Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2010

Ехокардиографски методи за оценка на лявото предсърдие.
Оценка на лявопредсърдна функция при предсърдно мъждене

виж като PDF
Текст A
Д-р Д. Марков, д-р Н. Спасова



Ключови думи: Ляво предсърдие (ЛП), Предсърдно мъждене (ПМ), Тъканен Доплер (TDI), Speckle Tracking (ST), Strain и Strain rate (S и SR).  
 
Предсърдната функция е необходима за правилното функциониране на кръвоносната система. Оценката на нейните хемодинамични и механични характеристики чрез новите ехокардиографски методи (тъканен доплер и стрейн), може да осигури по-доброто й разбиране, както и връзката й с камерната функция.  
 
Увеличеният размер на лявото предсърдие (ЛП) е установен прогностичен маркер за сърдечно-съдови и други заболявания - предсърдно мъждене, мозъчно-съдови инциденти, остър миокарден инфаркт, застойна сърдечна недостатъчност, сърдечна и обща смъртност. Съществуват все повече доказателства за намаляване на размерите на ЛП след медикаментозна терапия.  
 
Изследвайки традиционните и по-нови ехографски параметри при оценката на функцията и размерите на ЛП се откриват възможности за широката им употреба в рутинната клинична практика.  
 
Основни параметри при ехокардиографската оценка са:  
-   Размери и обем.  
-   Пикова скорост (А-пик) на транс-митрален Доплер.  
-   Предсърдна фракция.  
-   Предсърдна сила на изтласкване.  
-   Сегментната предсърдна функция – с Тъканен Доплер (TDI) - спектрален пулсов и двуразмерен цветен тъканен доплер и Speckle Tracking (ST) за оценка Strain и Strain rate.  
 
Измерване на левопредсърдните размери и обем  
Размерите се определят, използвайки двуразмерна ехокардиография (2D) и М-mode от парастернална позиция по дългата ос - предно-задния диаметър. Поради асиметричното уголемяване на ЛП както по медио-латералната, така и по горно-долната ос, този метод не е прецизен. Това налага измерването на обема на ЛП. За целта може да се приложи методът на Simpson. Видоизменението на елипсовидния модел включва измерване в две равнини (двукухинен и четирикухинен срез) по методите: диаметър - дължина и площ - дължина, като последният е за предпочитане (Фиг. 1)[1].  
 
 
Фиг. 1. Биплан измерване на левопредсърдния обем.  
 
Нормалните граници на левопредсърдния обем са до 32 ml/m2.  
 
Един от новите методи за оценка на левопредсърдния обем е триизмерната ехокардиография (3D). Този метод е валидиран и корелира добре с биплан двуразмерните методи. Обемът измерен чрез двуразмерна (2D) или триизмерна (3D) ехография предлага точна и възпроизводима оценка на ЛП, сравнима със стандартите при ядрен магнитен резонанс (ЯМР) и компютърна томография (КТ)[2].  
 
Физиологично размерът на лявото предсърдие корелира с размера на тялото и пола. По-голямата възраст също се асоциира с по големи размери на лявото предсърдие, въпреки че уголемяването му не е част от нормалното стареене.  
Пaтофизиологично ЛП се увеличава при тензионно и/или обемно обременяване (митрален клапен порок, лево-десен шънт, артерио-венозна фистула, ЛК систолна и/или диастолна дисфункция).  
 
Нови ехокардиографски методи за оценка на предсърдната функция  
 
Хемодинамично лявото предсърдие осигурява левокамерното пълнене чрез три основни механизма:  
1. Като „резервоар” - по време на левокамерната систола.  
2. Осъществява проводна функция по време на фазата на ранно диастолно пълнене  
3. Като „помпа” по време на предсърдната контракция. Промените в левопредсърдната функция при всяка една от тези фази на сърдечния цикъл могат да бъдат оценени неинвазивно с помощта на новите ехокардиографски методи.  
 
Чрез тъканния Доплер се визуализират скоростите на регионалните движения, докато с помощта на Strain и Strain Rate се оценява степента на локалната деформация на тъканите и съответно нейната скорост.  
 
За генериране на кривата на предсъдната миокардна скорост могат да се използват спектрален пулсов и двуразмерен цветен тъканен доплер. Спектралният пулсов Доплер има по-добра временна резолюция, но може да оценява само един сегмент в определено време, докато цветният двуразмерен доплер позволява мултисегментен анализ на скоростите, както и оценка на други параметри, включващи strain и strain rate. За оценката на Strain и Strain Rate могат да се използват два метода: тъканен доплер (DTI) и Speckle Tracking (ST). ST е достъпен, с добра възпроизводимост и ниска варабилност метод за оценка на левопредсърдния лонгитудинален Strain при здрави индивиди в сравнение със Strain на ЛП от тъканния доплер. Тази предпоставка прави ST обещаващ метод за изследване на ЛП миокардна деформация в динамика (Фиг. 2 и 3)[3].  
 
 
Фиг. 2. Измерване на пиков предсърден лонгитудинален Strain (PALS) и време за достигането му (TPLS).  
 
 
 
Фиг. 3. Краен систолен (в ляво) и краен диастолен (в дясно) фрейм, показващ цветен лонгитутинален Strain на ляво предсърдие от 4- и 2-кухинен апикален образ.  
 
Кривите, получени при SR с тъканен доплер или SТ строго следват физиологията на лявото пресърдие. 1. По време на пресърдната диастола левопредсърдният strain се повишава, достигайки пик на предсърдното пълнене от пулмоналните вени, точно преди отварянето на митралната клапа. 2. По време на проводната фаза ЛП - strain намалява, показвайки плато по време на диастазиса, и обрисува негативен пик в края на ЛП контракция.  
 
Кривата на миокардната скорост на лявото предсърдие съдържа три вълни: левокамерна систолна (Sа), по време на ранно диастолно пълнене (Еа) и по време на предсърдната контракция (Аа). (Фиг. 4 А). Те се визуализират и при оценката на strain и strain rate на предсърдието (Фиг 4 Б, 4 С). По вълната Аа съдим за активна предсърдна контракция по дългата ос. Вълните Eа и Sа представляват: пасивното разширяване и съответно изпразване на ЛП[4].  
 
 
 
Фиг. 4. Оценка на регионалната предсърдна функция с тъканен Доплер. На фиг. А: тъканен доплер за изобразяване на миокардна скорост на предсърдието. На Фиг. В: Strain. На Фиг. С: Strain Rate.  
 
Този подход има потенциална клинична значимост в ред патофизиологични състояния, обикновено асоциирани с нарушена ЛП функция: заболявания на митралната клапа, надкамерни аритмии, артериалната хипертония, ИБС, СН, предсърден stunning и кардиомиопатии.  
 
Оценка на структурата и функцията на „ухото” на ЛП  
Левопредсърдното „ухо”
изпълнява важна роля в резервоарната функция на предсърдието, особено при повишаване на налягането или обема в него. Трансезофагеалната ехокардиография дава съществена информация за структурата и функцията на левопредсърдното ухо. Визуализира се размерът му, а с помощта на тъканния доплер могат да бъдат измерени и миокардните скорости по време на пълненето и контракцията на предсърдието. Те могат да бъдат получени на върха, септалната или латералната стена на ухото. При синусов ритъм, получваме кривата на скоростта с два възходящи пика, съответстващи на ранна и късна предсърдна систола (преди и след „Р” вълната на ЕКГ) и крива с негативен късен диастолен пик, съответстваща на фазата на пълненето на левопредсърдното ухо. (Фиг. 5)[5].  
 
 
 
Фиг. 5. Оценка на функцията на левопредсърдното ухо със Strain и Strain Rate с TDI при ТЕЕ  
 
Оценка на левопредсърдната функция при предсърдно мъждене  
За да се поддържа ударният обем при загубата на предсърдната контракция се повишава левопредсърдното налягане и предсърдно-камерният градиент. С тъканен доплер и Strain се визуализира механичната дисфункция на лявото предсърдие при предсърдно мъждене. Наблюдава се намаляване на амплитудата на вълните Sa и/или Ea и отсъствие на вълната Аа, съответстваща на предсърдната контракция. В клинично проучване Wang et al. са сравнили 52 души с предсърдно мъждене с 27 здрави контроли с помощта на тъканния доплер и strain[6]. Тъканните скорости, измерени по време на камерната систола и ранна диастола, както и strain rate са значително намалени при пациенти с предсърдно мъждене. Още повече Strain rate по време на ранната камерната диастола е сигнификантно по-нисък при пациентите след неуспешно електрокардиоверзио в сравнение с тези, които са били успешно кардиовертирани. Подобни резултати са получени и от други проучвания. В проучването Framingham, постепенно увеличаване с 5 mm на предно-задния диаметър на ЛП е свързано с 39% повишне на риска от последващо развитие на ПМ[7]. В Cardiovascular Health Study, участниците със синусов ритъм и предно-заден диаметър на ЛП >5.0 cm са около четири пъти по-застрашени от развитие на ПМ по време на последващия период на наблюдение[8].  
 
Предсърдният stunning се характеризира с намалена механична функция на лявото предсърдие след възстановен синусов ритъм при пациенти с предсърдно мъждене и се свързва с повишен тромбоемболичен риск в продължение на няколко седмици. С помощта на Strain Rate може да се оцени постепенното възстановяване на предсърдната контракция след възстановяване на синусовия ритъм при пациенти с предсърдно мъждене.  
 
   - Уголемяването на ЛП носи важна клинична и прогностична информация. Измерването на ЛП обем трябва да бъде включено в рутинната клинична оценка.  
- Необходимо е провеждане на допълнителни проучвания за по-добро разбиране на развитието на ЛП ремоделиране, на степента на обратимост на ЛП дилатация след лечение, както и влиянието на тези промени върху крайните събития.  
- Новите ехокардиографски методи за оценка на предсърдна структура и функция – тъканен доплер, Strain и Strain Rate са добре приети за оценка на левокамерната структура и функция. Все още сравнително малък брой проучвания показват тяхното значение при оценка на ЛП. Има нужда от повече изследвания в тази насока.  
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
   1. Lester SJ, Ryan EW, Schiller NB, Foster E. Best method in clinical practice and in research studies to determine left atrial size Am J Cardiol 1999; 84:829-832.  
2. Müller et al. Evaluation of Left Atrial Size in Patients with Atrial Arrhythmias: Comparison of Standard 2D Versus Real Time 3D Echocardiography Echocardiography - Jnl Cardiovascular Ultrasound & Allied Techniques, Volume 24, Number 9, October 2007, pp. 960-966(7).  
3. Matteo Cameli et al. Feasibility and reference values of left atrial longitudinal strain imaging by two-dimensional speckle tracking. Cardiovascular Ultrasound 2009, 7:6 doi:10.1186/1476-7120-7-6.  
4. Sirbu C et al. Feasibility of strain and strain rate imaging for the assessment of regional left atrial deformation: a study in normal subjects. Eur J Echocardiogr 2006, 7:199-208.  
5. Qing Zhang et al. Approaching regional left atrial function by tissue Doppler velocity and strain imaging. Europace 2008 10 (Suppl 3): 62-69; doi: 10.1093.  
6. Wang T, Wang M, Fung JW, Yip GW, Zhang Y, Ho PP, et al. Atrial strain rate echocardiography can predict success or failure of cardioversion for atrial fibrillation: a combined transthoracic tissue Doppler and transoesophageal imaging study. Int J Cardiol (2007) 114:202–9.  
7. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study Circulation 1994; 89:724-730.  
8. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults Circulation 1997; 96:2455-2461.