Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2010

Лечение на артериалната хипертония

виж като PDF
Текст A
Д-р А. Александров, д-р И. Даскалов, д-р С. Иванов, д-р Л. Демиревска, доц. д-р Д. Гочев



Над 1 млрд души в световен мащаб имат високо артериално налягане, което налага лечение[1-4]. Артериалната хипертония (АХ) е най-честият рисков фактор за миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, аортна дисекация и заболявания на периферните артерии. Приблизително 7.1 млн. смъртни случая годишно се дължат на неконтролирана АХ. С увеличаването на продължителността на живота, АХ става все по-важен медицински и социален проблем поради тенденцията за повишаване на артериалното налягане (АН) с напредване на възрастта. Установено е, че съществува правопропорционална зависимост между стойностите на АН и сърдечно-съдовия риск при мъже и жени от всички възрасти, раси и етнически групи, независимо от наличието или липсата на други сърдечно-съдови (СС) рискови фактори[4]. В големи проучвания е доказано, че смъртността от СС заболявания нараства прогресивно и линейно с повишаване на АН над 115 mmHg за систолното и над 75 mmHg за диастолното[3]. Нарастването на систолното АН с 20 mmHg и на диастолното с 10 mmHg води до двойно увеличение на смъртността както от исхемична болест на сърцето, така и от инсулт при хора на възраст от 40 до 89 год.[5]. Въпреки големия напредък по отношение на разбирането за патофизиологичния механизъм за развитие на АХ и създаването на много антихипертензивни медикаменти, които ефективно понижават АН, хипертонията продължава да бъде най-важния модифицируем рисков фактор за развитие на СС заболявания[7]. Артериалната хипертония се дефинира като трайно повишаване на систолното АН над 140 mmHg и диастолното над 90 mmHg.  
 
АХ се класифицира въз основа на няколко основни принципа (Табл. 1):  
 
-   Височина на систолното и диастолното АН.  
-   Етиология – първична, есенциална, идиопатична хипертония и вторична хипертония.  
-   Наличие или липса и степен на увреждане на прицелните органи – сърце, мозък, бъбреци, аорта и периферни артерии, зрителен анализатор.  
-   АН, което е повишено – систолна, диастолна и систолно диастолна артериална хипертония.  
-   Начин на протичане – бенигнена, акцелерирана, малигнена хипертония.  
 
Класификация на АХ според степените на повишение на АН (Табл. 1)  

Категория

Артериално налягане mmHg

Систолно

Диастолно

Оптимално
Нормално
Високо нормално
Хипертония І ст.
Хипертония ІІ ст.
Хипертония ІІІ ст.
Изолирана систолна хипертония

<120
120-129
130-139
140-159
160-179
≥180
≥140

<80
80-84
85-89
90-99
100-109
≥110
<90

 
Табл.1  
 
Диагностичното уточняване на пациент с АХ изисква:  
1. Определяне на стойностите на АН.  
2. Изключване на вторична хипертония.  
3. Определяне на общия СС риск, вземайки предвид наличието на други рискови фактори, таргетни органни увреждания и придружаващи заболявания.  
 
Диагностичните процедури се състоят от:  
  •    Снемане на анамнеза;  
  •    Физикален статус;  
  •    Неколкократни измервания на АН;  
  •    Лабораторни и инструментални изследвания  
         
    Някои от тези изследвания трябва да бъдат извършвани при всички пациенти с АХ, а други при първоначалния преглед или по време на клиничното проследяване на пациента. Лабораторните и инструментални изследвания, които трябва задължително да се направят при всички пациенти с АХ включват: определяне на хемоглобин и хематокрит, кръвна захар на гладно; общ холестерол; LDL-холестерол; HDL-холестерол; триглицериди; серумен калий, серумна пикочна киселина и креатинин, очаквания креатининов клирънс (изчислен по формулата на Cockroft-Gault) или гломерулната филтрация (MDRD формулата), изследване на урината (вкл. тест за микроалбуминурия); ЕКГ. Изследванията, които се препоръчват да бъдат извършени при пациенти с АХ включват: ехокардиография; доплерсонография на каротидните артерии; количествено определяне на протеинурията; глезен-ръка индекс на артериалното налягане; фундоскопия, орален глюкозотолерантен тест (при кръвна захар на гладно >5.6 mmol/l), домашен и 24-часов амбулаторен мониторинг на АН, измерване скоростта на пулсовата вълна (при възможност за измерването й). Допълнителните изследвания, които трябва да бъдат направени при определени пациенти и са приоритет на специалиста са: последващи изследвания за установяване на мозъчни, сърдечни, бъбречни и съдови увреди - тези изследвания са задължителни при усложнена хипертония; изследвания, които трябва да се направят при съмнение за вторична генеза на АХ: определяне на нивата на ренина, алдостерона, кортикостероидите, катехоламините в плазмата и/или урината, извършване на артериография, бъбречна ехография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс.  
     
    При доказана АХ решението дали да се започне антихипертензивно лечение, се определя от два основни критерия:  
    1. Стойностите на систолното и диастолното АН.  
    2. Нивото на общия СС риск.  
     
    Този подход е показан на Табл. 2. Таргетните стойности на АН са < 140/90 mmHg при всички пациенти с АХ и <130/80 mmHg при диабетици, пациенти с бъбречна недостатъчност, мозъчно-съдова болест или ИБС.  
     

    РФ, органни увреди или други болести

    Нормално АН САН 120-129 или ДАН 80-84

    Високо нормално АН САН 130-139 или ДАН 85-89

    1 степен АХ САН 140-159 или ДАН 90-99

    2 степен АХ САН 160-179 или ДАН 100-109

    3 степен АХ САН ≥180 или ДАН ≥110

    Без други РФ

    Без интервенция на АН

    Без интервенция на АН

    Промяна в начина на живот за няколко месеца, след което мед. лечение ако АН не се контролира

    Промяна в начина на живот за няколко седмици, след което мед. лечение ако АН не се контролира

    Промяна в начина на живот + неза­бавно мед. лечение

    Промяна в начина на живот за няколко седмици, след което мед. ле­чение ако АН не се контролира

    Промяна в начина на живот за някол­ко седмици, след което мед. лече­ние, ако АН не се контролира

    Промяна в начина на живот

     

     

    Промяна в начина на живот + незабавно мед. лечение

    Промяна в начина на живот + мед. лечение

    Промяна в начина на живот + мед. лечение

    Промяна в начина на живот и пристъпване към мед. лечение

     

     

    Промяна в начина на живот + незабавно мед. лечение

     

     

    Промяна в начина на живот + медикаментозно лечение

    Промяна в начина на живот + незабавно мед. лечение

    Промяна в начина на живот + незабавно мед. лечение

    Промяна в начина на живот + незабавно мед. лечение

     

     

    Промяна в начина на живот + незабавно мед. лечение

     
    Табл. 2 Подход при лечение на АХ  
     
    Промените в стила на живот, които трябва да бъдат предприети при пациенти с АХ включват:  
    1. Спиране на тютюнопушенето.  
    2. Редукция на телесното теглото при наличие на увеличен индекс на телесна маса.  
    3. Намаление приема на алкохол.  
    4. Физическа активност.  
    5. Намаляване приема на готварска сол.  
    6. Увеличаване приема на плодове и зеленчуци и намаляване приема на наситени мазнини и общия прием на мазнини.  
     
    В Табл. 3 са представени основните промени в стила на живот и очакваното намаление в стойностите на систолното АН.  
     

    Промени в стила на живот за превенция и лечение на АХ

    Модификация

    Препоръки

    Приблизително намаление
    на систолното артериално налягане

    Понижаване на телесното тегло

    Поддържане на нормално телесно тегло (индексът на телесната маса трябва да бъде между 18.5 и 24.9 kg/m2)

    5-20 mmHg/10 kg

    Приложение на програмата за хранене DASH (Диетичен подход за спиране на хипертонията)

    Диетата трябва да е богата на плодове, зеленчуци и ниско-диетични продукти с намалено съдържание на наситени и общи мазнини

    8-14 mmHg

    Намаление приема на натрий

    Намалете приема на натрий до не повече от 100 mmol/дн. (2.4 g натрий или 6 g натриев хлорид)

    2-8 mmHg

    Физическа активност

    Извършвайте редовни аеробни физически упражнения (поне 30 мин./дн. повечето дни от седмицата)

    4-9 mmHg

    Намаление приема на алкохол

    Ограничете консумацията на алкохол до не повече от 2 питиета/дн. (напр. 720 ml бира, 300 мl вино или 90 ml 80-градусово уиски) при повечето мъже и не повече от 1 питие/дн. при жени и при мъже с по-ниска телесна маса

    2-4 mmHg

     
     
    Табл. 3.  
     
    Пет основни класа са антихипертензивни медикаменти, които могат да бъдат използвани за начална и поддържаща терапия на пациенти с АХ (тиазидни диуретици, калциеви антагонисти, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим - АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери и бета блокери). Те могат да се използват самостоятелно или в комбинация.  
     
    При избора на определен медикамент или комбинация от медикаменти, трябва да се има предвид следното:  
    1.
       Предишен благоприятен или неблагоприятен опит на съответния пациент с определен клас антихипертензивни медикаменти.  
    2.   Ефектът на медикаментите върху СС рискови фактори във връзка с профилa при конкретния пациент.  
    3.   Наличието на субклинично органно увреждане, изявено СС заболяване, бъбречно заболяване или захарен диабет.  
    4.   Наличието на други увреждания, които могат да ограничат употребата на определени класове антихипертензивни медикаменти.  
    5.   Възможността за взаимодействие с лекарствени средства, използвани за лечение на други заболявания.  
    6.   Цената на медикаментите.  
     
    Допълнително внимание трябва да бъде обърнато на появата на нежелани ефекти от медикаментите, защото това е най-важната причина за лошия къмплайънс.  
     
    Препоръчва се избора на медикаменти с 24-часов антихипертензивен ефект и еднократен дневен прием, тъй като по-лесната и опростена схема за приложение повишава комплайънса.  
     
    Европейското дружество по хипертония и Европейското дружество по кардиология препоръчват използването на следните антихипертензивни медикаменти при съответните клинични състояния:  

    Клинични състояния

    Антихипертензивни медикаменти

    Изолирана систолна АХ - Диуретици/
    (възрастни)

    Диуретици/КА

    Захарен диабет

    АСЕ инхибитори/АРБ

    Бременност

    КА/МД/ББ

    Афроамериканци

    Диуретици/КА

    Левокамерна хипертрофия

    АСЕ инхибитори/КА/АРБ

    Асимптоматична атеросклероза

    КА/АРБ

    Бъбречна дисфункция

    АСЕ инхибитори/АРБ

    Микроалбуминурия

    АСЕ инхибитори/АРБ

    Прекаран инсулт

    По избор

    Прекаран миокарден инфаркт

    ББ/АСЕ инхибитори/АРБ

    Ангина пекторис

    ББ/КА

    Сърдечна недостатъчност

    Диуретици/ББ/АСЕ инхибори/АРБ

    Предсърдно мъждене (рекурентно)

    АРБ/АСЕ инхибитори

    Предсърдно мъждене (перманентно)

    ББ/Недихидропиридинови КА

    Хронична бъбречна недостатъчност/Протеинурия

    АСЕ инхибитори/АРБ/Бримкови диуретици

    Периферна съдова болест

    КА

     
    КА - калциев антагонист; АРБ - ангиотензин рецепторни блокери; ББ - бета блокери  
     

     

    Диуретик

    Бета блокер

    ACE инхибитор

    Ангиотензин рецепторен блокер

    Калциев антагонист

    Алдостеронов антагонист

    Сърдечна недостатъчност

    +

    +

    +

    +

     

    +

    Преживян миокарден инфаркт

     

    +

    +

     

     

    +

    Високо-рискова коронарна болест

    +

    +

    +

     

    +

     

    Захарен диабет

    +

    +

    +

    +

    +

     

    Хронично бъбречно заболяване

     

     

    +

    +

     

     

    Превенция на повторни мозъчни инсулти

    +

     

    +

     

     

     

     
     
    ACE = ангиотензин конвертиращ ензим  
     
    Успешното и трайно понижаване на АН, както и контрол върху другите СС рискови фактори може драматично да намали заболеваемостта и смъртността от мозъчно-съдова и коронарна болест на сърцето, особено при пациентите с множество рискови фактори. Нефармакологичната терапия може да бъде достатъчна при лекостепенно повишение на АН при пациенти без други рискови фактори. Големият брой антихипертензивни медикаменти изисква индивидуален подход при конкретния пациент, внимателна преценка на антихипертензивната ефикасност и ползата от провежданата терапия.  
     
    КНИГОПИС:
     
    1. Burt VL, Whelton P, Rocentrya EJ, et al. Prevalence of hypertension in the U.S. adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991. Hypertension 1995; 25:305–313.  
    2. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988–2000. JAMA 2003; 290:199–206.  
    3. World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.  
    4. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365(9455):217–223.  
    5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360:1903–1913.  
    6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 04–5230.  
    7. Hurst's The Heart, 12th Edition.