множество придружаващи заболявания. Транскатетърното аортно клапно протезиране (ТАКП) е терапевтичен метод, който търпи бурно развитие в последните години.  
 
Целта на настоящата публикация е да представи нашият опит ТАКП с трансапикален (ТА) достъп, използвайки протезата Edwards Sapien® (Edwards Lifesciences Inc., CA, USA).  
 
Първата серия от пациенти, подложени на ТАКП, включваше девет пациенти – седем жени и двама мъже на средна възраст 76.1 години (от 64 до 84). Всички пациенти страдаха от високостепенна аортна стеноза и множество придружаващи заболявания. Всички пациенти бяха високорискови – средният EuroSCORE беше 22.70% (от 13.2% до 31.6%), а средният STS score – 8.34% (от 4.1% до 11.5%). Средната фракция на изтласкване на пациентите беше 51.11% (от 25% до 65%). Седем пациенти бяха NYHA клас IV, а двама – NYHA клас III, преди имплантацията. При четирима имплантацията беше с първичен ТА достъп, при трима с първичен трансфеморален достъп, а при един – с вторичен трансфеморален достъп.  
 
При всички пациенти имплантацията беше успешна. Средната продължителност на апаратната вентилация беше 10.7 часа (от 0 до 48 часа). Бяха наблюдавани следните усложнения:  
1. Дисекация на AFC, наложила пач пластика (1 пациент с трансфеморален достъп).  
2. Инсулт (1 пациент).  
3. Ранева инфекция (1 пациент).  
4. Ревизия на AFC, поради кървене след TF достъп (1 пациент).  
5. Мултиорганна недостатъчност (1 пациент). Средният престой на пациентите в реанимация беше 2.5 дни, а средният болничен престой – 9 дни (от 4 до 15 дни).  
 
Смъртността за периода на проследяването беше 0%. Функционалният клас на пациентите беше значително подобрен, спрямо предоперативния. Така двама от пациентите бяха NYHA I, трима – NYHA II, а двама – NYHA III.  
ТАКП показва добри ранни следоперативни резултати, но въпросът за отдалечените резултати при прилагане на метода остава открит. По тази причина методът следва да се прилага само при високорискови пациенти, които са контраиндицирани за конвенционално клапно протезиране.  
 
Ключови думи: аортна стеноза, транскатетърно аортно клапно протезиране.  
 
Клапните заболявания са важен здравен проблем. Честотата на дегенеративните клапни стенози показва тенденция към увеличаване, поради застаряване на популацията в световен мащаб[1]. По данни от Euro Heart Survey най-често срещаното клапно заболяване в Европа е аортната стеноза[2]. По правило тя се среща при възрастни пациенти с множество придружаващи заболявания[2]. Добре известен е фаталният ход на заболяването след проява на клиничните симптоми[3]. Аортното клапно протезиране (AVR) е средството за дефинитивна корекция при пациентите с аортна стеноза[4,5]. Показано е, че при адекватна селекция на пациентите оперативната смъртност е ниска, а отдалечената преживяемост – добра[6,7]. Въпреки това хирургичният риск е по-голям при възрастните пациенти с множество придружаващи заболявания. Така по данни на Euro Heart Survey при 33% от пациентите с аортна стеноза въобще не е била предложена операция[8].  
 
По настоящем съществуват две по-малко инвазивни методики за терапия – балонна валвулопластика и транскатетърно аортно клапно протезиране (ТАКП).  
 
Балонната валвулопластика се прилага рядко, поради лошите дългосрочни резултати[2].  
ТАКП е терапевтичен метод (Фиг. 1), който търпи бурно развитие в последните години след първата имплантация на пациент, публикувана през 2002 г.[9].  
 
Цел  
Целта на настоящата публикация е да представи нашият опит с ТАКП с трансапикален (ТА) достъп, използвайки протезата Edwards Sapien® (Edwards Lifesciences Inc., CA, USA).  
 
Пациенти и методи  
Оперативни техники:  
1.
Трансапикален достъп (TA; Фиг. 2).  
Процедурата се извършва в стерилна операционна зала под обща упойка и ендотрахеална интубация. Имплантацията се контролира скопично и с ТЕЕ. Налягането се мониторира инвазивно през цялата процедура. Положението на пациента е стандартно за сърдечна операция. Прави се преднолатерална миниторакотомия в 5-то междуребрие. Перикардът се отваря и взима на държалки. Поставят се 6F дезилета в десните феморални съдове. В асцендентната аорта се позиционира 6F pigtail. Правят се две кесии на сърдечния връх с 3/0 пролен, като след всеки бод се поставя филц. Имплантира се епикарден електрод за пейсмейкър (РМ). Прави се базисна аортография, като се дефинира тази проекция, при която калцификатите на платната на аортната клапа лежат в една равнина. Прави се тест на РМ при честота между 180/min и 220/min, като се цели сигнификантно спадане на артериалното налягане – контролиран сърдечен арест. Лявата камера се пунктира в средата на кесиите и се имплантира мек водач 0.035. По него се поставя 14F дезиле, с което се преминава през аортната клапа. Over-the-wire се имплантира десен Judkins катетър с диаметър 6F до нивото на десцендентната аорта. Мекият водач се маха и през катетъра се вкарва extra-stiff водач 0.035. Следва махане на катетъра. Прави се дилатация на клапата с балон Edwards 20 mm при включен РМ. Заедно с дилатацията на клапата се прави аортография, при все още раздут балон. Взема се окончателно решение за номера на клапната протеза. Балонът и дезилето се махат, като остава само водачът, по който се имплантира трансапикалното дезиле (26F). Клапната протеза се кримпира и включва в системата за имплантация Ascendra® (Edwards Lifesciences Inc., CA, USA). Системата за имплантация Ascendra® се съчленява с трансапикалното дезиле и кримпираната клапа се придвижва до анулуса на нативната клапа. Прави се аортография за потвърждаване на коректната позиция на клапата. Клапата се имплантира при включен РМ и под скопичен контрол. Прави се контролна аортография и ТЕЕ за оценка на резултата. След махане на дезилето кесиите на върха се връзват. Имплантира се дрен и торакотомията се затваря стандартно.  
 
2. Трансфеморален достъп (TF; Фиг. 3).  
Процедурата се извършва в стерилна операционна зала под обща упойка и ендотрахеална интубация. Имплантацията се контролира скопично и с ТЕЕ. Налягането се мониторира инвазивно през цялата процедура. Положението на пациента е стандартно за сърдечна операция. Поставят се 6F дезилета в AFC и vena femoralis. Със 6F pigtail се прави ангиография на илиачните съдове и се преценява тяхната ширина и тортурозност. Въз основа на резултата се определя коя AFC да бъде отпрепарирана. Pigtail се позиционира в асцендентната аорта. Прави се базисна аортография, като се дефинира тази проекция, при която калцификатите на платната на аортната клапа лежат в една равнина. Отпрепарира се общата феморална артерия (AFC). Имплантира се венозен пейсмейкър (РМ). Прави се тест на РМ при честота между 180/min и 220/min, като се цели сигнификантно спадане на артериалното налягане. Избраната AFC се пунктира и се имплантира мек водач 0.035. По него се поставя 6F дезиле. Over-the-wire се имплантира ляв Amplatz 2 катетър до асцендентната аорта. Водачът се сменя с прав, с който се преминава през аортната клапа. С Amplatz 2 катетърът се навлиза през аортната клапа. Мекият водач се маха и се вкарва extra-stiff водач 0.035. Следва махане на катетъра. Прави се дилатация на клапата с балон Edwards 20 mm при включен РМ. Заедно с дилатацията на клапата се прави аортография, при все още раздут балон. Взема се окончателно решение за номера на клапната протеза. Балонът и дезилето се махат, като остава само водачът. AFC се дилатира със серия от дилататори, след което се имплантира 22F дезиле. Клапната протеза се кримпира и включва в системата за имплантация Retroflex® (Edwards Lifesciences Inc., CA, USA). Системата за имплантация Retroflex® се съчленява с дезилето и кримпираната клапа се придвижва до анулуса на нативната клапа. Прави се аортография за потвърждаване на коректната позиция на клапата. Клапата се имплантира при включен РМ и под скопичен контрол. Прави се контролна аортография и ТЕЕ за оценка на резултата.  
 
След махане на дезилето дефектът на AFC се възстановява хирургично. Имплантира се редон дрен и раната се затваря послойно.  
 
Пациенти  
Първата серия от пациенти, подложени на ТАКП, включваше девет пациента – седем жени и двама мъже на средна възраст 76.1 години (от 64 до 84). Всички пациенти страдаха от високостепенна аортна стеноза и множество придружаващи заболявания (Tабл. 1). Всички пациенти бяха високорискови – средният EuroSCORE беше 22.70% (от 13.2% до 31.6%), а средният STS score – 8.34% (от 4.1% до 11.5%). Средната фракция на изтласкване на пациентите беше 51.11% (от 25% до 65%). Седем пациенти бяха NYHA клас IV, а двама – NYHA клас III преди имплантацията.  
 
Резултати  
При всички пациенти имплантацията беше успешна. Четири от имплантираните клапи бяха Edwards Sapien® No 23, а другите четири – Edwards Sapien® No 26 (Фиг. 1). При нито един пациент не се наложи конверзия към класическо AVR в условия на екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК). При четирима имплантацията беше с първичен ТА достъп, при трима с първичен трансфеморален достъп, а при един – с вторичен трансфеморален достъп, поради компликации на TA достъпа, а при един пациент беше извършена само балонна валвулопластика, поради твърде голям аортен клапен пръстен (Табл. 1).  
 
Постпроцедурната аортна регургитация беше пренебрежима при трима пациенти, лекостепенна при трима и средностепенна при двама пациенти.  
Средната продължителност на апаратната вентилация беше 10.7 часа (от 0 до 48 часа). Бяха наблюдавани следните интрапроцедурни усложнения:  
-   Дисекация на AFC, наложила пач пластика – при един от пациентите, поради малкия диаметър на AFC и нуждата от конверсия на TA в TF достъп.  
Бяха наблюдавани следните постпроцедурни усложнения:  
-   Инсулт с преходна десностранна хемиплегия с подобрение след 24 часа – 1 пациент.  
-   Ранева инфекция на оперативната рана на крака – 1 пациент с морбидно затлъстяване.  
-   Ревизия на AFC, поради кървене след TF достъп – 1 пациент.  
-   Мултиорганна недостатъчност – 1 пациент.  
 
Един от пациентите разви остър миокарден инфаркт (ОМИ), но контролната ангиография показа проходими коронарни артерии, без данни за обструкция на остиумите от протезата.  
 
При един от пациентите се наложи използването на инотропи в следоперативния период, поради развитие на мултиорганна недостатъчност. Въпреки относително голямото количество контраст, което се използва в хода на имплантациите и предоперативната ХБН, при повечето пациенти не се наложи използването на бъбречно заместителна терапия в следоперативния период.  
 
Средният престой на пациентите в реанимация беше 2.5 дни, а средният болничен престой – 9 дни (от 4 до 15 дни).  
 
Повторно бяха хоспитализирани двама от пациентите – единият поради бъбречна инфекция и отказ за лечение по местоживеене, а другият – поради прояви на сърдечна недостатъчност при епизод на предсърдно мъждене. И двамата пациенти бяха изписани в добро състояние.  
 
Смъртността за периода на проследяването беше 0%.  
 
Функционалният клас на пациентите беше значително подобрен, спрямо предоперативното. Така двама от пациентите бяха NYHA I, трима – NYHA II, а двама – NYHA III.  
 
Аортната регургитация беше без динамика за периода на проследяването при шестима от пациентите, но при един беше нараснала от леко до средностепенна.  
 
Дискусия  
Клапите Edwards Sapien® и CoreValve Revalving System (CRS TM, CoreValve Inc., Irvine,CA, USA) са двете комерсиално достъпни клапи за ТАКП, които се употребяват широко в момента[9,10]. Към настоящият момент над 1000 високорискови пациенти са били подложени на TAKP в световен мащаб[10]. Нашите данни са в добра корелация със световния опит[10–20].  
 
Така за TF достъп успешна имплантация на клапата е докладван при около 90% от пациентите[10 – 16]. Смъртността до 30-тия ден след имплантацията варира от 5% до 18%. Острият миокарден инфаркт е наблюдаван с честота между 2 и 11%, като коронарната обструкция е рядкост (<1%). Леко до средностепенна паравалвуларна аортна регургитация е докладвана при около 50% от пациентите. Емболизацията на клапната протеза е рядкост (под 1%). Съдовите усложнения са често срещани 10% до 15% и са важна причина за болесност и смъртност. Инсулти се срещат при 3% до 9% от пациентите. AV блок възниква при 4 до 8% от пациентите, като при 24% от тези пациенти се налага имплантация на РМ. Дългосрочните резултати (до максимум 2 години) показват преживяемост от 70-80% със значително клинично подобрение. Болшинството от смъртните случаи за периода на проследяването се дължат на придружаващите заболявания.  
 
На TA достъп се подлагат дори по-рискови пациенти, поради наличието на ХАНК[17 – 20]. Успешна имплантация на клапата при TA достъп е докладванa при около 90% от пациентите. Над 70% от имплантациите са извършени off pump, като за центровете с опит този процент е над 90%. Конверзия към конвенционално AVR с ЕКК е докладвана с честота 9 -12%. Смъртността на 30-тия ден след имплантацията варира от 9% до 18%. Инсултите се срещат при 0% до 6% от пациентите[10].  
 
Остават отворени следните въпроси: високата честота на съдовите усложнения при TF достъп; AV блокът; високият процент инсулти (особено при TF достъп); влиянието на паравалвуларния leak в дългосрочен план.  
 
Наскоро беше публикувано становището на European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Society of Cardiology (ESC) в колаборация с European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) относно ТАКП[10], в което се прави критичен обзор на публикуваните до момента резултати и се обсъжда проблемът със селекцията на пациенти за ТАКП. Някои важни препоръки заслужават внимание:  
1. Към настоящия момент ТАКП следва да се прилага само при високорискови пациенти, контраиндицирани за оперативно лечение[10].  
2. ТАКП не следва да се използва при пациенти, които отказват оперативно лечение по собствено желание[10].  
3. ТАКП не трябва да се прилага при пациенти с очаквана продължителност на живота под 1 г., поради налични придружаващи заболявания[10].  
 
Като контраиндикации за TF имплантация се посочват:  
1. Тортурозност, сигнификантна калциноза или малки размери на илиачните артерии.  
2. Сигнификантна ангулация на аортата, атером на дъгата, коарктация, аневризма на абдоминалната аорта с голям тромб.  
3. Сигнификантна атеросклероза на асцендентната аорта или дъгата.  
4. Трансверзално разположена асцендентна аорта[10].  
 
Като контраиндикации за TA имплантация се посочват:  
1. Операция на лявата камера с имплантация на пач (например Dor).  
2. Калцифициран перикард.  
3. Тежка дихателна недостатъчност.  
4. Трудно достижим апекс[10].  
 
В заключение може да кажем, че за момента ТАКП е метод, който следва да се прилага само във високоспециализирани институции, от комбиниран екип, съставен от сърдечен хирург, инвазивен кардиолог, анестезиолог, специалист по образна диагностика и т.н. ТАКП показва добри ранни следоперативни резултати, но въпросът за отдалечените резултати при прилагане на метода остава открит. По тази причина методът следва да се прилага само при високорискови пациенти, които са контраиндицирани за конвенционално клапно протезиране.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006; 368:1005-11.  
2. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Baerwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on valvular disease. Eur Heart J 2003; 24:1231-43.  
3. Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968; 38 (Suppl 1):61-7.  
4. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Society of Cardiovascular Anesthe-siologists, Society for Cardiovascular Angiography Interventions, Society of Thoracic Surgeons; Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O’Gara PT, O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006; 114:e84-e231.  
5. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:230-68.  
6. Kolh P, Kerzmann A, Honore C, Comte L, Limet R. Aortic valve surgery in octogenarians: predictive factors for operative and long term results. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31:600-6.  
7. Melby SJ, Zierer A, Kaiser YP, Guthrie TJ, Keune JD, Schuessler RB, Pasque MK, Lawton JS, Moazami N, Moon MJ, Damiano Jr RJ. Aortic valve replacement in octogenarians. Risk factors for early and late mortality. Ann Thorac Surg 2007; 83:1651-7.  
8. Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun D, Delahaye F, Tornos P, Gohlke-Barwolf C, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005; 26:2714-20.  
9. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Derumeaux G, Anselme F, Laborde F, Leon MB. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106:3006-8.  
10. Vahanian А, Alfieri О, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, Cribier A, De Jaegere P, Fournial G, Kappetein AP, Kovac J, Ludgate S, Maisano F, Moat N, Mohr FW, Nataf P, Pierard L, Pomar JL, Schofer J, Tornos P, Tuzcu M, van Hout B, von Segesser L, Walther T. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34:1-8.  
11. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F, Agatiello C, Sebagh L, Bash A, Nusimovici D, Litzler PY, Bessou JP, Leon MB. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2004; 43:698-703.  
12. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F, Agatiello C, Nercolini D, Tapiero S, Litzler PY, Bessou JP, Babaliaros V. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve: mid-term follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1214-23.  
13. Grube E, Laborde JC, Gerckens U, Felderhoff T, Sauren B, Buellesfeld L, Mueller R, Menichelli M, Schmidt T, Zickmann B, Iversen S, Stone GW. Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-inman study. Circulation 2006; 114:1616-24.  
14. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, Ricci DR, Carere RG, Munt BI, Buller CE, Pasupati S, Lichtenstein S. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation 2006; 113:842-50.  
15. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L, Moss R, Sinhal A, Carere RG, Munt B, Ricci D, Ye J, Cheung A, Lichtenstein SV. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007; 116:755-63.  
16. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, Gerckens U, Linke A, Wenaweser P, Sauren B, Mohr FW,Walther T, Zickmann B, Iversen S, Felderhoff T, Cartier R, Bonan R. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007; 50:69-76.  
17. Lichtenstein SV, Cheung A, Ye J, Thompson CR, Carere RG, Pasupati S, Webb JG. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: initial clinical experience. Circulation 2006; 114:591-6.  
18. Walther T, Falk V, Borger MA, Dewey T, Wimmer-Greinecker G, Schuler G, Mack M, Mohr FW. Minimally invasive transventricular beating heart aortic valve implantation — proof of concept. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31:9-15.  
19. Walther T, Simon P, Dewey T, Wimmer-Greinecker G, Falk V, Kasimir MT, Doss M, Borger MA, Schuler G, Glogar D, Fehske W, Wolner E, Mohr FW, Mack M. Transapical minimally invasive aortic valve implantation: multicenter experience. Circulation 2007; 116(Suppl.):I240-5.  
20. Ye J, Cheung A, Lichtenstein SV, Pasupati S, Carere RG, Thompson CR, Sinhal A,Webb JG. Six-month outcome of transapical transcatheter aortic valve implantation in the initial seven patients. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31:16-21.  
 
 
 
Фигура 1. Клапа Edwards Sapien.  
 
 
 
Фигура 2. Транскатетърно аортно клапно протезиране. Трансапикален достъп – етапи.  
 
 
Фигура 3. Транскатетърно аортно клапно протезиране. Трансфеморален достъп – етапи.  
 
Таблица 1. Предоперативни характеристики на пациентите.  
Абревиатури: АХ – артериална хипертония, РМ – пейсмейкър, ХОББ – хронична оструктивна белодробна болест, ХБН – хронична бъбречна недостатъчност, ASD – междупредсърден дефект, БАХ – белодробна артериална хипертония, ЛББ – ляв бедрен блок, AF – предсърдно мъждене, VP – валвулопластика, TF – трансфеморално транскатетърно аортно клапно протезиране, TA – трансапикално транскатетърно аортно клапно протезиране.  
 

 

Име

Възраст

Пол

NYHA
клас

Придружаващи заболявания

euroSCORE

STS score

ТЕЕ диаметър на анулуса

PSg

EF

Илиачни артерии

Коронарни артерии

Процедура

1

НПТ

84

М

III

АХ; Имплантиран РМ, поради AV блок;
ХОББ II; ХБН – II.

20,3

8,8

21

54

63

без стенози

без стенози

VP

2

ВТВ

77

Ж

III

Obesitas II; ASD; Ерозивен гастродуоденит;
Хиална херния; Базална пневмофиброза;
Анемичен синдром; Постфлебитен синдром;
БАХ – средностепенна.

13,2

4,1

19

90

60

без стенози

без стенози

TF

3

ИНП

70

М

IV

ХБН II; ХОББ II; Анемичен синдром;
БАХ – високостепенна; ЛББ; AF.

27

6,1

19

70

25

без стенози

без стенози

TF

4

ДММ

80

Ж

IV

ХБН I; ХОББ II; Диабет.

31,6

9,4

18

90

48

тежка калциноза

без стенози

TA

5

ПАТ

82

Ж

IV

ХБН I; ХОББ II; AF.

25,01

8,9

21

125

65

тежка калциноза

без стенози

TA/TF

6.

ЙСК

80

Ж

IV

ХБН I; ХОББ I – II; АХ; Диабет; Монопареза в резултат на полиомиелит; Дуаоденална язва в ремисия; Билатерална коксартроза и гонартроза; Status post фрактура на фемора, коригирана оперативно

20,2

10,8

21

90

54

Хипо-
пластични

RCA - 40% остиална стеноза

TA

7.

МЯИ

67

Ж

IV

АХ; Диабет; Obesitas; Анемия; Билатерална мамектомия, ЛББ, AF

21,65

10,6

23

65

50

Тортурозни

без стенози

TA

8.

ВКГ

76

Ж

IV

ХОББ I – II; АХ; Анемия; Тиреоидит на Хашимото; Диабет; Автоимунна тромбоцитопения на кортикостероидна терапия

25,64

11,5

23

117

60

Хипо-пластични и тортурозни

без стенози

TA

9.

ЛКЯ

72

Ж

IV

АХ, Диабет, Анемия

19,7

4,9

23

40

35

без стенози

без стенози

TF