Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2010

Ендопротезиране на торакалната аорта при пациенти с аневризми и дисекации – петгодишен опит на УНСБАЛ „Св. Екатерина”

виж като PDF
Текст A
Димитър Петков, Васил Папанчев, Боян Баев, Пейо Симеонов, Диана Трендафилова, Мария Недевска, Генчо Начев



Съществуват редица публикации в литературата, които докладват за използването на ендопротези (EVSG) при лечението на пациенти със заболявания на торакалната аорта. Целта на настоящата работа е да представи нашия петгодишен опит в ендопротезирането в УНСБАЛ „Св. Екатерина”.  
 
За периода 2003–2009 г. 41 пациенти бяха подложени на ендопротезиране в УНСБАЛ „Св. Екатерина”, гр. София. Аортната патология на пациентите беше: дисекация Stanford тип B/DeBakey тип III (25 пациенти; 61%), дисекация Stanford тип A/DeBakey тип I (8 пациенти; 19.5%) и аневризма (8 пациенти; 19.5%). При 9 пациенти (22%) ендопротезата беше имплантирана за лечение на постоперативно усложнение.  
 
Нашият опит показва, че ендопротезирането е добро средство за лечение на широк спектър от аортни патологии и че при подходяща селекция на пациентите постоперативните резултати са добри (смъртност 9.75%).  
 
Ключови думи: Кардиохирургия, ендопротезиране.  
 
Лечението на пациентите със заболявания на торакалната аорта (дисекации, аневризми и др.) все още е трудно предизвикателство[1,2,3,4,5,6]. Въпреки значителния напредък в диагностиката, оперативните техники и постоперативните грижи смъртността остава висока[1,2,3,4,5,6]. За пример може да посочим данните от International Registry of Acute Aortic Dissections (IRAD), публикувани от Hagan et al.,[3]. Тези автори посочват смъртност от 26% при пациентите, оперирани по повод на дисекация Stanford тип A и смъртност от 31.4% при пациентите, оперирани по повод дисекация Stanford тип B[3]. Същите автори посочват, че смъртността при пациентите с дисекация, лекувани консервативно, е 58% за Stanford тип A и 10.7% за Stanford тип B[3].  
 
В литературата има редица публикации, които докладват добри резултати при пациенти със заболявания на торакалната аорта, лекувани чрез ендопротезиране[1,2,5,6].  
 
Целта на настоящата работа е да представи нашия петгодишен опит с ендопротезирането в УНСБАЛ „Св. Екатерина”. Някои данни от тази работа са публикувани другаде[6, 10, 11].  
 
Пациенти и методи  
Пациенти
 
За периода 2003–2009 г. на ендопротезиране бяха подложени общо 41 пациенти на средна възраст 51.8 години (от 22 до 74). Болшинството от пациентите бяха мъже – 85.4% (35 пациенти).  
 
При 22% от пациентите (9 пациенти) е била извършена предходна хирургична интервенция върху аорта, както следва: корекция на аортна коарктация – 4 пациенти, корекция на аортна дисекация – 3 пациенти, корекция на проходим артериален канал – 1 пациент, аортно клапно протезиране – 1 пациент.  
 
Индикации за ендопротезиране  
Индикациите за ендопротезиране бяха както следва: при 61% от пациентите – дисекация Stanford тип B; при 19.5% от пациентите – дисекация Stanford тип А; при 12.2% – дегенеративна аневризма; при 7.3% – постоперативна аневризма, след хирургична корекция на коарктация. При 80.5% (33 пациенти) ендопротезирането беше извършено в спешен порядък, като 4.9% от пациентите бяха в шок преди имплантацията (Табл. 1).  
 
Придружаващите заболявания са представени в Табл. 1. Правят впечатление нормалната фракция на изтласкване – средно 58% (30 до 79%) и високата честота на артериалната хипертония (90.2%).  
 
Техника на имплантация  
Детайлно описание на оперативната ни техника е публикувано другаде[10,11]. Накратко, при всички пациенти беше проведено предоперативно CT-angio, резултатите от което бяха използвани за предоперативно планиране. Всички имплантации бяха проведени под обща упойка и ендотрахеална интубация. Всички имплантации бяха извършени от хибриден тим (кардиохирург и инвазивен кардиолог). Със стандартна техника беше имплантиран pig tail катетър през лявата а. radialis. Феморалната артерия, която беше незасегната или по-малко засегната от патологичния процес, беше отпрепарирана по стандартен начин. След артериотомия артерията беше инспектирана визуално при всички пациенти. Ендопротезата беше имплантирана over-the-wire по стандартна техника под директен флуороскопски и ТЕЕ контрол. След позициониране в торакалната аорта ендопротезата оклудираше лявата a. subclavia при почти всички пациенти. Позицията на ендопротезата беше верифицирана с контролна ангиография.  
 
При 73.2% от пациентите имплантацията на ендопротеза беше единствената проведена терапевтична процедура. При 4.9% ендопротезирането беше извършено едноетапно (single-stage) с друга кардиохирургична интервенция. При 22% ендопротезирането беше second-stage процедура и беше приложено за лечение на настъпили оперативни усложнения.  
 
Използвани бяха следните ендопротези: Endofit Self Expandable Nitinol-PTFE graft (Endomed, Inc, Phoenix, Ariz, USA) и Gore Excluder TAG system (W. L. Gore, Sunnyvale, Calif).  
 
Резултати  
Първата имплантация в България беше извършена на 9 април 2003 г. при 56-годишен пациент с дисекация Stanford тип В, остра бъбречна недостатъчност и кардиогенен шок. Той получи протеза Endofit 38/18 (Фиг. 1). Към настоящия момент пациента е жив и се радва на добро здраве.  
 
Болничната смъртност беше 9.75% (4 пациенти). При разделяне на пациентите на подгрупи смъртността беше, както следва: планово имплантирани по повод на аортна аневризма – 0% (0 от 8 пациенти); дисекации Stanford B – 8% (2 от 25 пациенти); дисекации Stanford тип А – 25% (2 от 8 пациенти).  
 
Средната продължителност на апаратната вентилация при оцелелите пациенти беше 5.8 часа (от 1 до 144).  
 
Бяха наблюдавани следните усложнения: хиподебитен синдром – 14.6% (6 пациенти); ОБН, налагаща хемофилтрация – 12.2% (5 пациенти); продължителна апаратна вентилация (от 24 до 384 часа) – 12.2% (5 пациенти); респираторни усложнения – 12.2% (5 пациенти); исхемия на крак – 2.4% (1 пациент). Следва да се отбележи, че причина за възникването на болшинството от тези усложнения беше самото заболяване (Stanford A дисекация), а не самото ендопротезиране.  
 
Бяха наблюдавани ендоликове както следва: тип I – 2 пациенти (4.8%); тип II – 2 пациенти (4.8%); тип III – 1 пациент (2.4%); тип IV – не беше наблюдаван.  
 
В наши предишни публикации ние докладвахме три редки случая на ендопротезиране с отличен резултат[10,11]. При един от пациентите ендопротезирането бе извършено поради руптура на аневризма в лявата плевра (Фиг. 2), при втория – поради редисекация, настъпила 48 часа след първична оперативна корекция на Stanford тип A дисекация (Фиг. 3), а при третия ендопротезирането беше извършено едномоментно с операция на Bentall-DeBono (Фиг. 4)[10,11]. При двама от пациентите не бяха наблюдавани компликации, докато при пациента с редисекация бяха наблюдавани усложнения, свързани с дисекацията, но не и с ендопротезирането.  
 
Обсъждане  
По литературни данни ендопротезите могат да бъдат използвани при лечението на широк спектър от заболявания на торакалната аорта – аневризми, дисекации, травми, интрамурални хематоми и пенентриращи атеросклеротични улкуси[1].  
 
Като цяло може да се спекулира, че ендопротезирането „излекува” аортната патология чрез премахване на налягането (depressurizing) и изключване на засегнатия аортен сегмент[1]. Световният опит сочи, че смъртността при ендопротезиране е съпоставима с тази при пациенти с дисекация Stanford тип B, лекувани консервативно[1,2,3,4,5,6,7,8]. Представените от нас данни са в добра корелация с литературните данни[1,3,4,5,7,8]. Така Tsai et al.[5] докладват вътреболнична смъртност от 11% при пациенти с дисекация Stanford тип B, лекувани с ендоваскуларна процедура (фенестрация или стентграфт). Suzuki et al. докладват смъртност от 7% при ендопротезиране на пациенти с дисекация Standford тип В[4].  
 
Следва да се споменат и някои от по-ранните публикации на групата от Stanford, публикувани през 1994 г., които показват оперативна смъртност от 9% при група от селекционирани пациенти[1,9]. представят френския опит с ендопротезирането и докладват оперативна смъртност от 10%. Наблюдаваната от нас смъртност за период от 5 години при 41 ендопротезирани пациенти беше 9.75% (4 пациенти). Както отбелязахме, смъртността беше различна, в зависимост от лекуваната патология – 0% при пациентите с аневризми, които бяха подложени на планова имплантация (0/8), 8% при пациентите с дисекация Stanford тип В (2/25) и 25% при пациентите с дисекация Stanford тип А (2/8).  
 
Ricco et al.,[1,7,8] докладват ендолик при 16% от пациентите. Едно вероятно обяснение на тези резултати е фактът, че данните са събрани от 29 центъра и в нито един от тях не са били извършени повече от 15 имплантации[7,8]. По тази причина може да се предположи, че резултатите на Ricco et al се силно повлияни от “learning curve” ефекта. В нашия опит ендоликовете бяха наблюдавани както следва: тип I – 2 пациента (4.8%); тип II – 2 пациента (4.8%); тип III – 1 пациент (2.4%); тип IV – не беше наблюдаван[1].  
 
Представените от нас данни показват, че ендопротезирането може да се използва като самостоятелно терапевтично средство или да се извършва заедно с (single-stage) или след конвенционална оперативна корекция (second-stage).  
 
Въз основа на нашия опит можем да заключим, че ендопротезирането е едно добро терапевтично средство за лечение на пациенти с аневризми и дисекации на торакалната аорта, а също и на някои от техните усложнения. Ако селекцията на пациентите е добра, методът показва ниска болестност и смъртност.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Moffatt-Bruce S, Mitchell RS. In: Chon L (ed.) Cardiac Surgery in the Adult. 3rd Edition. McGraw-Hill Companies, Inc, USA. 2008; 1299–307.  
2. Kouchoukos N, Blackstone E, Doty D, Hanley F, Karp R, In: Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 3rd Edition; Hardbound, Churchill-Livingston 2003.  
3. Hagan P, Nienaber C, Isselbacher E, Bruckman D, Karavite D, Russman P, Evangelista A, Fattori R, Suzuki T, Oh J, Moore A, Malouf J, Pape L, Gaca C, Sechtem U, Lenferink S, Deutsch H, Diedrichs H, Marcos y Robles J, Llovet A, Gilon D, Das S. JAMA 2000:283; 897-903.  
4. Suzuki T, Mehta R, Ince H, Nagai R, Sakomura Y, Weber F, Sumiyoshi T, Bossone E, Trimarchi S, Cooper J, Smith D, Isselbacher E, Eagle K, Nienaber C. Circulation 2003; 108 (supp I) II/312 – II/317.  
5. Tsai T, Fattori R, Trimarchi S, Isselbacher E, Myrmel T, Evangelista A, Hutchison S, Sechtem U, Cooper J, Smith D, Pape L, Froehlich J, Raghupathy A, Januzzi J, Eagle K, Nienaber C. Circulations 2006; 114:2226 -2231.  
6. Nachev G, Petkov D, Baev B, Papantchev V, Simeonov P, Trendafilova D, Nedevska M. In: Abstract book of 6th Annual Meeting of the Euro-Asian Bridge. Dubrovnik, Croatia, April 27-28, 2009. p. 28.  
7. Ricco JB, Cau J, Marchand C et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 2006; 131:131-7.  
8. Gleason T, J Thorac Cardiovasc Surg, 2006; 131:16-8.  
9. Dake M, Miller D, Semba C et al., N Eng J Med, 1994; 331:1729.  
10. Petkov D, Papantchev V, Baev B, Simeonov P, Trendafilova D, Nedevska M, Jorgova J, Nachev G. Endovascular stent grafts in Bulgaria – reporting 3 cases. Compt Rend Acad Bulg Sci. 2009; 62:1333-8;  
11. Petkov D, Papantchev V, Baev B, Simeonov P, Trendafilova D, Nedevska M, Nachev G. Five years experience with endovascular stent graft for treatment of patients with aneurysms and dissections of the thoracic aorta Bul Thorac Cardiac Vasc Surg 2009; 1:171.
 
 
 
 
 
Табл. 1. Придружаващи заболявания  

Придружаващо заболяване

Брой пациенти

Процент

Артериална хипертония

37 пациенти

90.2%

Остра бъбречна недостатъчност

4 пациенти

9.8%

ИБС

4 пациенти

9.8%

Диабет

2 пациенти

4.9%

ХАНК

2 пациенти

4.9%

ХОББ

1 пациент

2.4%

Шок преди имплантацията

2 пациенти

4.9%

 
 
 
 
Фигура 1. Пациент на 56 години с дисекация Stanford тип B, ОБН и кардиогенен шок  
А. Предоперативна ангиография. Вижда се, че истинския лумен е притиснат от фалшивия и е филиформен.  
B. Предоперативно CT angio – вижда се дисекация, дистално от a. subclavia sinistra.  
C. Постпроцедурна ангиография. Вижда се добро централизиране на кръвотока.  
D. Постпроцедурно CT angio. Вижда се доброто позициониране на ендопротезата, изключването на фалшивия лумен и централизацията на кръвотока.  
E. Контролно CT angio, 6 месеца след имплантацията.  
F. Пациентът, 6 месеца след имплантацията. Вижда се отличния козметичен резултат.  
 
 
 
Фигура 2. Ендопротезиране при пациент на 48 години със синдром на Марфан, опериран преди 10 години по повод на остра дисекация Stanford тип А[10]  
A. CT angio – вижда се голяма (10 сm) аневризма с дисекация на десцендентната аорта;  
B. Вижда се аневризмата, а също и голям тромб в нея.  
C. Контролно CT-angio, извършено поради влошаване на клиничното състояние на пациента, значителен спад на хемоглобина и ехоКГ данни за новопоявил се плеврален излив. Вижда се руптурата на аневризмата в лявата плеврална кухина;  
D. Постпроцедурен резултат.  
 
 
 
Фигура 3. Пациент на 42 години опериран за проходим артериален канал в детството[10]  
A. Предоперативно CT angio, показващо дисекация Stanford тип A.  
B. Контролно CT angio, извършено поради влошаване на състоянието на пациента, настъпило на 2 следоперативен ден след протезиране на асцендентната аорта, парциална резекция на дъгата и реимплантиране на truncus brachiocephalicus. Вижда се re-entry в десцендентната торакална аорта.  
C. CT angio след ендопротезирането.  
D. Контролно CT angio, 2 години след операцията.  
 
 
 
Фигура 4. Пациент на 39 години с анулоаортна ектазия и дисекация Stanford тип B, опериран по повод на коаркатация през 1985 г.  
A. Предоперативно CT angio. Виждат се аневризмите на асцендентната и денсцендентната аорта.  
B. Постоперативно CT angio след едноетапно извършване на операция на Bentall-DeBono и ендопротезиране на десцендентната аорта.