Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2010

Сол, артериална хипертония и сърдечно-съдови усложнения

виж като PDF
Текст A
Д-р Стефан Найденов, д.м



“Готварската сол - просто химично съединение със сложно минало”  
A. Greeley
 
 
Животът без NaCl е невъзможен, но кoличествата, от които се нуждае човешкият организъм са минимални[1]. Еволюционно, организмът е приспособен към прием на малки количества сол, а бъбреците и гастроинтестиналният тракт функционират изключително ефикасно за запазване й[13,14]. Резултатите от проучване, проведено от National Research Council, NAS, Washington D. C, САЩ, показват, че необходимите количества NaCl за 24 часа са 500-2400 mg. Заключението от това проучване е „...и все пак животът би бил по-безопасен при количества <1800 mg дневно[1,14,15]”.  
 
Количествата на приемания NaCl често се определят на базата на информация, представена от изследваните лица или определяне на съотношението Na+/креатинин в първата сутрешна урина. Тези методи не са съвсем точни и често се наблюдават значими отклонения от реалните количества NaCl, постъпващи в организма. Най-точният метод, приложим в клиничната практика е изследване количеството на Na+ (натрийуреза) в 24-часова урина.  
 
Преобладващатата част от NaCl попада в организма от готовите продукти, които се предлагат в търговската мрежа, особено консервирани храни – до 85%. Едва 10% от NaCl постъпва в организма чрез допълнително добавяне на готварска сол, преди и по време на хранене, а не повече от 5% от NaCl – по време на готвене.  
 
Повишената консумация на NaCl е силно и правопропорционално свързана с риска за развитие на артериална хипертония (Фиг. 1).  
 
Солевата чувствителност на артериалното налягане (АН) представлява промяна в стойностите на систолното (САН) и диастолното (ДАН) артериално налягане при различни режими на прием на NaCl: от ниски (56 mmol/ден) до високи (235 mmol/ден).  
 
 
Фиг. 1. Консумация на NaCl и повишаване на АН: възможни механизми[19]  
 
Солева чувствителност на АН се установява при средно 20% от нормотензивните лица и 35-50% от хипертониците. Фактори, повишаващи солевата чувствителност са напреднала възраст, наднормено тегло, захарен диабет, ниска плазмена ренинова активност, хирургично предизвикана менопауза, принадлежност към афро-американската раса и др.[14] (Фиг. 2).  
 
 
 
Фиг. 2. Възраст и солева чувствителност на АН[19]  
 
De John и сътр.[4] изследват взаимовръзката между СЧ и инсулиновата резистентност при нормотензивни лица и хипертоници. Резултатите от това проучване показват наличие на силна корелация между тези два фактора - увеличаването на солевата чувствителност води до нарастване на инсулиновата резистентност.  
 
Консумацията на NaCl оказва влияние и върху промяната на пулсовото налягане. Тази тенденция е много по-изразена при лицата с наднормено тегло, в сравнение нормостеничните индивиди[4].  
 
Консумация на NaCl, артериална хипертония и сърдечно-съдови усложнения  
Артериалната хипертония е важен рисков фактор за увреждане на определени таргетни органи – сърце, мозък, бъбреци, очи. Повишената консумация на NaCl допълнително увеличава този риск. Възможните механизми включват увеличаване на плазмения обем, плътността на сърдечните β-рецептори, плътността и чувствителността на АТII-рецепторите тип 1, индукция на експресията на ангиотензин-конвертиращия ензим, повишена синтеза на тъканен алдостерон, прохипертрофични цитокини - TGF-β1 в сърцето и бъбреците, стимулиране на митогенезата, увеличена продукция на супероксиден анион, редукция на АТII-рецептори тип 2 в сърцето и аортата[4,5,10,16].  
 
Експериментални изследвания показват, че алдостеронът е задължителното свързващо звено за осъществяване ефекта на Na+ върху съдовия ендотел. Този ефект започва при нива на плазменият Na+ >135 mmol/L[20,22].  
 
Sway и сътр. провеждат изследване при нормотензивни лица и хипертоници, целящо да покаже в каква степен консумацията на NaCl повишава риска за развитие на АХ и таргетно органно увреждане (ТОУ). При лица с умерена консумация на NaCl (средно 111 mmol/ден), есенциална АХ се установява при 23%, докато при тези, консумиращи по-значими количества NaCl (средно 151 mmol/ден) есенциална АХ е налице при 77%[5].  
 
Артериална хипертония с ДАН >120 mmHg е установена при 23% от мъжете и 17% от жените с умерена консумация на NaCl и при 27% и 40% от жените със значима консумация на NaCl. Ехокардиографски данни за левокамерна хипертрофия (ЛКХ) са налице при 22% от мъжете и жените с умерена консумация и при 39% и 27% от тези, консумиращи повишени количества NaCl.  
 
Левокамерната хипертрофия е самостоятелен и значим рисков фактор за повишена сърдечно-съдова заболяемост и смъртност. Резултатите от различни проучвания показват, че повишеният прием на NaCl води до развитие на ЛКХ както при хипертоници, така и при нормотензивни лица[6] (Фиг. 3).  
 
 
Квинтили на натриурезата  
 
Фиг. 3. Корелация между приема на NaCl и развитието на ЛКХ при нормотензивни лица и хипертоници, в зависимост от пола[5]  
 
Представени са данни от различни проучвания доказващи, че повишената консумация на NaCl увеличава значимо сърдечно-съдовата заболяемост и смъртност, независимо от другите рискови фактори[7].  
 
Резултатите от голямо проучване, проведено във Финландия показват, че увеличаването на натрийурезата със 100 mmol е съпроводено с увеличаване на релативния риск за коронарна болест и сърдечно-съдова смърт с 1.51 и 1.45 пъти съответно, както и нарастване на общата смъртност с 1.26 пъти.  
 
Резултатите от епидемиологичното проследяващо рамо на Първото национално здравно и диетично изследване в САЩ, обхващащо 14 407 лица с нормално телесно тегло и затлъстяване на възраст 25-74 год. показват, че за всеки 100 mmol NaCl, добавени към храната при лица с индекс на телесна маса ≥28 е налице прогресивно нарастване на честотата на инсултите с 32%, смъртността след инсулт – 89%, коронарна смъртност – 44%, обща смъртност – 61%.  
 
Има доказателства, че намаляването на количествата на консумирания NaCl е свързано с понижаване на стойностите на АН и намаляване на сърдечно-съдовата заболяемост и смъртност[8,11,17,18].  
 
Мета-анализ на 11 рандомизирани контролни проучвания при нормотензивни лица (3 проучвания), нелекувани хипертонци (5 проучвания) и лекувани хипертоници (3 проучвания) показва, че „умерената” редукция на дневния прием на Na+ (с 40 mmol) води до понижаване стойностите на АН. При хипертониците това понижение е с 8.0 и 4.3 mmHg за САН и ДАН, а за нормотензивните лица – с 2.3 и 1.2 mmHg за САН и ДАН съответно[9].  
 
Намалената консумация на NaCl оказва благоприятен ефект по отношение на ТОУ, особено при наличието на други рискови фактори и вече възникнали промени в таргетните органи.  
 
Резултатите, представени от Jula и сътр. показват, че умереното намаляване на консумацията на NaCl при пациенти с нелекувана есенциална АХ води до намаляване индекса на левокамерна маса с 7.1% само при наличие на изходна ЛКХ, независимо от степента на понижаване на стойностите на АН[12].  
 
Данните от проучване при хипертоници, представени от Singer и сътр. показват, че намаляване консумацията на NaCl е сравнимо като ефект на добавянето на диуретик при пациенти, лекувани с АСЕ-и. Пациентите в проучването са разделени в 3 подгрупи, като ефектът е отчетен в края на първия месец. В първата подгрупа е проведено лечение само с Captopril 2 х 25 mg дневно, при пациентите от втората подгрупа, освен АСЕ-и e приложен и диетичен режим с ограничаване приема на NaCl от 206 до 109 mmol дневно, а при третата подгрупа към АСЕ-и е добавен Hydrochlorothiazide 25 mg дневно. Намаляване на стойностите на АН <140/90 mmHg е постигнато само при пациентите от втората и третата подгрупа, като степента на понижение на САН и ДАН за двете подгрупи е сравнима. Разлики се наблюдават по отношение на страничните ефекти от приложеното лечение. При пациентите, лекувани с диуретик се установяват данни за хипокалиемия (средна стойност на серумния K+ за третата подгрупа 3.7 mmol/L), докато при пациентите с Na+-ограничаващ диетичен режим стйностите на серумния K+ са останали без значими промени в края на периода на проследяването (средна стойност на К+ за втората подгрупа 4.1 mmol/L).  
 
Благоприятните ефекти от намаления прием на NaCl по отношение на сърдечно-съдовите инциденти са доказани от 3 големи рандомизирани проучвания.  
 
Проучването TONE, включващо 681 възрастни хипертоници (60-80 год.), проследени за период от 28 месеца показва намаляване на сърдечно-съдовите инциденти с 21% след редуциране приема на NaCl до 80 mmol/ден, при равни други условия.  
 
Проучвания TOHP I и II, включващи общо 3 126 пациенти (възраст 30-54 год.) с високо нормално АН (САН 130-139 и ДАН 85-89 mmHg) и период на проследяване 10-15 год. показват, че намалената консумация на NaCl с 33-40 mmol/ден е последвано от намаляване на риска за сърдечно-съдови инциденти с 30%. Този ефект не е свързан пряко с понижаване стойностите на АН – редуцирания прием на NaCl с 33 mmol ден не оказал влияние върху стойностите на АН, а при ограничаване приема на NaCl с 40 mmol/ден стойностите на АН са понижени с 1.2 и 0.7 mmHg за САН и ДАН съответно[3].  
 
Резултатите от проучването Taiwan Veterans, включващо 1 981 възрастни лица (средна възраст 74.9 ± 6.7 год.) показват, че умерената редукция на приема на NaCl или добавяне към хранителния режим на обогатена на К+ сол намалява сърдечно-съдовите инциденти и смъртност с 41% при равни други условия (период на проследяване 2.6 год.)[2].  
 
В заключение, съществуват убедителни данни, че повишената консумация на NaCl е значим рисков факор за развитие на АХ и възникване на сърдечно-съдови усложнения. Контрол върху този рисков фактор би могъл да се постигне значително по-лесно, в сравение с други известни сърдечно-съдови рискови фактори, като АХ, захарен диабет, затлъстяване, тютюнопушене. Информирането на пациентите за вредата от повишената консумация на NaCl е важно за тяхното активно съдействие и успешното реализиране на поставените профилактични и терапевтични цели.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Appel L., M. Brands, S. Daniels et al. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension. Hypertension. 2006; 47:296-308.  
2.   Chang H., Y. Hu, Ch. Yue et al. Effect of potassium-enriched salt on cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. American Journal of Clinical Nutrition 2006; 83 (6): 1289-1296.  
3.   Cook N., A. Cuttler, E. Obarzanek et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007 28; 334 (7599): 885.  
4.   De Jongh R. E. Serne, R. IJzerman et al. Microvascular function: a potential link between salt sensitivity, insulin resistance and hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(9): 1887-1893.  
5.   Du Cailar G., A. Mimran. Non-pressure-related effects of dietary sodium. Current Hypertens Reports 2007; 9: 154.  
6.   Fesler P., G. Du Cailar, J. Ribstein et al. Left ventricular remodeling and renal function in never-treated essential hypertension. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 881-887.  
7.   Geleijnse J., J. Witteman, Th. Stijnen et al. Sodium and potassium intake and risk of cardiovascular events and all-cause mortality: the Rotterdam Study. Eur J Epidemiol. 2007; 22(11): 763–770.  
8.   He F, G. MacGregor. Universal Salt Reduction. Hypertension. 2004; 43:12-14.  
9.   Hooper L., Ch. Bartlett, G. Smith, Sh. Ebrahim. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002;325:628.  
10.   Johnson R.,J. Herrera-AcostaJ, G. Schreiner et al. Subtle acquired renal injury as a mechanism of salt-sensitive hypertension. N Engl J Med. 2002; 346: 913-923.  
11.   Law M., C. Frost, N. Wald. Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991; 302: 811.  
12.   Jula A. H. Karanko. Effects on left ventricular hypertrophy of long-term nonpharmacological treatment with sodium restriction in mild-to-moderate essential hypertension. Circulation 1994;89;1023-1031.  
13.   McCarron D. Dietary sodium and cardiovascular and renal disease risk factors: dark horse or phantom entry? Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2133–2137.  
14.   Mimran A., G. du Cailar. Dietary sodium: the dark horse amongst cardiovascular and renal risk factors. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2138–2141.  
15.   Moinier B., T. Drueke. Aphrodite, sex and salt—from butterfly to man. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2154–2161.  
16.   Quiroz Y., H. Pons, K. Gordon et al. Mycophenolate mofetil prevents salt-sensitive hypertension resulting from nitric oxide synthesis inhibition. Am J Physiol Renal Physiol. 2001; 281: 38-47.  
17.   Rugale1 C., S. Delbosc, J. Cristol et al. Sodium restriction prevents cardiac hypertrophy and oxidative stress in angiotensin II hypertension. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284:1744-1750.  
18.   Strazzullo P., L. D’Elia, N. Kandala, F. Cappuccio. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009; 339: 4567.  
19.   Sullivan J., R Prewitt, T. Ratts et al. Hemodynamic characteristics of sodium-sensitive human subjects. Hypertension 1987; 9; 398-406.  
20.   Susic D., Z. Xiaoyan, E. Frohlich. Angiotensin Blockade Prevents Salt-Induced Injury of the Renal Circulation in Spontaneously Hypertensive Rats. Am J Nephrol 2009;29:639-645.  
21.   Takeda Y., T. Yoneda, M. Demura et al. Sodium-Induced Cardiac Aldosterone Synthesis Causes Cardiac Hypertrophy. Endocrinology 2001; 141 (5); 1901-1904.  
22.   Yu H., L. Burrel, M. Black et al. Salt induces myocardial and renal fibrosis in normotensive and hypertensive rats. Circulation 1998; 98: 2621-2628.