Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2010

Нови цели при редукция на общия сърдечно-съдов риск: с мисъл за пациента в цялост

виж като PDF
Текст A
William J. Elliott, MD, PhD



Главните рискови фактори (РФ) - хипертония, дислипидемия, наднормено тегло и захарен диабет - за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), често се съчетават при един и същ пациент, което рязко увеличава риска от ССЗ. Явлението е добре познато при пациенти с метаболитен синдром, който се характеризира с централно затлъстяване, дислипидемия, повишено кръвно налягане и нарушен глюкозен/инсулинов метаболизъм. В тези случаи, рискът от ССЗ е по-голям в сравнение с общия сбор на измерения за всеки фактор поотделно риск. Съчетано, макар и леко завишаване на основните РФ, при като цяло здрави индивиди, е често недооценявано от медицинската общност, въпреки че комбинацията от тези РФ значително увеличава риска от ССЗ.  
 
Традиционно, лекарствената терапия за превенция или лечение на ССЗ се фокусира върху отделните рискови фактори и малка група пациенти с високи нива на РФ, за да ги редуцира до средностатистически за популацията нива. Обаче, при съчетаване на РФ у един и същ индивид, лечението само на отделен РФ, а не на комбинацията от тях, води до субоптимален ефект по отношение на превенцията и лечението на сумарния риск от ССЗ. Например, дори при големи клинични проучвания на терапия със статини при хиперхолестеролемия - лечение с доказано значими резултати по отношение редукцията в заболеваемостта и смъртността от ССЗ, остатъчният сърдечно-съдов риск остава съществен, като повече от две-трети от пациентите, въпреки лечението, преживяват сърдечно-съдово събитие. Разбирането на този факт фокусира вниманието върху цялостната грижа за пациента и концепцията за общото (глобално, тотално) намаляване на риска от ССЗ, която е насочена към интензивното повлияване на съвкупността от РФ не поотделно, а едновременно и заедно в хармония, която включва прекратяване на тютюнопушенето, лечение на повишения LDL-С холестерол, занижения под нормата HDL-С холестерол, повишените нива на триглицериди (ТГ), високото кръвно налягане, инсулиновата резистентност, наднорменото тегло и строг контрол на гликемията при пациенти с диабет.  
 
Повишеното внимание с акцент върху съвкупността от РФ намира отражение както в националните, така и в международните ръководства (guidelines) за превенция и лечение на ССЗ и свързаните с тях РФ. Цел на тези ръководства е да подпомагат клиницистите да обработват максимално ефикасно пациентите със ССЗ или с риск от възникване на такива. Ръководствата, изработени в съответствие с Третия доклад на National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP III), понастоящем фокусират вниманието върху оценката на глобалния риск, ползвайки Фрамингамските критерии за калкулиране на 10-годишния абсолютен риск от ССЗ и поставят нов акцент върху констелацията от фактори, свързани с метаболитния синдром. За да бъде преодоляно разминаването между препоръките, дадени в гайдлайните и рутинната клинична практика, са необходими грижи за общественото здраве, като инициативата на Американския департамент на здравето и човешките услуги, наречена „Здрави хора 2010”, както и „Придържай се към ръководствата” на Американската кардиологична асоциация за подобряване на качеството. Тези инициативи опитват да осигурят на пациентите, хоспитализирани с остър коронарен инцидент, ефикасно болнично лечение, а след дехоспитализация - животоподдържащи медикаменти и превантивни услуги - съвети и програми за отказване от тютюнопушене, чиито предимства да ползват.  
 
Въпреки тези усилия, възможността за оценка на риска по Фрамингам и многобройните други методи, макар и лесно достъпни за медицинските специалисти, остават недостатъчно използвани. On-line проучване сред лекарите ПИМП и кардиолозите показва, че процентът на тези, които знаят за наличието на гайдлайни, основани на Третия доклад (NCEP ATP III) и на Седмия доклад на Обединения национален комитет по превенция, откриване, оценка и лечение на високото кръвно налягане (JNC 7) е висок (90-100%), но делът на лекарите, които не просто знаят за ръководствата, а са въвели и прилагат указанията им в клиничната си практика, е много по-нисък (50-60% за NCEP ATP III) и (40-50% за JNC 7)(Фиг. 1). Лекарите в първичната медицинска помощ, както и кардиолозите, които не ползват инструмент за оценка на риска от ССЗ, напр. Фрамингамската скала, неправилно поставят повече от 40% от пациентите с висок риск в групата на тези с по-нисък риск от ССЗ. За отбелязване е, че от жените и мъжете със сходен рисков профил, жените са по-често причислявани към групата с по-нисък риск.  
 
 
Фиг. 1. Осведомеността на лекарите за ръководствата за превенция на ССЗ  
(графика в ляво) и приложението на указанията в клиничната практика на лекари, заявили, че са запознати с тях (графика в дясно)  
 
Явно клиничното възприемане и третирането на множеството РФ при пациенти със ССЗ или с риск от развитието на такива изисква постоянно повишено внимание от страна на лекарите както в първичната медицинска помощ, така и в специализираната. Основен компонент на лечебната парадигма, целяща цялостно сърдечно-съдово здраве, е повлияването на съвкупността от РФ чрез комплексна терапия.  
 
В статията са представени честотата на разпространение и контролът над главните РФ за ССЗ, както и наблюдаваното значително завишение на общия сърдечно-съдов риск при установено в начална степен завишаване на отделните рискове. Направен е и преглед на стратегиите за намаляване на общия риск, за превенция или забавяне на развитието на ССЗ чрез интервенции на различни степени от развитието му. В заключение се обсъждат разнообразни практически подходи за оптимизиране на цялостната грижа за пациента посредством различни схеми на обгрижване.  
 
Струпване на рискови фактори  
Вече е добре известно, че в основата на главните РФ за ССЗ лежат общите биологични процеси. Както подчертава Дзау и колеги в изданието от 2006 г. „Circulation”, повишените холестерол, кръвно налягане и нива на плазмена глюкоза, както и тютюнопушенето провокират оксидативния стрес и предизвикват eндотелна дисфункция - първите стъпки в каскада от събития, включваща промени във вазоактивните медиатори, възпалителни отговори и съдово ремоделиране, кулминацията на които е неотменно увреждане на прицелните органи (Фиг. 2). Съвкупността на главни РФ за възникване на ССЗ у всеки пациент, фактически, може да се усложни в резултат на патобиологични възпалителни процеси на клетъчно и съдово ниво. От най-голямо значение за превантивните стратегии за ССЗ може би е, че горните процеси започват много по-рано, отколкото се е смятало преди, давайки на лекарите и пациентите съществената възможност да се намесят преди проявата на разгърната клинична картина на заболяването.  
 
 
Фиг. 2. Сърдечно-съдов и бъбречен патобиологичен цикъл  
 
Включените в големи проучвания за превенция на ССЗ пациенти, представят моментна снимка на типа пациент в първичната помощ, който подлежи на ранна превенция. Като цяло, те обикновено са здрави и на средна възраст с ИТМ (BMI) 26-27 кg¬/m2, кръвно налягане, по-ниско от 140/90 mm (с или без антихипертензивна терапия) и относително леки отклонения в липидния профил (общ холестерол, по-малък или равен на 5.7 mmol/l и LDL-холестерол по-малък или равен на 3.9 mmоl/l). По презумпция, такива пациенти нямат изявен диабет, но могат да имат завишение на кръвната захар на гладно или други лабораторни признаци за нарушен глюкозен толеранс. От съществено значение са и допълнителните РФ за ССЗ като нисък HDL-холестерол или тютюнопушене.  
 
Тази картина се потвърждава от данните, получени при обширни проучвания на американското население като цяло, както и на пациентите. Например, данните от National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001 и 2002 за разпространението, лечението и контрола на комбинацията: хипертония с хиперхолестеролемия в САЩ сред хора на 20 и повече години показали, че честотата на тази комбинация е 20% при жените и 16% при мъжете. Информацията за повече от 2 милиона пациенти, наблюдавани в Северна Калифорния показва, че над 50% от пациентите с хипертония или дислипидемия притежават поне още един РФ за ССЗ.  
 
Взаимодействието в съвкупността от РФ при тези пациенти, дори при умерено увеличаване на тежестта им, води до съществен ръст на риска от ССЗ. Данните от скрининга на над 300 000 мъже сочат стабилна, градираща зависимост между очакваната смъртност от ССЗ и серумните нива на холестерол над 4.7 mmol/l, систолно налягане над 110 mmHg и диастолно над 70 mmHg. Смъртността при мъжете с умерено завишен холестерол (4.7-5.2 mmol/l) и систолно налягане 118-124 mmHg е двукратно по-висока от тази при мъже със същите РФ, но с леко завишени стойности (Фиг. 3). Тютюнопушенето в частност има синергично действие спрямо другите обичайни РФ, като повишава значително сумарния риск от действието на всеки РФ поотделно. В цитираното проучване, пушачите с холестерол и систолно налягане в границите на най-високо завишените стойности имали смъртност от ССЗ средно 20 пъти повече от непушачите със систолно налягане и нива на холестерола в най-ниския диапазон на повишаване.  
 
 
Фиг. 3. Адаптирана по Neaton JD et al  
 
Обичайните РФ са доста по-разпространени сред пациентите с установени ССЗ в сравнение с пациентите без ССЗ. Проучването NHANES сочи, че комбинацията от хипертония с диспипидемия е най-разпространена сред пациентите със ССЗ плюс диабет или метаболитен синдром (69%). Според друга база данни, 74% от хората с диабет са хипертоници, 73% с дислипидемия, а при 56% са налице и двете. При голям брой пациенти, включени в клинично проучване за ССЗ, е установено, че 80 до 90% са настоящи пушачи или имат диабет, хиперлипидемия или хипертония. Нещо повече, струпването на рискови фактори е по-значително при по-младите пациенти (мъже на 55 и по-млади, жени на 65 и по-млади), като само при 10-15% от тях липсва някой от четирите обичайни РФ. При 32-37% от пациентите са налични по два РФ, а при 12-17% - по три.  
 
Лош контрол на съвкупността от РФ  
Многото и разнообразни данни убедително доказват, незадоволителното ниво на контрол на основните РФ за развитие на ССЗ сред американците. По данни от проучването NHANES 2005-2006, хипертонията е контролирана при средно 42% от над 72 млн. американци с тази болест, а лекарите продължават да не ползват в достатъчна степен подходящи и доказано ефикасни медикаменти за лечение на повече от 5 млн. граждани с диагностицирана сърдечна недостатъчност. Не е добър контролът на кръвното налягане особено в групите с висок риск от ССЗ, които включват по-възрастните хора и тези с диабет. Хипертонията при значителен брой хора не е лекувана въобще или е лекувана, но в недостатъчна степен, дори в популациите с относително нисък риск (напр. жени преди менопауза).  
 
Повишеният LDL-С холестерол, ниският HDL-С холестерол и високите нива на ТГ са напълно доказани като самостоятелни РФ, свързани с повишен риск от ССЗ. Въпреки това, понастоящем по-малко от половината от пациентите с прояви на ССЗ приемат липидопонижаваща терапия. Даже сред хората с диабет - еквивалент на риск от ССЗ, по-малко от една трета от мъжете и една пета от жените са в желаните нива на LDL-холестерол, т.е. 70% не са на желаното ниво или са под него (NHANES). Нещо повече, над половината от мъжете и над две трети от жените са с ниски нива на HDL-С, като повече от половината имат завишени нива на ТГ. Въпреки това, само 3% от пациентите са с контролирани до оптималните нива липиди.  
 
Препоръчителните нива на главните РФ за ССЗ са достигнати при твърде малък брой пациенти от тези, при които е налице съвкупност от РФ. По данни на NHANES, само една трета от пациентите с налична комбинация от хипертония и хиперхолестеролемия са изобщо лекувани, а РФ са контролирани и приведени до препоръчителните нива само при 9%. По данни на Veterans affairs health care system, при по-малко от 40% от пациентите с прояви на ССЗ са достигнати прицелните нива на липиди и кръвно налягане. Също толкова тревожен е фактът, че само 15% от хората с диабет и безсимптомно ССЗ и 13% от тях с проявено ССЗ са с постигнати прицелни нива на липиди и кръвно налягане в резултат на приложеното лечение. Други данни показват, че само в 6.6% от случаите на пациенти с диабет, дислипидемия и хипертония едновременно, тези три РФ са проконтролирани до достигане на желаните нива. Данни от NHANES сочат, че двама от всеки пет души с диабет са все още с лош контрол на LDL-С холестерола, един от трима е с лош контрол на кръвното налягане и един от 5 с лош контрол на гликемията.  
 
Практически подходи за оптимизиране на цялостната грижа за пациента  
Разбирането ни за последователността от патобиологични промени, които водят до ССЗ, се промени значително през последните години, така както се промени и способността да въздействаме във времето върху многото етапи в развитието на тези заболявания. Възможно най-ранното разрушаване на каскадата от събития, водеща до краен стадий на сърдечна коронарна болест, е изключително важно, за да се забави достигането на симптоматично-проявено сърдечно заболяване. Резултатът е намаляване на общата смъртност и разходите (цена на лечение), както и дефинитивно удължаване продължителността на живота. Това е възможно, поради факта, че патофизиологичните процеси, залегнали в основата на главните РФ за ССЗ са тясно свързани.  
 
Промяната в начина на живот остава крайъгълен камък в стратегиите за превенция на ССЗ, особено за хората с повече от един „граничен” РФ. Опитът от клиничните проучвания показва, че промените в диетата и други действия, касаещи начина на живот, могат да намалят риска от развитие на ССЗ и да забавят прогресирането на съществуващо вече заболяване. Не е изненада, че интензивните комплексни интервенции, които съчетават промяната в начина на живот с лекарствената терапия имат потенциала да намалят рязко смъртността от ССЗ.  
 
Ръководствата за поведение при хипертония и дислипидемия подчертават значението на общия риск от ССЗ, като очертават целите и интензитета на лечението, което се определя след внимателна оценка на степента на риска при всеки пациент. Липсата на контрол върху РФ, дори при пациенти с висок риск, понастоящем доказва, че оценката на общото ниво на риск все още не се е превърнала в основен инструмент при прилагане на превантивните стратегии в ежедневната лекарска практика.  
 
Предлагани са различни стратегии, които да запълнят празнината между препоръките на ръководствата и реалността на клиничната практика. Hypertension Writing Group, например, предлага базираната на определени стойности на кръвното налягане система за класификация JNC7, да бъде заменена от основан на преценката на риска подход, който класифицира степените на хипертония според вида хипертония и наличието или отсъствието на други сърдечно-съдови РФ, ранни маркери на заболяването, дефинирани като сърдечни, съдови, бъбречни и церебрални увреждания. Writing group определя хипертонията като прогресиращ сърдечно-съдов синдром, чиито ранни маркери могат да бъдат налице преди завишените стойности на кръвното налягане.  
 
За да се опрости стратификацията на риска и улесни внедряването й в клиничната практика, Writing Group предлага всички пациенти да бъдат класифицирани в две групи - без и с хипертония, като хипертонията се класифицира в 3 стадия - ранна, прогресираща и напреднала. Ръководствата за поведение предлагат, когато се започва лечение, то да бъде индивидуално и съобразено с РФ, а не просто насочено към стойността на кръвното налягане.  
 
В полето на медикаментозната терапия са проучвани комбинираните подходи, за да се прецени ролята им за намаляване на общия риск от ССЗ и честотата на съответствие на лечението с препоръките на ръководствата. Клиничните проучвания сочат, че комбинираната липидопонижаваща терапия със статин и медикамент от друг клас (напр., фенофибрат) е значително по-ефективна, отколкото монотерапия със статин при коригиране нивата на всички основни видове липиди (напр. ТГ, LDL-С холестерол и НDL-С холестерол) при пациенти с комбинирана хиперлипидемия. Комбинираната терапия, довела до намаляване на ТГ при 43% и увеличение на HDL-С холестерола при 19% от пациентите, докато при монотерапия само със статин, процентите са съответно 20% и 10%.  
 
На обновен интерес напоследък се радва още една стратегия с решаващо значение при контрола на РФ, т.нар. „single-pill” терапия. Това е комбинация от лекарства, включени в едно единствено хапче. Данни за лечение на хипертонията сочат, че удобната за прием „single-pill” терапия (два антихипертензивни медикамента в едно хапче), се изпълнява в значително по-голяма степен като предписание (69% от пациентите), отколкото същата комбинация, но приемана като две различни хапчета (58% от пациентите). Дали различните комбинации, ползвани при „single-pill” терапията водят до различен клиничен ефект е въпрос, зададен на високорискови хипертоници, голяма част от които със затлъстяване или диабет (Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) study). Предварителни данни от проучването очертават тезата, че „single-pill” терапията с АСЕ инхибитор и калциев антагонист е по-полезна, отколкото АСЕ инхибитор и хидрохлортиазид за намаляване на сърдечно-съдовата смъртност, инфаркта на миокарда, инсултите, хоспитализациите поради нестабилна стенокардия, както и свързаните със ССЗ други дейности. За да бъдат потвърдени тези първоначални данни, все пак е необходима допълнителна информация.  
 
Разработената наскоро комбинация от дихидропиридинов калциев антагонист с пролонгирано действие (amlodipine) и atorvastatin е уникална с това, че е създадена да действа целенасочено върху два главни и модифицируеми РФ за възникването на ССЗ - хипертония и дислипидемия - като се ползва само една таблетна форма. Възможната полза от комбинирането на тези лекарства в една таблетка е подкрепена от резултатите от скорошен анализ на проучването ASCOT-LLA, който показва, че клиничният ефект е по-добър, когато atorvastatin се комбинира с amlodipine (53% намаление на относителния риск), в сравнение с комбинацията му с atenolol (16% намаление на относителния риск). Различията между комбинираните терапии не биха могли да се определят въз основа на стойностите на кръвното налягане или нивата на липидите при отделните, подложени на лечение групи пациенти. Данните от клинични проучвания при пациенти с хипертония и дислипидемия, лекувани с комбинацията amlodipine/atorvastatin, давана в една таблетка показали, че „single-pill” терапията е безопасна и ефективна при понижаване на кръвното налягане и LDL-холестерола при широк кръг пациенти с различни характеристики, включително тези с наличие или липса на други РФ, налично ССЗ или други еквиваленти на риска. При пациенти без ССЗ или еквивалент на риска, съчетаното прилагане на amlodipine/atorvastatin намалява установения по Фрамингамската скала риск от ССЗ и го определя, в зависимост от дозата, на 7.7% до 11.2%, което е равностойно на редукция на релативния риск с 44% до 62%. Друго интересно наблюдение е, че самото комбиниране на медикаментите в една таблетка би могло да произведе синергично действие, проявено в допълнително понижаване на кръвното налягане, в сравнение с монотерапия с amlodipine и вероятно е свързано с подобряване на ендотелно-медиираната вазодилатация поради прибавения atorvastatin.  
 
Трябва да отбележим, че в световен мащаб, с цел първична и вторична превенция на ССЗ, вече е в ход разработване на комбинация от няколко лекарствени вещества, включени в една таблетка, наричана "polypill". Представата за ползата от "polypill", като един по-всеобхватен подход към модифицирането на РФ, е че значимата превантивна грижа за РФ изисква намеса при всички хора с повишен риск, независимо от нивата им; тази намеса трябва да е насочена към няколко обратими РФ заедно, които да бъдат редуцирани до възможно най-ниското ниво. Изследователи са изчислили, че "polypill", което съдържа един статин, антихипертензивни медикаменти от три различни класа в наполовина на максималната доза, фолиева киселина и аспирин, с целева група хората на възраст 55 и повече години без установено съдово заболяване може да намали ИБС с близо 90%, а инсултите с 80%. Наскоро, за вторична превенция на ССЗ бе проучена версия на "polypill", съдържаща аспирин, статин и АСЕ инхибитор, за да се валидизира фармакодинамиката и фармакокинетиката на многолекарствената комбинация.  
 
В заключение, освен контрол на хипертонията, дислипидемията и диабета, предприетите нови стъпки, осигуряват нови възможности в борбата с тютюнопушенето и затлъстяването. Затлъстяването, също се свързва с по-голяма честота на главните РФ за ССЗ, включващи хипертония, дислипидемия и диабет. Промените в диетата, както и други промени в начина на живот, обикновено водят единствено до умерена редукция при този РФ.  
 
Равностойно като предизвикателство за въздействие е и тютюнопушенето, чието преустановяване остава крайъгълен камък в повлияване на съвкупността от РФ. За щастие, терапевтичните възможности, които могат да се добавят към поведенческите интервенции относно намаляване на тютюнопушенето, се разширяват.  
 
Жизненоважно е, че въпреки предизвикателствата при контрола на тези и други основни РФ за развитие на ССЗ, общопрактикуващите лекари, както и специалистите остават еднакво активни и постоянни при мотивиране отказа на пациентите от тютюнопушене, стимулиране на активности за редукция на телесното тегло и постоянство в приемане на предписаната медикаментозна терапия. Налични са средства, чието самостоятелно или съчетано ползване, въпреки всеизвестния недостиг на време, който затруднява въвеждането им в ПИМП, може да подпомогне лекаря да мотивира пациента да приеме и спазва комбинираната терапия с дългосрочно действие. Този арсенал включва образователни/инструктиращи материали за пациентите, формиране на групи за съвет и подкрепа, напомняне (подсещане) чрез възможностите на електрониката (РС, напомняща бележка в мобилния телефон и др.) за часа за прием на лекарството, както и за уговорения с лекаря час за контролен преглед. Използването на тези техники в съчетание с комбинираните лекарствени режими, особено „single-pill” терапията, би могло да доведе до запълване на празнината между препоръките на Ръководствата за поведение и въвеждането им в клиничната практика при превенция и лечението на ССЗ.  
 
Повишаване степента на сътрудничество от страна на пациента към дългосрочно лечение, основано на приложението на комбинирани стратегии  
 
1.   
Осигурете на пациента писмени и устни инструкции.  
2.   Опростете и направете лекарствената терапия, удобна за пациента:  
- по възможност, еднократен за деня прием на лекарства;  
- възможно най-малък брой таблетки.  
3.   Съветвайте пациента относно лечението.  
4.   Осигурете напомняне (писмено, по електронен път).  
5.   Обвържете часа на приема на медикамента с определени ежедневни дейности.  
6.   Поощрявайте и възнаградете пациента (напр. с похвала).  
7.   Стимулирайте самоконтрола на пациента чрез редовни прегледи и поощрение при спазване на изискванията.  
8.   Ангажирайте семейството на пациента и други важни за него личности.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Khot UN, Khot MB, Bajzer CT. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA. 2003; 290:898-904.  
2.   Neaton JD, Wentworth D; Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med. 1992; 152:56-64.  
3.   Meigs JB, D'Agostino RB Sr, Wilson PW, Cupples LA, Nathan DM, Singer DE. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome. The Framingham Offspring Study. Diabetes. 1997;46:1594-1600.  
4.   Gregg EW, Cheng YJ, Cadwell BL, et al. Secular trends in cardiovascular disease risk factors according to body mass index in US adults. JAMA. 2005; 293:1868-1874.  
5.   Hoerger TJ, Ahmann AJ. The impact of diabetes and associated cardiometabolic risk factors on members: strategies for optimizing outcomes. J Manag Care Pharm. 2008; 14(suppl S-c):S2-S14.  
6.   Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ. 2003;326:1419. doi:10.1136/bmj.326.7404.1419  
7.   Libby P. The forgotten majority: unfinished business in cardiovascular risk reduction. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1225-1228.  
8.   Mancia G. Total cardiovascular risk: a new treatment concept. J Hypertens Suppl. 2006; 24:S17-S24.  
9.   Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003; 289:2560-2572.  
10.   Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004; 110:227-239.  
11.   De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al; Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2003; 24:1601-1610.  
12.   JBS 2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart. 2005; 91(suppl 5):1-52.  
13.   American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care. 2008: 31(suppl 1):S61-S78.  
14.   Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2006; 113:2363-2372.  
15.   Office of Disease Prevention and Health Promotion, United States Department of Health and Human Services. Healthy People 2010. Available at: http://www.healthypeople.gov. Accessed June 10, 2008.  
16.   American Heart Association/American Stroke Association. Get With the Guidelines. Available at: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1165. Accessed June 10, 2008.  
17.   Veazie MA, Galloway JM, Matson-Koffman D, et al. Taking the Initiative: implementing the American Heart Association guide for improving cardiovascular health at the community level: Healthy People 2010 Heart Disease and Stroke Partnership Community Guideline Implementation and Best Practices Workgroup. Circulation. 2005; 112:2538-2554.  
18.   Beswick A, Brindle P. Risk scoring in the assessment of cardiovascular risk. Curr Opin Lipidol. 2006;17:375-386.  
19.   Mosca L, Linfante AH, Benjamin EJ, et al. National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines. Circulation. 2005; 111:499-510.