Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2010

Екстракраниалната каротидна атеросклероза при пациенти с и без исхемична болест на сърцето

виж като PDF
Текст A
Д-р М. Станева, д-р Д. Марков, д-р А. Даскалов, проф. д-р Т. Донова, доц. д-р Б. Финков



През 1969 г. Olinger е един от първите учени, които описват изследването на каротидните артерии и техните плаки с В-mode ултразвукова методика. Ултразвуковият метод (УЗ) днес заема водещо място в скрининга и диагностиката на екстракраниалните мозъчни артерии поради бързото развитие на техниката през последните три декади. Това е един от най-добрите неинвазивни методи за откриване на ранните етапи на атеросклеротичната болест още преди да са настъпили клиничните изяви[1,4,12,18]. Атеросклерозата е системно заболяване, обхващащо различни области от артериалното русло[1,2,3,5,16]. Една от основните причини за заболеваемост и смъртност при атеросклероза е исхемичната болест на сърцето.  
 
Цел на проучването е да се установят атеросклеротичните промени на каротидните артерии при пациенти, суспектни за исхемична болест на сърцето (ИБС) и тяхната прогностична стойност за наличие на ИБС.  
 
Метод  
Изследвахме 299 участника на възраст от 40-75 г., разделени в четири групи:  
- Контролна – здрави без ИБС и без РФ (ср. възр. 58.33 год.);  
- Болни с остър миокарден инфаркт със ST елевация (ОМИ) (ср. възр. 57.85 год.);  
- Болни със стабилна стенокардия (САП) (ср. възр. 60.16 год.);  
- Без ИБС с РФ (ср. възр. 60.28 год.).  
 
Групите са статистически уеднаквени по пол и възраст. В проучването не са включени болни с хемодинамично значими сърдечни клапни лезии, на хрониодиализа, чернодробна недостатъчност и с ехокардиографски оценена ФИ на ЛК под 40%. При всички определихме демографска характеристика и сърдечно-съдов рисков профил. Посредством Дуплекссонография на общата сънна артерия (ОСА), бифуркацията (БСА) и вътрешната сънна артерия (ВСА) се оцени средната стойност на дебелината интима-медиа (ДИМ), наличието на атеросклеротични плаки и стенози.  
 
УЗ измервания на ДИМ на сънната артерия (СА) се правят ръчно, в зони, свободни от плаки, на следните сегменти: дисталния сегмент на а. carotis communis (АСС) (10 mm преди бифуркацията) - 5 измервания; бифуркацията на а. carotis communis (АССбиф) от нейното начало – 3 измервания; проксимален сегмент на а.carotis interna (АСІ) (до 10 mm след бифуркацията) – 5 измервания. За резултати използвахме средната стойности от направените измервания в отделните сегменти на СА (Фиг. 1 А, Б, В)[18].  
 
Плака се дефинира като локално изпъкване в артериалния лумен поне с 0.5 mm или 50% от измерената стойност на ДИМ или дебелина ≥1.5 mm като измерване от вътрешната повърхност медия-адвентиция до вътрешната повърхност интима-лумен[18].  
 
Видовете плаки бяха определени според интензитета на сивата скала за тъканна характеристика. Те биват: хиперехогенни (спрямо костта), хипоехогенни (спрямо кръвта) и хетерогенни (спрямо мастоидния мускул). Най-често плаки се образуват в бифуркацията на каротидните артерии. На Фиг. 2, 3 и 4 са представени плаки с различна ехогенност.  
 
Степента на стенозата с УЗ и каротидография бе определена като лека (16-49%), средна (50-79%), високостепенна (80-99%) и оклузия според критериите на NASCET (North American Symptomatic Carotid Surgery Trial). Процентът стеноза бе изчислен по формулата: % стеноза = [1 – (остатъчния диаметър на лумена/нормалния диаметър на артерия каротис интерна след стенозата)] х 100 (Фиг. 5).  
 
Статистически методи. Данните бяха въведени и обработени със статистическия пакет SPSS 16.0.1. За ниво на значимост, при което се отхвърля нулевата хипотеза бе избрано p<0.05. Бяха приложени следните методи: Дескриптивен анализ – в табличен вид е представено честотното разпределение на разглежданите признаци, разбити по групи на изследване; Кростабулация – за търсене на връзка между категорийни признаци; Екзактен тест на Fisher и 2 – за проверка на хипотези за връзка между категорийни признаци; Вариационен анализ – изчисляване оценките на централната тенденция и разсейване; Графичен анализ – за визуализация на получените резултати; Непараметрични тестове на Колмогоров-Смирнов и Шапиро-Уилк – за проверка на разпределението за нормалност; Непараметричен тест на Ман-Уитни – за проверка на хипотези за различие между две независими извадки; Корелационен анализ на Pearson и Spearman – за търсене на линейна зависимост между количествени признаци; ROC анализ – за намиране праговата стойност на количествени показатели за скринингов анализ; Критерии за валидизация: чувствителност, специфичност, положителна предиктивна стойност, отрицателна предиктивна стойност и прецизност - за оценка на количествени методи за скрининг.  
 
 
Резултати  
В настоящето клинично проучване изследвахме 299 участника във възрастовия диапазон 40-75 г. В Табл. 1 е представено сравнение на основните характеристики на рисковия профил на хората, включени в проучването. В Табл. 2 е отразен кардиологичния профил на изследвания контингент. От таблицата се вижда, че дифузността на ИБС е сигнификантно по-висока при болните със САП (62.92±15.55), в сравнение с ОМИ (53.50±23.49).  
 
В Табл. 3 са отразени получените резултати за ДИМ, наличието на плаки и стенози над 50% на каротидните артерии в различните изследвани групи.  
 
Табл. 3. Характеристика на каротидната атеросклероза в изследваните групи  

Показатели

Контрола –
здрави без РФ (n=42)

Болни с ОМИ (n=60)

Болни със САП (n=137)

С РФ без ИБС (n=60)

ДИМоса

0.68 а±0.07

0.96 b±0.16

0,96 b±0.16

0,98b±0.20

ДИМбса

0.74a ±0.06

1.15b±0.15

1,18b±0.19

0,87c±0.05

ДИМвса

0.73a±0.07

1.05b±0.15

1,09b±0.20

0,86c±0.04

Плаки

9а (21.42%)

42b (70%)

94b (68.61%)

34c (56.66%)

Стенози > 50%

0 (0%)

3а (5%)

18b (13,14%)

3а (5%)

 
 
*Еднаквите букви по хоризонталите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.05).  
 
Ние установихме сигнификантно по-високи стойности на ДИМбса и на ДИМвса при болните с ИБС, в сравнение със здравите без ИБС. При болните с ИБС (ОМИ или САП) и здравите с РФ не се установява статистически значима разлика в стойността на ДИМоса. От проведения ROC анализ ние установихме, че стойност на показателя на ДИМбса ≥0,910 е подходящ за отдиференциране на лица с и без ИБС. Никой от показателите ДИМ не е подходящ за отдиференциране на групите болни с ОМИ и със САП помежду си поради много голямо застъпване на стойностите при двете групи.  
Най-често плаки се образуват в бифуркацията на каротидните артерии. При болните с ИБС се установява сигнификантно по-висока честота на плаките в сравнение със здравите с и без РФ. Двете групи болни - със САП и ОМИ, не се различават помежду си статистически по честотата на каротидните плаки. В Табл. 4 представихме разпределението на плаките по ехогенност в различните групи изследвани.  
 
 
Табл. 4. Ехогенност на плаките по групи на изследване  

Ехогенност

Контрола - здрави без РФ (n=42)

Болни с ОМИ
ST (n=60)

Болни със САП (n=137)

Здрави с РФ без ИБС (n=60)

р

Тест

 

(n, %)

(n, %)a

(n, %)b

(n, %)c

 

 

Хипоехогенна

3

33.33

30

71.43

39

41.49

15

44.12

<0.05

c2

Хиперехогенна

6

66.67

6

14.29

42

44.68

0

0

 

 

Хетерогенна

0

0

6

14.29

13

13.83

19

55.88

 

 

 
 
*Еднаквите букви по хоризонталите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.05).  
 
 
От Табл. 4 се вижда, че ехогенността на плаките е статистически различна за всяка една от групите. При болните с ОМИ преобладават хипоехогенните плаки (71.43%). При болните със САП се наблюдават хиперехогенни (44.68%) и хипоехогенните (41.49%) плаки. При здравите с РФ най-често се срещат плаки с хетерогенна ехогенност (55.88%).  
 
В Табл. 5 е отразено разпределението на изследваните по групи с установена стеноза или тромбоза на каротидна артерия. От Табл. 5 се вижда, че процентът на стенозите на каротидните артерии в групата на здравите без РФ се различава сигнификантно от тези на болните с ИБС и здравите с РФ. Относителният дял на стенозите на здравите с РФ също се различава значимо от относителните дялове на стенозите на каротидните артерии при болните с ИБС. Процентите на стенозите при болните с ОМИ и САП не се различават статистически помежду си, макар че в алгебричен план относителният дял на болните от САП със стенози е около 2.5 пъти по-голям от този при болните с ОМИ.  
 
На Фиг. 6 е показана високостепенна стеноза в началния сегмент на а. каротис интерна декстра. А - ангиографски образ; Б, В – УЗ.  
 
 
Табл. 5. Сравнителен анализ на разпределението на стенозите на каротидните артерии в различните групи на изследване  

Група

Лица с поне една стеноза на каротидните артерии

Р

Брой

%

Контрола - здрави без РФ (n=42)

0

0a

<0,05

Болни с ОМИ - ST (n=60)

18

30.00b

Болни със САП (n=137)

44

32.12b

Здрави с РФ без ИБС (n=60)

6

10.00c

 
 
*Еднаквите букви по вертикалите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.05).  
 
Броят на болните с ИБС и със стеноза на каротидната артерия над 50% е отразен в Табл. 6. При болните със САП статистически по-често се наблюдава стеноза или тромбоза на каротидната артерия в сравнение с групата с ОМИ. В групата на здравите с РФ, стеноза над 50% или тромбоза на каротидната артерия не се установи, поради което в тази група не е правена каротидография.  
 
 
Табл. 6. Стеноза на каротидната артерия по групи на изследване на болни с ИБС  

Характеристика

Болни с ОМИ ST (n=60)

Болни със САП (n=137)

р

Тест

 

(n, %)

(n, %)

 

 

Каротидна стеноза >50%

3

5

18

13,14

<0.05

c2

 
 
Наличието на стеноза в каротидната артерия може да предскаже наличието на ИБС. Каротидна атеросклероза е по-честа при болните с ИБС. Наличните данни ни позволиха да направим корелационен анализ между стойностите на ДИМ и тежестта и дифузността на ИБС. Ние установихме, че нарастването на ДИМ на бифуркацията на СА и по-голямата дебелина на плаките корелира правопропорционално и умерено по сила с тежестта и дифузността на ИБС.  
 
Проведохме корелационен анализ между атеросклерозата на каротидните артерии при болни с ИБС и РФ и установихме, че каротидните промени са свързани правопропорционално с повишения фибриноген, продължителността на захарния диабет и артериалната хипертония и нейния стадий.  
 
 
Обсъждане  
По-голяма част от проведените до момента проучвания и публикувани мета-анализи сочат, че нарастването на ДИМ на каротидната артерия корелира добре с наличието на ИБС, а не отразява само локалните промени в съдовата стена[3,4,6,8,10,13,15]. За да поставим в сравнителен аспект получените от нас резултати, изследвахме с УЗ ДИМоса, ДИМбса и ДИМвса и отчитахме наличието и вида на атеросклеротични плаки в изследваните сегменти при пациенти с гръдна болка, постъпващи в клиниката за СКАГ и при здрави, по време на профилактични прегледи.  
Ние установихме, че болните с ИБС – САП и ОМИ, имат сигнификантно по-големи стойности на ДИМ в различните сегменти на каротидната артерия в сравнение с групите без ИБС. Болните със САП имат сигнификантно по-високи стойности ДИМбса и ДИМвса в сравнение с ОМИ. С помощта на метода ROC curve установихме, кои от разновидностите на ДИМ могат да се използват за разграничаване на болни с ИБС – ОМИ и САП, от групата на здравите с и без РФ. Получихме различни прагови стойности за разграничаване на здрави с и без РФ от болни с ОМИ или със САП за тези показатели. Ние приехме праговите стойности на ДИМбса ≥0.910 за разграничаване на болни с ИБС от здрави без РФ и с РФ (сензитивност – 1.0, специфичност – 0.80, положителна предиктивна стойност – 0.83, отрицателна предиктивна стойност – 1.0). От извършения графичен анализ установихме, че нито една от стойностите на ДИМ не е подходяща за отдиференциране на двете групи болни с ИБС помежду им.  
 
В нашето проучване установяваме голяма честота на плаките в каротидната артерия при болните с ИБС (ОМИ - 70%, САП – 68.61%) и тези без ИБС с РФ (56.66%) в сравнение с групите без ИБС и без РФ – 21.42%. От изчислените критерии за валидизация на плаките за верифициране на болни с ИБС установихме, че чувствителността се движи около 69-70%, а специфичността е значително по-ниска – от 43 до 64%. Наблюдавахме статистически значима разлика за вида ехогенност на плаките при всяка една от изследваните групи. Установихме, че хипоехогенните плаки, най-често се наблюдават при болни с ОМИ. Това по всяка вероятност се дължи на системния характер, на склонността към руптура на нестабилните плаки. От направения анализ на критериите за валидизация установихме, че единствено плаката на БСА може да бъде използвана за разграничаване на болните с ОМИ и САП от здравите лица с или без РФ.  
 
Нашите данни потвърждават резултатите от редица проучвания за асоциация между нарастването на ДИМбса и съществуването на плаки в каротидните артерии и наличието и тежестта на ИБС[3,7,20]. Резултатите ни частично се различават от тези на Adams и сътр. и Enderle и сътр., които също установяват положителна линейна корелация между нарастването на ДИМ на ССА и тежестта и дифузността на ИБС, но не могат да изчислят стойност на ДИМ, която да е предиктор за ИБС[1,6,11].  
 
Ние, също както Sakaguchi и сътр., установихме сигнификантна положителна корелация между наличието на плаки в каротидната артерия и наличието на оклузивна ИБС[17]. В BRHS наличието на плаки в СА по-добре открива болни с ИБС и ХАНК в сравнение със стойностите на ДИМ[10]. В Ротердамското проучване предсказателната стойност за МИ е пряко свързано с наличието на плаки в ССА, но не и с ДИМ макса[9,19].  
 
В нашето проучване установихме статистически значим по-голям брой каротидни стенози при болните с ИБС, независимо от формата – ОМИ или САП, в сравнение с групите с РФ без ИБС и без ИБС и без РФ. При болните със САП (13.14%), ние наблюдавахме статистически по-често стеноза >50% или тромбоза на каротидна артерия в сравнение с болните с ОМИ (5%) или групите без ИБС. Подобни резултати се съобщават и от други автори[1,2,3,5,16]. Това може би се дължи на факта, че атеросклерозата е дифузен процес, който води до развитието на хемодинамично значими стенози в различните съдови басейни – сърце и мозък.  
 
Заключение  
Нарастването на стойността на ДИМ на каротидните артерии и наличието на плаки са морфологичен маркер на предклиничната атеросклероза. Като се имат предвит данните смятаме, че измерването на ДИМбса и/или диагностицирането на плаки в каротидните артерии, особено в областта на бифуркацията, може да играе ролята на неинвазивен скринингов тест за субклинична атеросклероза и предиктор за ИБС при хора с РФ.  
 
Откриването на плака на СА, повишава риска от ССЗ, което може да се използва за започване или оптимизиране на превантивната терапия (включване на липидо-понижаващи и/или антихипертензивни лекарства, спиране на тютюнопушенето, оптимизиране на хранителната диета и спортния режим, контрол на стойностите на кр. захар и др.). Освен това, диагностицирайки плаките му, пациентът може да бъде мотивиран да промени начина си на живот към по-здравословен.  
 
 
Табл. 1. Основни демографски характеристики и сърдечно-съдов рисков профил на изследвания контингент  

Характеристика

Контрола - здрави без РФ (n=42)

Болни с ОМИ - ST (n=60)

Болни със САП (n=137)

Здрави с РФ без ИБС (n=60)

Р

Тест

Възраст (години) ±SD

58.33a

10.84

57.85a

10.51

60.16a

7.74

60.28a

8.63

0.421

Kruskal-Wallis

Пол (n, %)

 

 

 

 

 

 

 

 

0.136

c2

Мъже

22

52.38

39

65.00

89

64.96

30

50.00

 

 

Жени

20

47.62

21

35.00

48

35.04

30

50.00

 

 

ИТТ (kg/m²) ±SD

23.30a

1.26

27.53b

2.50

27.52b

1.99

28.86c

1.69

<0.05

Mann-Whitney

Пушачи (n, %)

0

0a

33

55.00b

66

48.18b

38

63.33c

<0.05

c2, Fisher’s exact test

Захарен диабет (n, %)

0

0a

15

25.00b

47

34.31b

19

31.67b

<0.05

c2, Fisher’s exact test

Зах. диабет – продължителност (години) ±SD

 

 

2.00a

2.68

6.04b

5.75

2.80a

2.20

<0.05

Mann-Whitney

Артериална хипертония (n, %)

0

0a

45

75.00b

125

91.24c

60

100.00d

<0.05

c2, Fisher’s exact test

Артер. хипертония (n, %), стадии:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

І стадий

0

0

0

0

0

0

11

18.33

 

 

ІІ стадий

0

0a

12

20.00b

43

31.39c

49

81.67d

<0.05

Fisher’s exact test

ІІІ стадий

0

0a

33

55.00b

82

59.85c

0

0a

<0.05

Fisher’s exact test

АХ – продължителност (години) ±SD

-

-

6.95a

6.34

8.81b

5,57

3.16c

2.03

<0.05

Mann-Whitney

САН (mmHg) ±SD

124.64a

4.47

128.75a

15.53

134.53b

14.45

135.75b

7.12

<0.05

Mann-Whitney

ДАН (mmHg) ±SD

78.33a

2.63

79.00a

7.58

84.49b

9.10

80.00c

1.59

<0.05

Mann-Whitney

Дислипидемия (n, %)

0

0a

51

85.00b

122

89.05b

60

100.00c

<0.05

c2, Fisher’s exact test

Общ холестерол (mmol/l) ±SD

4.76a

0.33

5.54b

1.11

5.58b

1.20

6.29c

0.41

<0.05

Mann-Whitney

Триглицериди (mmol/l) ±SD

1.70a

0.35

1.53bd

0.71

1.73ad

0.87

2.82c

0.31

<0.05

Mann-Whitney

HDL холестерол (mmol/l) ±SD

1.83a

0.13

1.23b

0.30

1.34b

0.39

1.24b

0.12

<0.05

Mann-Whitney

LDL холестерол (mmol/l) ±SD

2.05a

0.21

2.88b

0.67

3.00b

0.80

2.91b

0.43

<0.05

Mann-Whitney

Фибриноген±SD

2.96a

0.44

4.37b

0.79

4.30b

0.66

3.06a

0.16

<0.05

Mann-Whitney

С-реактивен протеин±SD

2.95a

0.61

6.11b

1.21

4.86c

0.49

3.85d

0.34

<0.05

Mann-Whitney

Фамилна обремененост (n, %)

0

0a

18

30.00b

52

37.96b

60

100.00c

<0.05

c2, Fisher’s exact test

Стрес (n, %)

3

7.14a

42

70.00b

64

46.72c

44

73.33b

<0.05

c2, Fisher’s exact test

Физическа активност (n, %)

20

47.62a

3

5.00b

10

7.30b

11

18.33c

<0.05

c2, Fisher’s exact test

Преживяни МИ (n, %)

0

0a

30

50.00b

71

51.82b

0

0a

<0.05

c2, Fisher’s exact test

МСБ (n, %)

0

0a

6

10.00a

18

13.14a

6

10.00a

0.105

c2

 
*Еднаквите букви по хоризонталите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.05)  
 
 
 
 
 
Табл. 2. Кардиологичен профил на участниците в проучването, разделени по групи на изследване  

Характеристика

Контрола - здрави без РФ (n=42)

Болни с ОМИ
ST (n=60)

Болни със САП (n=137)

Здрави с РФ без ИБС (n=60)

Р

Тест

 

±SD

±SD

±SD

±SD

 

 

Дифузност на ИБС

-

-

53.50a

23.49

62.96b

15.55

-

-

0.005

Mann-Whitney

ЕхоКГ- ТСО ЛК (ml)

37.90a

6.62

49.55bc

20.20

60.47ac

94.18

46.93b

7.01

<0.05

Mann-Whitney

ЕхоКГ- ТДО на ЛК (ml)

83.69a

13.38

105.50b

34.07

101.60b

37.40

94.85b

6.43

<0.05

Mann-Whitney

ЕхоКГ- ФИ на ЛК (%)

59.29a

3.33

52.95b

7.13

54.30b

6.92

57.78c

2.27

<0.05

Mann-Whitney

ЕхоКГ - ЛК миокард (mm )

10.14a

0.65

11.98b

1.57

13.02c

1.92

10.89d

0.49

<0.05

Mann-Whitney

 

n, %

n, %

n, %

n, %

 

 

ЕхоКГ ЛК хипертрофия

12

28.57a

45

75.00b

119

86.86c

54

90.00c

<0.05

c2, Fisher’s exact test

ЕКГ- син. ритъм/предсърдно мъждене

0

0

0

0

1

0.73

0

0

-

-

Тежест на ИБС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0 кл

-

-

3

5.00a

4

2.92a

-

-

n.s.

 

1 кл

-

-

24

40.00a

19

13.87b

-

-

<0.05

Fisher’s exact test

2 кл

-

-

12

20.00a

43

31.39a

-

-

n.s.

Fisher’s exact test

3 кл

-

-

21

35.00a

71

51.82a

-

-

n.s.

Fisher’s exact test

 
 
*Еднаквите букви по хоризонталите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.05).  
 
 
На Фиг. 1а ,б, в са показани измерването на дебелината на комплекса интима-медия  
 
 
Фиг. 1а. Определяне на ДИМ на ACC (горната стрелка), тригерирано с ЕКГ – на върха на R зъбеца (долната стрелка)  
 
 
 
Фиг. 1б. Определяне на ДИМ на ACC бифуркация (горната стрелка), тригерирано с ЕКГ – на върха на R зъбеца (долната стрелка)  
 
 
Фиг. 1в. Определяне на ДИМ на ACI (горната стрелка), тригерирано с ЕКГ – на върха на R зъбеца (долната стрелка)  
 
                 
Фиг. 2. Хипоехогенна плака  
 
 
Фиг. 3. Хиперехогенна плака                             
 
 
Фиг. 4. Хетерогенна плака  
 
 
Фиг. 5. Оценка на степента на стеноза.  
С 1 е обозначен остатъчният диаметър на лумена на артерията, а с 2 - нормалният диаметър на артерия каротис интерна след стенозата.  
 
 
Фиг. 6. Високостепенна стеноза в началния сегмент на а. каротис интерна декстра.  
А- ангиографски образ;  
Б, В – УЗ.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Гроздински Л., Бауренски Л. Ултразвуков дуплекс скрининг на мултифокална атеросклероза (МФА) при пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБC). Х Национален конгрес по кардиология, 2006 г. София. Абстракт. Българска кардиология бр. 4, 2006,11.  
2.   Захариев Т., Гроздински Л., Чирк