Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2010

Психична патология, маскирана от соматична и неврологична симптоматика

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Светлозар Хараланов, д.м.



Психичната патология, маскирана от соматични и неврологични симптоми, е често срещана в практиката на ОПЛ, но не се разпознава и не се лекува ефективно. Провеждат се многобройни изследвания и консултации, които само задълбочават болестното състояние, но не могат да разкрият причината за симптомите. Познаването на този вид патология помага за предприемане на правилен подход към пациентите, който да балансира между съмнението в реалността на оплакванията и механичното насочване към психиатър, от една страна и безкритичното назначаване на излишни изследвания и безполезно лечение – от друга.  
 
В ежедневната практика на общопрактикуващите лекари (ОПЛ) значителна част от болните се представят със соматични и неврологични оплаквания, зад които всъщност е маскирана психична патология. Това означава, че пациентите не съобщават за психиатричните си проблеми, а извеждат на преден план съпътстващите ги (обикновено вторични) соматични и неврологични симптоми, които в действителност са психо-соматични. Например, при маскирана тревожност акцентът на оплакванията нерядко се поставя върху сомато-вегетативните прояви (сърцебиене, “прескачане” на сърцето, “стягане” в сърдечната област, затруднено дишане, тахипнея, “свиване” в стомашната област, стомашни колики, световъртеж, изтръпване на крайници, тремор, често уриниране и др.), вместо върху самата тревожност, която ги е предизвикала. Аналогична е ситуацията и при останалите маскирани психични разстройства. Споделят се соматични и неврологични оплаквания, а психопатологичните преживявания несъзнателно се изтласкват и игнорират.  
 
Такова едностранчиво представяне на клинична информация води до погрешна оценка на проблема и насочване на пациентите съответно към специалисти по кардиология, пулмология, гастроентерология, неврология, урология, нефрология, дерматология, алергология, ендокринология и др. Предприемат се множество излишни изследвания, чиито резултати понякога са с гранични стойности и пораждат съмнения за действителна соматична или неврологична патология. Назначават се допълнителни изследвания, които отново не установяват нищо съществено и т.н. Разминаването между субективни оплаквания и обективна находка поражда чувство за неудовлетвореност както в пациентите, които не получават необходимото разбиране и търсената помощ, така и в ОПЛ, които остават с впечатлението, че им се губи времето с незначителни проблеми. Двете страни несъзнателно се настройват една срещу друга. Пациентите се съмняват в компетентността на ОПЛ, а те от своя страна ги подозират в симулация и агравация.  
 
Обичайната практика в такива случаи е подценяване на оплакванията и реагиране на настойчивите изисквания за прегледи и изследвания чрез насочване към психиатър, но без съответната психологична подготовка на болния. Пациентите остават недоволни, обидени, че ги считат за “луди” и търсят помощ при други специалисти, което е съпроводено от поредните безсмислени изследвания. Колкото повече се отхвърля наличието на обективно установима патология, толкова повече нараства хипохондричната тревожност на пациентите. Те не признават, че заболяването им е психиатрично и подозират някакво неизвестно на медицината или трудно за откриване застрашаващо живота им заболяване, например рак или СПИН. В крайна сметка, подобен род пациенти стигат до алтернативната медицина, където отношението към тях е внимателно и съчувствено, а на оплакванията им се гледа сериозно. Понякога това е достатъчно, за да доведе до субективно подобрение и дори до изчезване на част от симптомите. За да могат и ОПЛ да помогнат на такива пациенти, те трябва добре да познават маскираната психопатология и да подхождат към нея адекватно.  
 
Същност на маскираната психопатология  
Маскираната психопатология се дължи на психиатрично разстройство, което вместо с обичайните психопатологични симптоми, се проявява със соматична и неврологична симптоматика. Нозологичната принадлежност на маскираното разстройство може да бъде различна и определянето й има значение за терапията и прогнозата (Табл. 1).  
 
Когато зад соматичната маска се крие депресивно разстройство, състоянието се обозначава като маскирана депресия. При нея има реална опасност от самоубийство и затова клиничната и социална значимост на демаскирането й е особено голяма.  
 
Тревожните разстройства (паническо разстройство, агорафобия, генерализирана тревожност и смесено тревожно-депресивно разстройство) относително често се проявят под маската на соматична и неврологична симптоматика.  
 
Соматоформните разстройства (соматизационно и хипохондрично разстройство, соматоформна автономна дисфункция и персистиращо соматоформно болково разстройство) по принцип протичат като маскирана психопатология и в повечето случаи не се разпознават от ОПЛ. Соматизационното разстройство се представя с множествени, възобновяващи се и често сменящи се телесни симптоми, които могат да се свържат с всяка част от тялото, но преобладават гастро-интестиналните смущения и абнормните кожни усещания. При хипохондричното разстройство пациентите са убедени в наличието на сериозна телесна болест, лежаща в основата на демонстрирания симптом (или симптоми), макар повтарящите се изследвания и прегледи да не оправдават подобна убеденост. Една от значимите разлики между двете разстройства е, че докато соматизационното болните са склонни да злоупотребяват с медикаменти и да се самолекуват, то хипохондричните се страхуват от лекарствата и страничните им ефекти. При соматоформната автономна дисфункция симптомите се представят от пациента като причинени от телесно разстройство на система или орган, които до голяма степен или напълно са под контрола на автономната нервна система. Най-честите и ярки примери се отнасят до сърдечно-съдовата, дихателната и гастро-интестиналната система, съответно популярни като “сърдечна невроза”, “психогенна хипервентилация” и “нервен стомах”. Симптомите са два вида: обективни (сърцебиене, изпотяване, зачервяване, тремор и пр.) и субективни (усещания за местещи се болки по цялото тяло, парене, тежест, стегнатост и чувство за подуване или разпъване). Пациентът ги отнася към определени органи или системи, но без да уточнява причината им. Свръхангажираността и дистресът от наличието на симптомите не се повлияват от повтарящи се обяснения и уверения от страна на лекарите. Основното оплакване при персистиращото соматоформно болково разстройство е от непрекъсната, тежка и разстройваща индивида болка. Тя не може да бъде изцяло обяснена с физиологичен процес или телесно заболяване.  
 
Най-чести са психалгиите, болките в гърба и главоболието. Маскираната психопатология е в основата и на дисоциативните (конверзионни) разстройства, проявяващи се със сетивни, когнитивни и двигателни симптоми – локална анестезия, парестезии, слепота, глухота, амнезия, акинезия, парези, парализи, атаксия, апраксия, дизартрия, дискинезия, афония, тремор, гърчове и трансови състояния. Днес те се срещат много по-рядко и ОПЛ почти не мислят за тях. Основна клинична характеристика на дисоциативната амнезия е загубата на памет, обикновено за важни събития от близкото минало, която не е причинена от органично мозъчно разстройство и е прекалено масивна, за да бъде обяснена с обикновено забравяне или умора. Амнезията обикновено е частична и селективна, а обхватът и степента й често варират. При дисоциативен ступор поведението на пациента удовлетворява критериите за ступор, но анамнезата, прегледът и изследванията не разкриват данни за телесна или психотична причина. Установява се силно намаление или отсъствие на волеви движения при нормална реакция на външни стимули. Пациентът лежи или седи неподвижно за дълъг период от време, без да говори, но мускулният тонус, позата, дишането и понякога отварянето на очите и координираните движения с тях показват, че той не е нито заспал, нито е в безсъзнание. При дисоциативните двигателни и сетивни разстройства се наблюдава загуба или промяна в двигателната дейност или сетивността, така че пациентът се представя с картина на неврологично заболяване, но такова не се установява и симптомите остават необяснени. Въпреки че може да има проблеми или конфликти, които са очевидни за околните, пациентът обикновено отрича съществуването им, като приписва своя дистрес на симптомите и последвалата ги инвалидност. Степента на нарушенията може да варира и да се влияе от психологични фактори. Маскираната психопатология е характерна и за неврастенията, при която акцентът на оплакванията може да е поставен върху чувството за телесна и физическа слабост и изтощеност, придружени от чувство за мускулна болка и невъзможност за релаксация дори и след минимални усилия.  
 
Табл. 1  
Нозология на маскираната психопатология  
 
Маскирана депресия  
Маскирани тревожни разстройства  
Соматоформни разстройства  
Дисоциативни (конверзионни) разстройства  
Неврастения  
 
По принцип, всяко депресивно и тревожно-невротично разстройство може да бъде представено със соматични и неврологични симптоми, особено пред лекари, които не се занимават специализирано с психиатрия. Трябва да се подчертае обаче, че тези симптоми са реални и не следва да се объркват със симулацията, при която оплакванията са съзнателно измислени и преследват определена цел или изгода. При маскираната психопатология пациентът наистина не осъзнава психиатричното си разстройство и искрено е убеден, че има соматично или неврологично заболяване. Той заблуждава преди всичко себе си и тази заблуда удовлетворява неговите потребности и му носи психологична полза, но механизмите й са изцяло несъзнавани. Когато му се посочат психологичните фактори, които евентуално са допринесли за възникналата симптоматика, болният обикновено възразява, че причинно-следствената връзка е обратна – психологичните му проблеми са причинени от телесното заболяване, а преди появата на симптомите се е чувствал нормално. Отрича се дори влиянието на очевидни и документирани стресогенни събития (като смърт на близък човек или уволнение от работа) с аргумента, че нямат нищо общо със заболяването.  
 
Нива на психо-соматичната патология  
Независимо от конкретните соматични и неврологични симптоми, с които се проявява, маскираната психопатология засяга три основни нива на психо-соматичната патология: формиране, емоционална оценка и когнитивна интерпретация на симптомите (Табл. 2).  
 
В рамките на първото ниво нарушенията включват четири поднива, представляващи континуум от нарастващи отклонения от нормата. Първото подниво касае прага на усещане за съответната сензорна модалност. При наличие на тревожност и страх този праг се снижава и тогава редица физиологични процеси, които нормално протичат подпрагово, започват да предизвикат неприятни усещания. Дори психично здрави индивиди в състояние на дистрес или преумора могат да имат такива усещания, обикновено незначителни и бързопреходни. Второто подниво касае фокусирането на вниманието върху въпросните усещания, а третото – тяхното осъзнаване като медицински симптом. Четвъртото подниво касае съобщаването на патологичните усещания под формата на оплаквания и търсене на медицинска помощ. С изключение на първото подниво, останалите три имат отношение към поведението на боледуване и могат да са налице както при психо-соматични, така и при органични симптоми. Ето защо, нито разкриването на данни за органично поражение изключва наличието на маскирана психопатология, нито идентифицирането на маскирана психопатология изключва наличието на органична патология.  
 
Второто ниво засяга емоционалната оценка на идентифицираните симптоми (както психо-соматични, така и органични). Тази оценка е различна дори в рамките на нормалното поведение на боледуване, в зависимост най-вече от моментното състояние и личностовите характеристики на болния. Някои болни се задоволяват да констатират появата на симптома и да го съобщят на ОПЛ, докато други започват да се тревожат, но не смеят да се обърнат към лекар и да потърсят помощ. Трети констатират появата на симптома, но не му обръщат внимание и не търсят помощ. Четвърти – напротив, концентрират вниманието си върху появата на симптома, но не се осмеляват да го съобщят, опасявайки се да не се окаже нещо злокачествено, т.е. стремят се да избегнат повода за негативни емоции. Пети по същата причина несъзнателно изтласкват самата мисъл за симптома. Шести лесно се плашат и бързат да съобщят симптома на лекаря си, надявайки се да получат успокоение и т.н. Накратко, нормалната емоционална оценка на соматичните и неврологичните симптоми не е стандартна и еднотипна, поради което не е лесно да се открои патологията й. На това ниво маскираната психопатология се проявява преди всичко в прекалената интензивност и продължителност на емоцията (тревожност и/или страх) при съобщаването на симптомите и настояването за лечение.  
 
Третото ниво засяга когнитивната интерпретация на симптомите и се свежда до търсене на евентуалната им причина. Както вече бе споменато, при соматизационно разстройство пациентите търсят медицинска помощ и лечение за своите психо-соматични симптоми, защото са уплашени от тях, но не се интересуват особено от болестния процес, който ги причинява. Следователно, при тях е налице патология в емоционалната оценка на симптомите, но липсва патология в когнитивната им интерпретация. От друга страна, при хипохондрично разстройство пациентите настояват за провеждане на медицински изследвания именно защото интересът им е насочен към изясняване на причината за симптомите. Те не търсят лечение на самите симптоми и дори отказват да го приемат, докато не бъде установена болестта. Проблемът при тях е, че са напълно убедени в органичния характер на тази предполагаема болест и не са в състояние да допуснат, че става въпрос за психиатрично разстройство. Оттук следва, че основното нарушение в случая е именно когнитивната интерпретация на симптомите.  
 
Табл. 2  
Нива на психо-соматична патология  
 
Формиране на психо-соматични симптоми  
   Снижен праг на усещане  
   Фокусиране на вниманието върху усещанията  
   Осъзнаване на усещанията като медицински симптом  
   Оплаквания и търсене на медицинска помощ  
Емоционална оценка на симптомите  
Когнитивна интерпретация на симптомите  
 
Демаскиране на маскираната психопатология  
Макар соматичните и неврологичните симптоми да доминират в клиничната картина на маскираната психопатология, при целенасочено психиатрично изследване все пак могат да бъдат разкрити някои характерни психопатологични прояви и данни от анамнезата, които да помогнат за демаскиране на психиатричното разстройство. Полът, възрастта и личностовите особености на пациентите също имат значение. Установено е, че маскираната депресия се среща многократно по-често при жени, отколкото при мъже. Обикновено възрастта е между 35 и 55 години и често съвпада с климакса. Личностният профил е характерен. Най-често се касае за агресивни, високоинтелигентни жени, перфекционистки, които имат вътрешна потребност да доминират над обкръжението си. Те са ригидни и непластични, склонни са да критикуват околните и са надменни. Особеностите на личността им настройват хората срещу тях. Натрапливата им нужда да доминират е опит за компенсация на комплекса им за малоценност и на неадекватното им справяне с ежедневието. Въпреки че много от тях са били лидери и са заемали отговорни позиции, те нямат близки приятели, а само познати по служба. През по-голямата част от времето се чувстват самотни и не са в състояние да функционират ефективно в професионален, социален и сексуален план. Изпитват силен страх да не останат сами и се самообвиняват за всеки провал в личния и обществения си живот. Прекарват живота си да се самодоказват, посредством високо ниво на изява. Реагират много болезнено дори на незначителни телесни проблеми, които възприемат като заплаха за постоянните им усилия да преодоляват себе си. Ето защо са склонни към самонаблюдение и фиксират вниманието си дори върху нормални физиологични усещания, придавайки им патологично значение. Каквито и да са конкретните им оплаквания, колкото и да отричат наличието на психопатологични симптоми, внимателното изследване може да разкрие данни за ажитация, тревожност, безсъние, липса на апетит, липса на воля и енергия, затруднена концентрация на вниманието, лесна уморяемост, загуба на интереси и мисловна потиснатост. Нерядко се установяват идеи за малоценност. При повече от половината болни с маскирана депресия е налице суицидна готовност, т.е. рискът за самоубийство е значителен. Близките на пациентите често съобщават за сериозни психологични проблеми и конфликти, предшестващи появата на соматичната и неврологичната симптоматика. Важна е периодичността в появата на оплакванията, тяхната зависимост от психологичен стрес, както и сезонността им. При маскирана депресия оплакванията най-често се появяват или засилват през пролетта и/или есента, характерни са прекалено ранното събуждане и сутрешната потиснатост, с известно разведряване във вечерните часове, докато при тревожно-невротичните разстройства липсва сезонност, преобладава трудното заспиване и влошаването на симптомите е следобед и вечер. По принцип, при маскираната психопатология важна роля играят психосоциалните фактори, които на фона на личностова предразположеност предизвикват състояние на дистрес. Психо-соматичните симптоми са външна проява на този дистрес. Особено важно е поведението на болните при споделяне на оплакванията и търсенето на медицинска помощ. Обикновено то е демонстративно, маниерно, със стремеж да се привлече вниманието на околните и да събуди съчувствие. Много често оплакванията варират и се променят в зависимост от присъстващите. Някои техни характеристики също могат да породят съмнение за маскирана психопатология. Така например, при дисоциативна амнезия загубата на спомени е концентрирана около психотравмени събития като катастрофа или неочаквана невъзвратима загуба. При дисоциативна анестезия участъците на кожата със загуба на сетивност имат такива граници, които показват, че са свързани по-скоро с представата на пациента за телесните функции, отколкото с реални дисфункции, обясними с неврологична лезия. Дисоциативната загуба на зрение рядко е пълна и нарушенията представляват по-скоро загуба на остротата на зрението, размазване на образа или “тунелно” зрение. При дисоциативните гърчове рядко се среща прехапване на езика, сериозно нараняване или инконтиненция на урина; загуба на съзнание липсва или е заменена от транс. При соматоформните разстройства към правилната диагноза насочва непрестанното настояване за медицински изследвания, въпреки повтарящите се негативни резултати и уверенията от страна на лекарите, че симптомите не са телесно обусловени. Дори когато са налице някакви телесни разстройства, те не обясняват същността и силата на симптомите или дистреса и свръхангажираността с тях от страна на пациента. Характерна е времевата връзка с психотравмени събития, неразрешими проблеми или разстроени взаимоотношения, която е очевидна за околните, но пациентът упорито отрича. Много е важна и преценката ex juvantibus, въз основа на ефекта от терапията. Маскираната психопатология не се повлиява от обичайната терапия на соматичните и неврологичните симптоми, но видимо се влияе от психологични въздействия и от психотропна терапия (анксиолитици и антидепресанти).  
 
Подходи при съмнение за маскирана психопатология  
Липсата на обективна находка, която да обяснява оплакванията на пациента, сама по себе си не е основание да се приеме наличие на маскирана психопатология. Необяснимите медицински оплаквания не винаги се дължат на психологични причини. В част от случаите става въпрос за все още непроявена дискретна органика в съответния орган или система. Например при ранна фаза на множествена склероза може да има дискретни неврологични оплаквания, които не се съпътстват от обективна находка в клиничното или лабораторното изследване. За да се приеме наличие на маскирана психопатология, трябва да се установи несъмнена връзка между появата на симптомите – от една страна, и конкретни данни за стресогенни събития, които да аргументират предположението за психологична причинност на симптомите, на фона на определени личностови характеристики на пациента. Когато такава връзка не може да се установи, симптомите остават необяснени и усилията за изясняването на патологията следва да продължат в двете посоки – латентна органика и маскирана психопатология, докато едното от двете се докаже. Трябва да се има предвид, че дори да е налице психиатрично разстройство при пациенти със соматични и неврологични симптоми, то може да е следствие от тези симптоми или да няма връзка с тях. Ето защо, при съмнение за маскирана психопатология, най-доброто лечение е комплексното, което съчетава психотерапия с психотропна фармакотерапия и медикаменти, насочени към повлияване на самите симптоми. Може да се започне и само с психотерапия и/или назначаване на антидепресанти и анксиолитици. Ако се касае за маскирана психопатология, тя би се повлияла, за разлика от латентната органика, която може и да се влоши. Макар психиатричната консултация да е най-сигурният начин за правилна диагноза и лечение, на практика тя е трудно осъществима, защото пациентите не я желаят. Ето защо се налага ОПЛ да се научат сами да провеждат психотерапия и психотропна фармакотерапия. Друга алтернатива е внимателното обяснение на причината за търсене на психиатрична консултация, така че пациентите да не се обиждат. Трябва обаче да се има предвид, че в повечето случаи соматизирането на психиатричния проблем решава някакви вътрешни проблеми и конфликти на пациента, поради което той всъщност не желае да бъде излекуван. В психопатологията търсенето на медицинска помощ не винаги означава желание за излекуване. При маскираната психопатология, макар и несъзнателно, пациентите прибягват до патологични защитни механизми, породени от трудното им справяне с реалността. Може да се каже, че това са болни, които са реализирали “бягство в болестта”, макар самите те решително да отричат подобна хипотеза, ако им бъде формулирана директно. Адекватното лечение преодолява патологичните защити и възстановява психичното равновесие, така че психо-соматичните симптоми стават излишни за поддържането му и изчезват.  
 
Заключение  
При невъзможност да се установи причината за симптомите на пациента, ОПЛ трябва да имат предвид възможността за маскирана психопатология и да знаят как да я разкриват и лекуват. Консултацията с психиатър е полезна, но само ако болният бъде внимателно подготвен за нея.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Николов В. (1993). Маските на депресията. София: Шанс.  
2.   Хараланов С. (2007). Невротични, свързани със стрес и соматоформни разстройства. В: Неврология (п/ред. И. Миланов и С. Янчева). София: Медицина и физкултура, с.656-663.  
3.   Escobar JL, Schwartz M, Rubio-Stipec M, Manu P. (1991). Medically unexplained symptoms. In: Current Concepts of Somatization: Research and Clinical Perspectives (Eds. L.J. Kirmayer, J.M. Robbins). Washington DC: American Psychiatric Press, pp.63-78.  
4.   Haralanov S, Claussen C-F, Schneider, D. (2000). Evaluation of subjective vestibular symptoms: A problem on the borderline between neurootology and psychiatry. Neurootol Newslett, 5(1):7-11.  
5.   Haralanov S, Shkodrova D. (1994). Psychiatric aspects of vertigo: clinical and therapeutical problems. In: Vertigo, Nausea, Tinnitus and Hypoacusia due to Central Disequilibrium (Eds. C.-F. Claussen, M.V. Kirtane & D. Schneider). Hamburg: Medicin und pharmacie, pp.557-561.  
6.   Kielholz P, Poldinger W, Adams C. (1982). Masked Depression: A Didactic Concept for the Diagnosis and Treatment of Somatized Depressions. Koln-Lovenich: Deutcher Arzte Verlag.  
7.   Lesse S. (1967). Hypochondriasis and psychosomatic disorders masking depressions. Am J Psychother, 21:607-620.  
8.   Luban-Plozza B, Poldinger W, Kroger F. (1992). Masked depression. In: Psychosomatic Disorders in General Practice. Basel: Roche, pp.171-174.  
9.   Shkodrova D, Claussen C-F. (2002). Vertigo and anxiety: a problem on the borderline between neurootology and psychiatry. Neurootol Newslett, 6(1):94-98.  
10.   Shkodrova D, Claussen C-F, Haralanov S. (2002). Vertigo and panic disorder: clinical aspects. Neurootol Newslett, 6(2):100-104.  
11.   Tanchev O, Claussen C-F, Haralanov S. (2000). Functional vertigo and masked depression. Neurootol Newslett, 5(1):12-16.  
12.   Zung W. (1982). Identification and treatment of masked depression in a general medical practice. J Clin Psychiatry, 44(10):365-368.