Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2009

Ултразвуково измерване на intima-media thickness нa a. carotis communis за откриване на субклинична атеросклероза при пациенти с възпалителни ревматологични заболявания

виж като PDF
Текст A
Д-р И. Груев, доц. д-р А. Тончева



Ревматологичните заболявания, протичащи с хронично възпаление (най-често автоимунно), са свързани с висок процент на сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, главно в резултат на акцелерирала атеросклероза. Този феномен може да се отдаде както на традиционните рискови фактори за развитие на атеросклероза, така и на употребата на специфични лекарства с доказани негативни ефекти върху сърдечно-съдовата система при продължителна употреба (НСПВС, кортикостероиди), но също и на активираните възпалителни механизми при ревматологичните заболявания.  
 
Атеросклерозата е мултифакторен процес, който започва още в детството, но клинично се изявява много по-късно. Идеята за възпалителната генеза на атеросклерозата датира още от XIX-ти век и днес повечето изследователи подкрепят тезата, че това е съдов процес, медииран от имунната система. Това се подкрепя от наличието на макрофаги и активирани лимфоцити, както и на редица медиатори на възпалението в атеросклеротичните плаки. Хроничното ревматично възпаление може допълнително да утежни атеросклерозата чрез вторични автоимунни механизми и да предизвика различни проатерогенни промени. Увредата на големите и средните артерии първоначално води до функционални промени - ендотелна дисфункция, след което до структурни изменения - атеросклеротични плаки.  
 
Счита се, че отделяният от ендотела азотен окис директно регулира твърдостта на големите артерии.  
Вече има достатъчно доказателства, че артериалната твърдост не е само маркер за сърдечно-съдова дисфункция, но е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и важен предиктор на сърдечно-съдовите инциденти. Едно съвременно проучване, направено от Британски колектив при нормотензивни пациенти с ревматоиден артрит показа повишени стойности на централното аортно налягане и на скоростта на пулсовата вълна, които са категорични маркери за повишена артериална твърдост (arterial stiffness). Стига се и до промени в структурата и функцията на миокарда - диастолна дисфункция и левокамерна хипертрофия, които също са известни като независими рискови фактори за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. При пациентите с ревматоиден артрит диастолната дисфункция е едно от първите откриваеми сърдечно-съдови отклонения. Ретроспективно проучване на американски колектив показва, че пациентки с ревматоиден артрит имат по-тежка изява, по-чести усложнения и по-висок леталитет при Остър коронарен синдром.  
 
Ревматоидният артрит се характеризира с хронично възпаление и повишаване на острофазовите белтъци като CRP и фибриноген. Доказано е, че повишените стойности на тези два белтъка са предвестници за бъдещи кардиоваскуларни и цереброваскуларни заболявания. Наскоро приключилото проучване Jupiter убедително доказа, че намалявянето на CRP дори при привидно здрави хора, води до съществена редукция на фаталните и нефатални сърдечно-съдови инциденти.  
 
При хроничния системен васкулит се съобщава за наличие на ендотелна дисфункция в съдове, отдалечени от мястото на клиничното възпаление. Тези промени отзвучават след терапевтично подтискане на възпалителния процес. Възможно е субклиничният системен васкулит да е една от причините за повишена артериална твърдост при болни с ревматоиден артрит.  
 
През 2006 год. в Journal of the American Medical Association ca публикувани данни, че псориазисът е независим рисков фактор за миокарден инфаркт при болни под 50-годишна възраст.  
Болните с първичен антифосфолипиден синдром имат повишена и ранна заболеваемост и смъртност от тромботични съдови инциденти. При тях е установена повишена дебелина на интима медия и намален диаметър на лумена на артерия каротис. Тези болни трябва да се разглеждат като сигурни атеросклеротици.  
 
В две независими проучвания са предоставени морфологични доказателства за ранна атеросклероза при ревматологично болни без клиника на сърдечно-съдови заболявания и без големи рискови фактори. Установена е повишена дебелина на каротидната интима медия, като ултразвуковите параметри корелират с коронарната атеросклероза и респективно с повишения сърдечно-съдов риск при болни с ревматоиден артрит. Дебелината на каротидната интима медия правопропорционално корелира с давността на артрита.  
 
Yasuro Kumeda и колектив измерват дебелината на интима медия на а. каротис комунис и а. феморалис при 138 болни с ревматоиден артрит и 94 съответни по пол и възраст контроли. Резултатите показват, че в сравнение с контролите, дебелината на интима медия и на двете артерии при пациентите с ревматоиден артрит е сигнификантно по-висока (0.641 срещу 0.576 и 0.632 срещу 0.593 mm) и корелира правопропорционално с продължителността, стадия на заболяването и неговата активност и обратно пропорционално с физическата активност на болните.  
 
Mary Roman и колектив са показали по-висока честота на субклинична атеросклероза при 98 болни с ревматоиден артрит, сравнени с 98 контроли. Макар че ревматологично болните са имали по-благоприятен профил по отношение на рисковите фактори, те са имали трикратно повече атеросклеротични плаки в каротидите - 44% срещу едва 15% при контролите.  
 
Ние си поставихме за цел да измерим дебелината на интима медия (intima-media thickness) на артерия каротис комунис при 25 болни, хоспитализирани по повод на възпалителни ревматологични заболявания и да потърсим корелация с показателите за активност на заболяването, неговата давност с възрастта на пациентите, както и с традиционните рискови фактори за заболявания на сърдечно-съдовата система - хипертония, диабет, дислипидемия, тютюнопушене.  
 
Измерихме съдовата стена при 21 болни с ревматоиден артрит, трима с псориатичен артрит и един с ревматична полимиалгия.  
 
Използвахме ехографски апарат FUKUDA DENSI UF-750 XT със 7.5 MHz трансдюсер.  
 
Първоначалните данни сочат правопропорционална корелация на дебелината на интима медия на а. каротис комунис с давността на заболяването и стойностите на СУЕ.  
 
Предстои продължаване на измерването при по-голям брой болни, както и при контролна група.  
 
В заключение можем да кажем, че каротидната двуразмерна ехография е прост, евтин и лесно възпроизводим метод за идентифициране на преклинична атеросклероза при ревматологично болни. Тя позволява откриването на пациентите с повишен сърдечно-съдов рисков профил и съответно своевременно терапевтично поведение, с оглед забавяне на атеросклеротичния процес и предотвратяване на неговите усложнения.